Twee rapporten (een/twee) van toezichtzichthouder NZa zijn er deze maand verschenen over de medisch-specialistische zorg in Nederland. Allereerst adviseert de NZa medisch specialistische zorg (MSZ) in de toekomst te vergoeden op basis van de door deze zorg gecreëerde waarde voor de patiënt. Een waarde gedreven zorg uitmondend in het voortaan belonen van gezondheidswinst en niet meer het belonen van louter verrichtingen. Het andere rapport ging over de organisatie van de MSZ. De NZa stelt nu vast dat het huidige samenwerkingsmodel tussen ziekenhuizen en het medisch-specialistisch bedrijf (MSB) goed werkt. De invoering van integrale bekostiging (in 2015: alle zorg verpakt in een tarief) heeft niet geleid tot een verslechtering van de toegankelijkheid of betaalbaarheid van de zorg. De raad van bestuur van een ziekenhuis enerzijds en de MSB anderzijds zijn, zo meldt de NZa, goed in staat om samen te werken, inclusief de verdeling van het integrale tarief in een deel voor het ziekenhuis en een deel voor de MSB van vrijgevestigde medisch specialisten. Is dit inderdaad goed nieuws?
Hoe zat het ook alweer? Met de organisatie…
De vorige minister wilde de medisch specialist of in loondienst of in een risicodragend participatiemodel met het ziekenhuis. Inmiddels is meer dan de helft van de medisch specialisten in loondienst. Van het participatiemodel is niets terecht gekomen. In plaats daarvan is het vaak regionaal werkende MSB gekomen. Een MSB wat samenwerkt met het ziekenhuis, maar zonder direct (mede)eigenaarschap. Waarbij nu de NZa stelt dat ook met dit samenwerkingsmodel goede afspraken zijn te maken tussen MSB en ziekenhuis over kwaliteit in relatie tot honorarium, kostenreductie en productievolume. Wel vindt de NZa dat nu, met het ondertekende hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg als nieuw anker, en dus met 0,0% groei in het laatste jaar (2022), de overheid moet helpen om de kabinetsdoelstelling van het akkoord, met de juiste zorg op de juiste plek, te halen.
Hoe zat het ook alweer? Met de betaling…
De politiek verantwoordelijke voor het huidige zorgstelsel (2006) is ook verantwoordelijk voor invoering van het complexe DBC-systeem (2005). Met eerder beschreven nadelen (blog/blog). Reden voor de NZa nu om een nieuwe financieringsprikkel te introduceren, met “vernieuwende” contracten, met een nieuwe prikkel om bétere zorg te leveren. Een van de daarbij toegepaste methoden kan worden dat ziekenhuizen een vastgesteld bedrag van zorgverzekeraars krijgen voor de behandeling van bundels patiënten. Inclusief afspraken binnen die bundels over de kwaliteit van de te leveren zorg. Financiering van ketenbundels is bij uitstek de methodiek van regiobekostiging met samenwerking tussen eerste en tweede lijn.
MSB als organisatie
MSB is een door medisch specialisten zelf opgezette organisatie die met een ziekenhuis onderhandelt. Deze MSB krijgt of een vast percentage van de ziekenhuisomzet of een variabel deel afhankelijk van het volume zorgactiviteiten. Gemiddeld wordt er zo’n 14% van de ziekenhuisomzet uitgekeerd als honorarium voor de vrijgevestigde specialisten. Hoe de verdeling van het geld binnen de MSB over vakgroepen of individuele specialisten wordt verdeeld, weet de NZa niet. De NZa denkt dat de invoering van de integrale bekostiging “geen substantieel effect” heeft gehad op het inkomen van de specialist. Verdiensten die gedurende kabinetsperiode Rutte III overigens buiten de werkingssfeer van de Wet Normering Topinkomens blijven (onderhandelaarsakkoord, pg 2).
Gezondheidswinst als beloningsmodel
Het financieel sturingsmiddel met sturen op meer of minder toegevoegde waarde of gezondheidswinst is eerder geïntroduceerd bij de inkoop van GGZ (blog). En met dezelfde motieven als daar met wensdenken door mij een illusie genoemd. Opvallend genoeg lees ik (nog) geen commentaar van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) over dit voorstel. Bundelbetalingen is geheel conform het evangelie van Porter, wat hier in Nederland geïntroduceerd is door de zorgverzekeraars (“value-based healthcare”). Met het voorstel nu van de NZa kan worden geconcludeerd dat de toezichthouder in elk geval “goed” heeft geluisterd hoe zorgverzekeraars het willen hebben. Maar is het ook in belang van de burger? Het huidige systeem mag dan te complex zijn geworden, de vraag rijst: is het nieuwe systeem met waarde als norm een verbetering? En met meer transparantie? De minister spreekt van veranderen “op termijn”. En zegt, de wens van het veld om rust en stabiliteit in de declaratiesystematiek te houden, “te begrijpen en te ondersteunen”. De NZa pleit ook voor een stabiel declaratiesysteem binnen de sector en adviseert daarom het DBC-systeem “de komende jaren nog niet aan te passen”. De verandering komt pas in zicht als contractafspraken waarin kwaliteit en uitkomsten centraal staan, de nieuwe norm worden.
Tot slot
Het onderhandelen tussen een ziekenhuis en een MSB is een in de huidige maatschappij normaal geaccepteerd fenomeen. Het nieuwe beloningssysteem van de MSZ moet vooral transparant zijn. Dat is het nooit geweest, ook niet na de transformatie richting DOT en dat mag het bij dure behandelingen van de ACM ook niet zijn. Kortom een impasse, waar een duidelijk overheidsbeleid, met een andere koers (wel) redding kan brengen. Zolang niet bekend is waar voor toekomstige MSZ de juiste plek is, lijkt een beloningssysteem voor 100% gekoppeld aan een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum nogal prematuur. Dat alleen een nieuw beloningssysteem een prikkel voor bétere zorg kán zijn, is borrelpraat en onnodig kwetsend voor de beroepsgroep. Elke keer als oplopende kosten moeten worden beheerst, wordt niet dit kostenprobleem met relevante partijen in het openbaar besproken, maar wordt een dubieus nieuw beloningsmodel geïntroduceerd. Niet doen! En de discussie over dit nieuwe beloningsmodel hoort helemaal los te staan van het nut van het publiceren van relevante uitkomsten (klinische uitkomsten en patiëntervaringen) van MSZ.
Eerdere blogs gerelateerd aan MSZ
25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
14.04.2017: Goed nieuws?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
15.01.2018: Substitutie
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu