Bij de toekomstige organisatie van acute zorg valt steeds vaker te horen deze zorg te gaan leveren in netwerken met afgestemde samenwerking tussen de deelnemers, de zogenaamde regiopartners binnen de spoedzorgketen in elke van de 11 deelnemende ROAZ-regio’s. Hoe de transformatie van de acute zorg er daadwerkelijk uit komt te zien, is onbekend, want het besluit hierover is verklaard tot een zogenaamd controversieel onderwerp (blog). Een onderwerp alwaar een kabinet met een demissionaire status geen knopen over mag doorhakken (blog).
Bij een nieuwe inrichting van de acute zorg hoort ook een passende bekostiging. Dit betekent dat de bekostiging aansluit bij de uiteindelijke inrichting van het acute zorglandschap en de doelen die moeten worden bereikt (citaat VWS). Het noodzakelijk budget acute zorg volgt simpel de kosten van uitvoering en samenwerking. Daar waar budgetcalculatie de eerste stap is van de financiering acute zorg, is de bekostiging de laatste stap. De door de overheid geïnitieerde houtskoolschets (blog) opteert ervoor om de acute zorg integraal te gaan financieren op basis van beschikbaarheid. Bestaande financiële schotten, zoals tussen de huidige huisartsenpost en spoedeisende hulp, zouden dan moeten gaan verdwijnen. Dat betekent m.i. allereerst dat er een duidelijke infrastructuur moet komen met uitspraken over het noodzakelijk aantal HDS’sen (huisarts), zo nodig het aantal integraal werkende spoedposten, SEH’s (ziekenhuis) en traumacentra. Van schets naar structuur, dan naar logistiek en bekostiging!
Deze blog gaat over de huidige en straks te overbruggen verschillen in bekostiging van acute zorg in de huisartsenzorg en de acute medisch-specialistische zorg in de ziekenhuizen. Met dus de focus slechts op twee van de vele deelnemers van de spoedzorgketen. In het besef dat deze bekostiging acute zorg daarbij slechts één van de items is in de 24/7 huisartsenzorg (optie 15/7??) waar ervaren problemen om actief beleid vragen (blog/blog/blog/Medisch Contact).
Allereerst de bekostiging van acute zorg in de huisartsendienststructuur (HDS)
Hiervoor neem ik in onderstaand kader de tekst over van een geschreven blog eind 2019, destijds als onderdeel van de mij gestelde vragen over de financiële staat van de huisartsenzorg.
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
De financiële staat van de huisartsenzorg: vraag/antwoord (10): blog, 30 december 2019
|
Begroting HDS De begroting (B) van een huisartsenpost heeft in een jaar een drietal bouwstenen. De inkomsten, de kosten en het aantal verwachte consultaties in dat jaar, in jargon de “productieraming” genoemd. De spelregels die hierbij horen staan in de Beleidsregel huisartsendienstenstructuur van de NZa. De begroting van een individuele HDS wordt ter goedkeuring aan de preferente zorgverzekeraar voorgelegd (contract!), waarna de NZa op basis van de drie bouwstenen het formele consulttarief voor de burger mag bepalen. Het telefonisch consult is standaard 25 euro. De consulttarieven van de diverse huisartsenposten zijn niet alleen verschillend, maar worden ook met regelmaat tussentijds aangepast en gepubliceerd (tarieven 2020). De reden tot tussentijdse aanpassing is, dat de productieraming gedurende het jaar mee- of tegen kan vallen, en dus ook de exploitatiecijfers (E) van de huisartsenpost. In financiële zin, heeft de HDS een simpele opdracht. Zorg dat met de exploitatiecijfers (E)gedurende het jaar de vooraf opgestelde begroting (B), met het juiste tarief wordt ingelopen (E=B). Waarbij E staat voor het aantal HDS-consultaties x het opgelegde NZa-tarief. Inkomsten HDS De inkomsten van de HDS zijn een weerslag van het maximum budgetbedrag per deelnemende inwoner. HDS en zorgverzekeraar onderhandelen over de vraag wat er binnen dit bedrag moet gebeuren. Bij een HDS-gebied van 400.000 inwoners met een budgetbedrag per inwoner van €20,16 (2020), gaat het dan over een bedrag van ruim €8 mln. Meestal is 90% beschikbaar, via de plusmodule (extra lokale regelruimte) kan dit oplopen tot 110%. Ook zijn er substitutieafspraken te maken. Voor elke euro waarmee wordt geschoven, is toestemming nodig. Ook over financiële reserves als noodzakelijke buffer bestaan afspraken. Van belang is verder voor de leden/bestuur van de HDS zicht te houden over het aantal inwoners woonachtig in gecontracteerde Wlz-instellingen. Hen te differentiëren in met/zonder behandeling (blog). En hoe deze geldstroom (in/uit) vanuit welke wet verloopt. Kosten HDS De naam van de verschillende kostenposten van een HDS zijn nagenoeg niet anders dan overdag (personele kosten, huisvesting, vervoerskosten, instrumenten, ICT/telecom, organisatie, aanleggen reserve en honorariumkosten huisarts). De grootste kostenpost zijn de personele kosten (ongeveer 45% van begroting), goede tweede zijn de honorariumkosten huisarts (bijna 30%). Het HDS-honorarium van de huisarts is een opgelegd en nooit onderbouwd uurtarief: €78,00 (2020) met een opslag van €15 bij bewezen en gecontracteerde “substitutie”. De NZa gaat bij alle bestaande normeringen binnen de basiszorg uit van een ANW-rekennorm van 300 uur per jaar. Volgens de laatste benchmark (pg.3 en pg.10) werken huisartsen gemiddeld 196 uur per jaar (op niveau van de oude normpraktijk!) op de post en hebben daarnaast per jaar 45 uur achterwachtdienst. De ANW-inkomsten van de huisartsen vallen niet onder het norminkomen. De honorariumkosten van de huisartsen vallen echter wel onder de ANW-kosten, kosten die een op een wel behoren tot een van de ‘communicerende’ vaten van de basiszorg (antwoord 3). Van belang is het feit dat bij het niet onderbouwde HDS-uurtarief er ook geen verband is met productie of kwaliteit. Méér of minder (beter) werk, meestal meer, levert niet een hoger of lager uurtarief op. Productie HDS De productieraming (begroting) en de daadwerkelijke productie (exploitatie) is de variabele en verbindende schakel tussen kosten en inkomen van de HDS. Eventueel extra werk van de HDS leidt tot extra omzet, maar kan kort erna leiden tot een door de NZa tussentijds aangepast goedgekeurd lager tarief voor burger en diens verzekeraar (en vice versa). Steeds weer totdat (E) ongeveer bij (B) uitkomt. Ook hier geldt, net als in de dagzorg, het tariefprincipe dat een gestegen werkbelasting (voor de huisarts) bij melding leidt tot een lager HDS-consulttarief (voor de burger). Extra werk, zonder de bewezen optionele toeslag bij substitutie door de HDS, heeft nooit geleid tot een beter honorarium voor huisartsen. Dit extra werk leidt wel tot een zwaardere werkbelasting op de huisartsenpost. In dit kader is het cruciaal dat huisartsen de ontwikkeling volgen in hoeverre de Wlz-zorg stap voor stap wordt ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (zie verder antwoord 9). Huidige pogingen om de werklast te reduceren, bv. de actie “Spoed is spoed”, kan weliswaar de werkdruk verlichten, maar hebben amper invloed op de financiële stromen horend bij de drie bouwstenen. |
De bekostiging van acute medisch-specialistische zorg op een SEH
Om inzicht te krijgen in juist deze bekostiging legde ik de toezichthouder 7 vragen voor. In onderstaand kader de recente antwoorden van de NZa. Voor de goede orde:
Bij een omzetplafond maken ziekenhuizen afspraken met verzekeraars over prijs maal volume (PxQ) en mogen zij geleverde DOT’s tot een bepaald omzetplafond declareren.
Bij een aanneemsom ontvangen ziekenhuizen een vast bedrag voor alle te leveren DOT’s (DBC op weg naar transparantie). Bij beide vormen gaat het over een van tevoren vastgesteld macrobedrag. Bij een omzetplafond gaat de constructie meestal gepaard met doorleverplicht, maar bij de aanneemsom eigenlijk altijd.
Antwoorden NZa op vragen bekostiging acute medisch-specialistische zorg (24 september 2021)
|
1. Hoe ziet de bekostiging van de acute zorg eruit in een ziekenhuis? Allereerst de notitie dat acute zorg in verschillende onderdelen van het ziekenhuis geleverd kan worden en plaatsvinden. Voor beantwoording van deze vragen zijn we uitgegaan van het leveren van acute zorg op de spoedeisende hulp (SEH). De SEH is onderdeel van het ziekenhuis en levert acute medisch specialistische basiszorg. Behalve op de SEH vindt acute basiszorg ook plaats op de eerste harthulp (EHH), de acute opnameafdeling en de spoedpoli. Het verschilt per ziekenhuis of deze onderdelen aanwezig zijn en hoe dit is georganiseerd. De NZa stelt geen aparte prestaties en tarieven voor de SEH vast. De bekostiging van de SEH maakt integraal onderdeel uit van de prestatiebekostiging van de medisch specialistische zorg. De behandelingen en diagnostiek (zorgactiviteiten) die plaatsvinden op de SEH, worden binnen een DBC geregistreerd en als DBC gedeclareerd. Voor de meeste DBC’s gelden vrije prijzen. Hierover kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders prijsafspraken maken. Voor de DBC’s die vallen binnen het gereguleerde segment geldt een max-maxtarief. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen voor deze DBC’s een maximaal 10% hogere prijs afspreken dan het maximumtarief, om ruimte te bieden aan het belonen van innovatie en kwaliteit. Het is aan het ziekenhuis zelf om te bepalen hoe de middelen aan de SEH besteed worden. Enkele ziekenhuizen ontvangen aanvullend een beschikbaarheidbijdrage voor de SEH van het Zorginstituut. Deze bijdragen worden door de NZa vastgesteld. Dit zijn ziekenhuizen waarbij de SEH te weinig zorg levert om de kosten te kunnen dekken maar waarbij de SEH als gevoelig is aangemerkt voor de landelijke bereikbaarheidsnorm van 45 minuten. SEH’s zijn gevoelig indien de sluiting van de SEH tot gevolg heeft dat een aantal mensen niet meer binnen de norm per ambulance naar een spoedeisende hulp vervoerd kan worden. 2. Is er verschil tussen trauma en non-trauma acute zorg? Het Landelijk Netwerk Acute Zorg deelt ziekenhuizen in drie levels in voor de zorg aan traumapatiënten. Een level 3-ziekenhuis kan geïsoleerde letsels behandelen, bijvoorbeeld een enkel- of heupfractuur. In een level 2-ziekenhuis kunnen ook vitaal bedreigde patiënten worden opgevangen, maar zijn niet alle voorzieningen aanwezig, zoals neurochirurgie. In een level 1-ziekenhuis kunnen alle ernstig gewonde patiënten 24/7 worden opgevangen. De level1- ziekenhuizen zijn de zogenoemde traumacentra. Er wordt in de vergoedingen niet specifiek onderscheid gemaakt. 3. Valt de SEH-zorg onder de/een aanneemsom en/of omzetplafond? Ja, in principe wel, maar dat kan per contract/ overeenkomst verschillen. Het is aan ziekenhuizen om hier eventueel aanvullende afspraken over te maken met de verzekeraars als het afgesproken plafond is bereikt. Ziekenhuizen zullen geen acute patiënten weigeren om financiële redenen en verzekeraars hebben een zorgplicht voor hun verzekerden. 4. Vallen de inkomsten voor specialisten bij acute zorg onder de MSB? Op de exacte afspraken die hierover gemaakt worden binnen het MSB heeft de NZa geen zicht. Ons beeld is dat hierop geen uitzondering worden gemaakt voor de inkomsten van de specialisten. Het hangt er ook van af of specialisten in loondienst zijn van het ziekenhuis of niet (SEH-artsen zijn bijvoorbeeld meestal in loondienst). Bij loondienst is er geen sprake van afspraken met het MSB 5. Wordt de SEH-bekostiging (huisvesting, personeel, diagnostiek etc.) apart gefinancierd door verzekeraars? In de budgetafspraken tussen ziekenhuis en verzekeraars wordt de bekostiging van de SEH vaak apart besproken maar het bedrag voor de SEH is vervolgens wel een integraal onderdeel van de gemaakte budgetafspraken. De NZa heeft geen zicht op het exacte budget wat bestemd is voor de SEH. 6. Zijn er verschillen tussen SEH-bekostiging tussen ziekenhuizen? Zie antwoord vraag 1. 7. En tussen de onderlinge statushouders? Zoals algemeen, topklinisch en UMC’s? Zie antwoord vraag 1 |
Conclusie
Bekostiging is altijd de inhoud volgend en uiteindelijk een kwestie van (be)rekenen. Zoals in beide bovenstaande kaders is te zien is de bekostiging van acute zorg in de huisartsenzorg evident anders dan de bekostiging van acute zorg van medisch-specialistische ziekenhuiszorg. Bij het reguliere “stepped-care” en “matched care” (bv. bij HET en verdenking MI of CVA) denken rondom noodzakelijke acute zorg (‘ZINVOL’) zijn bij de aanstaande transitie als maatwerk met regionale invulling, volgend op de houtskoolschets, eerst andere te zetten stappen aan de orde. Zoals toepassing triage, samenstelling deelnemers op de spoedpost, veilige arbeidstijden, de infrastructuur, digitalisering, gegevensuitwisseling, toepassing kwaliteitskader etc.). De laatste stap is pas de bekostiging van zorgverleners (blog).
Voor huisartsen gelden nu nog overdag en buiten kantoortijd voor acute zorg de opgelegde NZa-tarieven (hier), op basis van het laatste kostenonderzoek en de Tariefformule, terwijl dezelfde toezichthouder de prijzen in het ziekenhuis overlaat aan de onderhandelingen tussen Raad van Bestuur en zorgverzekeraars. In de ziekenhuizen onderhandelt de MSB (Medisch Specialistisch Bedrijf) met het ziekenhuisbestuur over de beloning van acute zorg, in de huisartsenzorg wordt over acute zorg niet onderhandeld en legt de toezichthouder het uurtarief aan deelnemende praktijkhouders op. Contracten van HDS met verzekeraars zijn openbaar, wat betreft de ziekenhuizen heeft de NZa “geen zicht op het exacte SEH-budget”.
In hoeverre medisch-specialisten verdienen aan te leveren meerwerk binnen spoedzorg blijft onduidelijk, binnen de HDS-structuur profiteert juist de zorg vragende burger en diens verzekeraar van meerwerk omdat het consulttarief dáált als de omzet door extra werk te veel stijgt.
Voor beide partijen die in de acute zorgketen dagelijks zoveel met elkaar te maken hebben, dienen dergelijk grote verschillen in bekostiging, opgeheven te worden. Zeker nu driekwart van de HDS-locaties zich op het terrein van een ziekenhuis bevindt.
Eerdere blogs over acute zorg (huisarts)
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
Eerdere blogs over bekostiging medisch-specialistische zorg in ziekenhuizen
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)
27.08.2021: Voldoende IC-capaciteit zou breed gedragen taakstelling moeten zijn (HBO+zkh+VWS)