De zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie blijft zorgelijk. Hoe staat het er nu voor met de eerder beschreven personele tekorten, de reparatie van de hinderlijke zorgval, inkoop van casemanagement dementie, eerstelijnsverblijf en de inkoop van extramurale multidisciplinaire ouderenzorg? Zijn er niet te veel beleidsnota’s, vroeg ik mij eerder al af? Al vanaf 2008 (“Nationaal Programma Ouderenzorg”) wordt (wel) beleidsmatig geprobeerd om ouderen te helpen hun leven zo zelfstandig en zo waardevol mogelijk te blijven leiden. En dan verschijnt er in 2018 opnieuw een nota (“Pact voor de Ouderenzorg”) met steun van 35 partijen om eenzaamheid bij ouderen te signaleren en doorbreken, goede zorg en ondersteuning thuis te organiseren en de kwaliteit van de verpleeghuiszorg te verbeteren. Inmiddels zijn alle problemen van de ouderenzorg thuis wel bekend, alsmede ook de zorginhoudelijke oplossingen. Dat hoef ik niet te herhalen, maar ze staan hier: een, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, etc. Maar wordt juist déze ouderenzorg wel adequaat ingekocht…?
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
De personele tekorten
Ondanks de personele tekorten geldt er voor het komend studiejaar op elf van de zeventien hbo-opleidingen verpleegkunde een numerus fixus. Terwijl er 120.000 vacatures zijn. De belangrijkste oorzaak zou liggen in het gebrek aan stageplaatsen. Overigens is er wel een trendbreuk. Het aantal werknemers in de ouderenzorg is na jaren van dalingen in 2017 voor het eerst gestegen. In de verpleging, verzorging en thuiszorg werkten in het derde kwartaal van vorig jaar 376 duizend mensen, 9300 meer dan een jaar eerder. Het aantal werknemers is zowel in de thuiszorg als in de verpleging en verzorging gestegen, met circa 2,5 procent. Ondanks de stijging werken er nu nog 24 duizend mensen minder in de ouderenzorg dan in 2014. Door krimp, bezuinigingen en reorganisaties was het aantal werknemers sindsdien gedaald (bron/bron).
Reparatiewetgeving voor de zorgval
Zorgval is het fenomeen dat zorgbehoevende ouderen die na toename van zorgafhankelijkheid een Wlz-indicatie krijgen voor verpleging en verzorging, en mogelijk op de wachtlijst komen te staan van een instelling, thuis met deze Wlz-indicatie ineens minder zorg krijgen in plaats van meer. Beroepsorganisaties hadden per brief hier aandacht voor gevraagd. Met reparatiewetgeving moet de zorgval per 1 juli 2018 tot het verleden behoren. Met een regeling voor overbruggingszorg en een 25% verruiming binnen de regeling Extra kosten thuis.
Casemanagement dementie
Zijn de wachtlijsten 2017 en problemen bij zorginkoop van casemanagement nu wel of niet opgelost? In december 2016 waren er 83.500 mensen die gebruikmaakten van casemanagement dementie. In juli 2017 nam dit aantal af tot 78.400. In Nederland lijden 270.000 mensen aan dementie. Eén van de problemen toen was dat zorgverzekeraars casemanagement dementie onvoldoende inkopen. De overheid stelde een actieplan op. Met daarin de toezegging dat mensen met dementie die op een wachtlijst voor een verpleeghuis hun casemanager kunnen behouden. Een ander ingrijpen van de overheid noem ik nu typisch Nederlands: toezichthouder NZa houdt geen inkoopcontrole casemanagement bij zorgverzekeraars, maar streeft naar een verplichte wachtlijstregistratie bij instellingen! Het Sociaal Cultureel Planbureau heeft in de tussentijd laten weten dat mensen met dementie tussen wal en schip vallen en de Ombudsman heeft deze week aangegeven dat mensen door de bomen het bos niet meer zien. Casemanagement dementie is overigens ‘gewoon’ verzekerde zorg in het basispakket. Een casemanager dementie bespaart de maatschappij € 11.000 tot € 16.000 per persoon met dementie per jaar. Deze maand laat de NZa de zorgaanbieders die casemanagement dementie aanbieden nog steeds verplichten per december 2018 hun wachttijden door te geven (bericht). Werkgeversorganisatie ActiZ maakt zich grote zorgen over de extra regeldruk die voortkomt uit deze nieuwe regels. Te meer omdat in veel regio’s helemaal geen sprake is van wachttijden voor casemanagement, aldus ActiZ. In het recent afgesloten hoofdlijnenakkoord 2019 – 2022 met de wijkverpleging staat trouwens niets vermeld over casemanagement bij dementie.
