Zoals bekend zijn inmiddels de besprekingen begonnen om deze zomer (2022) te komen tot een integraal zorgakkoord (IZA, speerpunt 14 bij coalitieakkoord kabinet Rutte IV), als het nieuwe bestuurlijk akkoord tussen relevante partijen over zorginhoud, samenwerking en randvoorwaarden. Deze week las ik een artikel (hier) over toegevoegde waarde in de zorg, met als eindconclusie dat bij op waarde gebaseerde zorg een ethische onderbouwing hoort om altijd te doen wat goed is voor de patiënt. Citaat: “De acties waaraan we patiënten onderwerpen, moeten worden geleid door het ‘radicale gezond verstand’ dat ieder van ons zou willen zien in het spel voor onszelf en onze ouders. Bij gebrek aan een dergelijke cultuur zal op waarde gebaseerde zorg de nieuwste strategie zijn die we ondernemen om het meest waardevolle bezit …uit te hollen: het vertrouwen van de mensen die we dienen (einde citaat).”
In deze blog sta ik stil bij de vraag of gezien de huidige problemen ook het IZA met dat “radicale gezonde verstand” bij gaat dragen aan dat vertrouwen.
Huisartsenzorg en bestuurlijke akkoorden
Over het effect van het laatste bestuurlijk akkoord (27 juni 2018) op huisartsenzorg schreef ik al meerdere blogs (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier). Een kritische beschouwing van dat laatste akkoord met als kernpunten de 3 V’s, het “voorkomen” van duurdere zorg, het “verplaatsen” van zorg omwille van kwaliteit en doelmatigheid en het “vervangen” van zorg zonder inboeten van kwaliteit, heeft uiteindelijk niet het gewenste resultaat gebracht. Met andere woorden: de gewenste uitkomst kan in 16 pagina’s (11tekst + 5financiën) destijds wel duidelijk zijn beschreven, maar als binnen het proces van bestuurlijk onderhandelen ieders verantwoordelijkheid en bevoegdheid onduidelijk blijft, vooraf en gedurende de looptijd 2019 t/m 2022, kan geen gemeenschapszorg en samenwerking tot stand komen. Zeker niet nu het de intentie is met nog meer partijen tot een gezamenlijk akkoord (IZA) te komen. Laat ik dit met een paar voorbeelden toelichten.
Uitwerking akkoord
De handtekening van Zorgverzekeraars Nederland onder een akkoord kent voor individuele zorgverzekeraars geen juridische verplichting het ook te volgen. De handtekening van de huisartsenonderhandelaars is weliswaar richtinggevend, maar zolang de zorgcontracten worden afgesloten tussen individuele verzekeraars en individuele zorgverleners hoeven afspraken niet gevolgd te worden (blog). Zeker niet zolang huisartsenzorg onterecht onder de Mededingingswet blijft vallen (blog/artikel Volkskrant). Huisartsen hebben op het macrobudget huisartsenzorg en het financiële kader uit het akkoord geen trekkingsrecht (blog/blog), het blijft een kwestie van onderhandelen, gunnen en dat met een niet transparante kostenbewaking bij verzekeraars op basis van hun (eigen!) kostenspreadsheet. Innovatieve projecten worden met veel publiciteit gestart, maar krijgen bij succes geen verdere verspreiding vanwege kostenbewaking (blog).
De handtekening van de Patiëntenfederatie (PFN) bij een bestuurlijk akkoord is alleen nuttig, als zij onafhankelijk opereren van het ministerie, hetgeen tot nu toe haast onmogelijk bleek (blog/blog/blog). De inbreng van patiënten zie ik individueel met name in consulten bij het streven naar de beste persoonsgerichte zorg, zorg die met gezamenlijke besluitvorming tot stand dient te komen. En zie ik participatie PFN collectief tijdens politieke discussie over inzet publieke middelen (blog/blog/blog), bij het makende van passende keuzes (blog/blog/blog/blog/blog/blog) daarbij, in bijdragen ter verkleining gezondheidsverschillen (blog) en bij het benadrukken van maatschappelijke waarde van passende preventieve zorg (blog/blog).
Namens de overheid werken de toezichthouders verder aan invulling van randvoorwaarden. De laatste tijd struikel ik bijna over de artikelen over “passende” zorg, maar als het gaat over passende inkoop (blog/blog/blog en blog), passend toezicht en een passende budgetberekening (blog), blijft het stil. Bovendien waarom komt er bij een IZA met in opzet sectoroverstijgende werkafspraken (blog/blog) geen integraal toezicht (blog)? Met integraal toezicht kunnen toezichthouders beter (blog) de zorgcontracten uit het veld zelf onderzoeken of afspraken voldoen aan hetgeen in het zorgakkoord is overeengekomen. Niet ‘monitoren’ maar zelf ‘uitpluizen’ en nadien het proces “inspireren”, zo nodig handhaven. Afspraken niet nakomen, is de dood in de pot. Je eigen ei, gelijk de koekoek, leggen in het nest van een ander om uit te laten broeden, helpt ook niet.
Kortom, hoe en met welke mindset de huidige onderhandelaars op dit moment aan de IZA-tafel zitten, is cruciaal. Dáár worden voorlopig de basisvoorwaarden geschapen voor herstel (partners) en behoud (patiënten) van vertrouwen.
Ingebrachte punten… en dan?
Wie nieuwsmedia volgt, leest de laatste tijd veel onvrede in huisartsenland: hier + hier + hier + commentaar + Volkskrant + de Groene Amsterdammer + Trouw 4 mei + Trouw 9 mei + blog + blog ANW + agenda).
Een van de meest opmerkelijke punten in huisartsenland is de kloof tussen deze gemelde onvrede en de (evengoed) hoge contracteringsgraad bij hun zorgcontracten met verzekeraars. Wat is dáárvan de reden? Is het nu zo dat huisartsen het gevoel hebben om, alles afwegende, toch maar het (blijkbaar) niet zo gunstige contract te tekenen? Zien zij het contract niet als middel werkuitvoering te faciliteren en te veranderen? Persoonlijk zou inspraak in voorwaarden in een contract mijn belangrijkste toekomstig IZA-item zijn en blijven, omdat alle overige punten onderhevig zijn aan verandering en een gewenste oplossing daarvan voortvloeit uit in elk geval een (bestaande) onderhandelingspositie. Inclusief het zeggen van “nee” tegen een contract (blog/blog + blog). Veranderen zal ook in de toekomst een werkwoord blijven.
Het vinden van een oplossing wordt eenvoudiger als naast de aanwezige onderhandelingspositie de vragen/wensen van huisartsen scherp zijn geformuleerd. Vraagverheldering als essentiële bouwsteen van een verklarende analyse door 5 keer “de Waarom vraag” te stellen.
Wat publiekelijk is te lezen, ten behoeve van het IZA, zijn de onderhandelingspunten van de landelijke huisartsenvereniging LHV (hier/hier/hier), van de vereniging van praktijkhouders VPH (hier/hier), van de actiegroep ‘Help de huisarts verzuipt’ (hier) en punten van betrokken huisartsen ( bv. hier).
Wat allereerst opvalt is dat het dagelijkse huisartsenwerk gecompliceerd wordt door personele tekorten (Nivel), gebrek aan thuiszorg, te lange wachtlijsten bij ziekenhuizen en GGZ/jeugd GGZ en te weinig intramurale verpleeghuisplekken met daardoor extramurale overlast. De “Verscheurkalender” spreekt voor zich! Zoek de oplossing dus niet alleen bij (het vak van) huisartsen.
Inmiddels zijn met deze inventarisatie genoeg speerpunten verzameld en zijn de vervolgvragen: hoe is de prioritering van deze punten? Wat is het belang van elk punt? Met steun van welk percentage (gemeten?) van de eigen beroepsgroep? Waar liggen vooraf de beschreven boven- en ondergrens van de (nog) te accepteren uitkomst van elk punt? Ofwel welke struikeldraden uit een “package deal” worden nooit geaccepteerd? Hoe groot is op basis van gedegen onderzoek de kennis van het gemeenschappelijk collectief belang?
Gezien de urgentie van veel punten ben ik benieuwd met welke opdrachten huisartsen hun regionale huisartsenorganisaties (column in Volkskrant) en hun vertegenwoordiger van huisartsenposten (hier/hier/hier) naar de onderhandelingstafel hebben gestuurd? Zijn en blijven zij faciliterend voor huisartsenzorg of worden zij met rolwisseling een surrogaat zorginkoper namens de zorgverzekeraar, inclusief overname van zorgplicht voor regiozorg?
De belangrijkste succesfactor, met of zonder bestuurlijk akkoord, is of huisartsen de gepresenteerde punten met een SMART en 5W1H-aanpak pragmatisch weten om te zetten in beleid voor de dagelijkse praktijk. Dat vraagt een heldere gezamenlijke doelstelling met voldoende verandercapaciteit met tijdige (bij)sturingsmogelijkheden. En ja, daar zijn ook verzekeraars bij nodig die met hun zorgplicht een soortgelijk belang hebben.
Schrale troost
Een schrale troost is het gegeven dat een verzekeraar niet je beste vriend hoeft te zijn om toch zaken te kunnen doen en dat conflicten (helaas) tussen huisartsen en verzekeraars een deel van de geschiedenis kleuren. Paar items in onderstaande bloemlezing.
Tussen 1947 en 1986 zijn er veel conflicten geweest over het dalende omzetdeel van de huisartsgeneeskundige zorg voor particulier verzekerde patiënten. Jarenlang zijn er conflicten geweest over het gemaximeerde aantal ziekenfondspatiënten in een normpraktijk. Vanaf 1971 kennen huisartsen een vorm van een Tariefformule (blog) wat in 1987 leidde tot een gerechtelijke uitspraak. Begin deze eeuw waren er conflicten over de praktijkkostenvergoeding en het norminkomen.
In 2002 meldt een hoogleraar Beleid & Management in de zorg: “Het wordt een chaos als er niet snel regie komt. Eerstelijnszorg doolt regieloos rond; de huisarts als samenhangende machtsfactor bestaat niet. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, thuiszorginstellingen zijn georganiseerd en zijn enorme krachtspatsers. Huisartsen worden vermangeld in het systeem.”
In 2003 komen de eerste aanwijzingen over “macroneutraliteit” en “functionele bekostiging” met een efficiencykorting met tariefdaling als gevolg. Vanaf 25 mei 2005 staken huisartsen drie dagen. Op 11 juni 2005 komt er na veel landelijk ophef het Vogelaarakkoord (zie blog). In 2008 start de NZa het eerste in een serie van 3 praktijkkostenonderzoeken, dan over boekjaar 2006 (blog/blog). Na een kort geding van 30 december 2008 draagt de minister de NZa op een tariefkorting van 60 miljoen euro door te voeren. En op 2 november 2011 volgt er een bezuiniging op huisartsenzorg van 112 miljoen euro. Nog in ieders geheugen zullen de activiteiten bekend zijn van de beweging “Het Roer Moet Om” (blog/blog).
Kortom, bij een goede zaak om voor te strijden moet een gang naar de rechter en/of onderhandelingstafel niet worden vermeden. Acties evenmin. Jurisprudentie is onderdeel van onderhandelen bij zoektocht naar oplossingen, geeft duidelijkheid, maar niet altijd rechtvaardiging (blog/blog/blog).
Nieuwe bekostiging huisartsenzorg ook onderdeel IZA?
Of de nieuwe bekostiging huisartsenzorg onderdeel wordt van het integrale zorgakkoord is mij niet bekend. Lees de laatste tijd weer opmerkelijk vaak dat bekostiging van huisartsenzorg plaats kan vinden als abonnement via een gedifferentieerd inschrijftarief. Daar zijn niet altijd goede ervaringen mee (blog).
Een gemengde bekostiging (abonnement bij ION met behoud van tijdgebonden consultbekostiging) blijft de voorkeur houden. Verder is de bekostigingsvorm met tariefinvulling bij vernieuwing de laatste stap (stap 5) in een stappenplan. Gezien de te lezen onvrede in huisartsenland lijkt extra attentie vooraf voor de eerste vier stappen daarom niet te veel gevraagd (blog/blog/blog).
Ter geruststelling richting verzekeraars: in de huisartsen basisdagzorg bestaat geen ongewenste “volumeprikkel” omdat het consulttarief daarvoor te laag is en wie goed kijkt naar de kostenuitgaven huisartsenzorg in de databank van het Zorginstituut ziet dat de uitgaven van de bijzondere betalingen, waaronder het “volume” M&I-verrichtingen, ten opzichte van eerder, al fors…gedaald zijn! Los van de vraag of huisartsen dit een gewenste ontwikkeling vinden.
Tot slot
Inzet van goede onderhandelingsvaardigheden geeft bij deelname aan IZA-besprekingen extra mogelijkheden de pijnpunten te bespreken, aan te pakken en op te lossen. Ook individuele huisartsen moeten contractbesprekingen met verzekeraars niet schuwen. Dat verzekeraars daar geen zin in hebben en liever met onderhandelingsteams zakendoen, is een alternatief mits deze teams de huisartsenbelangen beschouwen en zo nodig samen met de achterban aan de noodrem willen trekken. Het vak van huisarts is te mooi om verloren te laten gaan.
Daarnaast is er nog een belangrijke reden om het “radicale gezonde verstand” te gebruiken.
Duidelijk is dat vertrouwen een cruciale factor is in het onderhouden van een gelijkwaardige arts-patiëntrelatie. Een relatie die makkelijker tot stand komt binnen een duurzame relatie. Een langduriger arts-patiëntrelatie heeft een positief effect op de kans op sterfte en consumptie van acute zorg, en verlaagt daarmee de zorgkosten. De kans op acute ziekenhuisopnames, zorg buiten kantooruren en sterfte bij een arts-patiëntrelatie van 15 jaar of langer neemt zelfs af met 25 tot 30%. Dit bevestigt de waarde van de kernkwaliteit ‘continuïteit’ voor zowel de huisarts als de patiënt (blog + Huisarts en Wetenschap, 3 mei 2022).
Dit inzicht moet leiden tot passende vervolgstappen tijdens het uitstippelen van beleid, al tijdens de huidige onderhandelingen over het IZA. De huisartsenwaarde en het patiëntvertrouwen in deze huisarts (blog) hoort al vanaf dag 1 als wederzijds belang op de agenda te staan. Het maken van werkafspraken over verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen het IZA, inclusief de wijze van samenwerking, is de lakmoesproef bij het kunnen behouden van dat vertrouwen als het meest waardevolle bezit.
Laatste blogs over de huisartsenzorg
10.12.2020: Financier Thuisarts.nl uit de centrale begroting volksgezondheid (eigen regie)
21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)
23.12.2020: De Hans Nobel Courage! Penning 2020: een dankwoord (jury en juryrapport)
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
02.02.2021: De kunst: een mooi rapportcijfer krijgen, maar ook behouden (PFN-enquete:8,2)
11.03.2021: Minder huisartsconsulten en verrichtingen in coronajaar 2020 (daarom coronavergoeding)
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
01.07.2021: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (5) (de input voor cursist en docent)
13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)
05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)
10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)
16.11.2021: Medisch generalistische basiszorg is bij Wlz niet automatisch huisartsenzorg
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)
14.12.2021: Verbetering tuchtrecht: de bal ligt bij de KNMG (dubieuze uitspraken, geen lerende werking)
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)
02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (zorgICT = speerpunt 13)
01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)