Eerstelijnsverblijf (ELV)
Het moeizaam moeten zoeken naar een ELV-bed in de regio is beschreven (blog). Inmiddels heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een overzicht gemaakt van de regionale coördinatiepunten voor eerstelijnsverblijf. Deze ELV-coördinatiepunten bestaan uit centrale telefoonnummers, apps en verwijzingswebsites die moeten zorgen voor inzicht in de beschikbaarheid van bedden. En gaat het nu wel goed? Op jaarbasis (2016) zijn er 26.940 ELV-cliënten opgenomen (Marktscan acute zorg, NZa, 2017, pg.13), in de eerste 11 maanden van 2017 ruim 30.000. De monitor Kostenontwikkeling huisartsenzorg van Vektis meldt in segment 1 ten behoeve van ELV in het jaar 2017 slechts 695.877 euro huisartsenzorgkosten, besteed aan 4.025 patiënten. Speelt de huisarts dan na opname in een ELV-bed maar een beperkte rol meer? Uit ELV-onderzoek van ActiZ komt naar voren dat de inzet van behandeling binnen ELV hoogcomplex aanzienlijk hoger is, dan de uitgangspunten die hiervoor opgenomen zijn in hun tarief. Daarnaast ziet ActiZ dat de inzet in behandeling binnen het ELV laagcomplex zeer beperkt is. Kortom, ActiZ stelt dat de huidige parameters ongeschikt zijn voor bepaling van kostprijs en tarief ELV hoogcomplex . De NZa beraadt zich.
Toename kritiek op (ouderen)zorgbeleid
Rapport Ombudsman: “Hokjes-denken van de overheid (of potjes-denken als het gaat om de financiering) blijft bij de burger voor knelpunten zorgen, zolang er geen flexibiliteit komt in het kijken naar benodigde zorg en geld. Maar burgers hoeven zich niet te verdiepen in de werking van ‘het systeem van de overheid’. Zij moeten terecht kunnen bij een eerste aanspreekpunt waar multidisciplinair wordt samengewerkt en domein-overstijgend wordt gehandeld”. Proefschrift Benjamin Janse: “De hoge verwachtingen van de effecten van integrale ouderenzorg op zorgverleners en mantelzorgers zijn grotendeels ongerechtvaardigd. De extra coördinatie en administratieve taken vragen een grote extra tijdsinvestering”. Hans Buijing van branchevereniging thuiszorg Nederland (BTN) over het Pact:” De prioriteiten zijn niet helder, de probleemstelling is niet goed en de oplossingen dus ook niet”. Buijng klaagt ook over gemeenten omdat hij niet weet of deze akkoord gaan met de cao-stijging voor huishoudelijke hulpen per 1 april 2018. Gemeenten betalen nu tarieven die ver onder cao-niveau liggen. Zorgverzekeraars hebben volgens Buiijng aangegeven dat ze in hun tariefstelling niet vanzelf de loonontwikkeling zullen volgen. “Een derde van de zorgbedrijven hangt aan de rand van het ravijn. Zij kunnen alleen versoberen aan de kostenkant als de lonen omhoog gaan en de tarieven niet. Of ze gaan kopje onder. Ze leggen dan de planning en administratie bij de hulpen en wijkverpleegkundigen neer, omdat de overhead in de organisatie is weggesneden. Ik begrijp goed dat het personeel klaagt.” Buijing stelt dat de ouderenzorg „op een doodlopende weg zit”. Het beleid om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen werkt niet, als ouderen door te weinig hulp sneller in de problemen komen en ze daardoor te snel een beroep moeten doen op zware en dus duurdere zorg. „We hebben het over een grote groep kwetsbare mensen. Met een beetje ondersteuning kunnen die nog lang thuis blijven wonen. Maar gemeenten zijn heel terughoudend geworden met huishoudelijke hulp en sociaal contact bieden. Er komt bijna niemand meer om te kijken of het wel goed gaat. Of mensen genoeg eten en drinken, of ze hun medicijnen goed innemen.”
Inkoop samenwerking teleurstellend
Een van de verwijten in het rapport van de Ombudsman en BTN is afwentelgedrag van zorg van verzekeraar (Zvw) en gemeente (Wmo) naar de Wlz. Maar de Algemene Rekenkamer (AR) stelt in eigen onderzoek dat toegang tot de Wlz niet afhankelijk is van de gemeente waar aanvrager woont. Met dank aan de onafhankelijke indicatiestelling van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), dat zijn rol als ‘poortwachter van de Wlz’ goed vervult. De AR: “het CIZ beoordeelt de aanvragen en uit het onderzoek blijkt dat dit consistent gebeurt”. In de kostenmonitor van Vektis komt het woord ouderenzorg niet voor. Binnen segment 2 van de multidisciplinaire zorg wordt het kader, inclusief overschrijding, volledig aangewend voor de programmatische zorg van zorgketens. Daar waar programmatische multidisciplinaire ouderenzorg is ingekocht wordt dit (blijkbaar) geboekt als innovatieve zorg in segment S3. Dat is jammer, omdat zorg voor kwetsbare ouderen basiszorg is, waarbij samenwerking nodig is en deze zorg derhalve ook als (samenwerkings)zorg als basiszorg lokaal moet worden ingekocht. 94% van de ouderen woont thuis, 86% van de 75-plussers is gelukkig en zo heeft het merendeel van de ouderen weinig zorg nodig. Slechts een deel heeft veel zorg nodig. Aan zorg en welzijn bij juist deze beperkte groep mensen moet de focus liggen. Bij alle partijen: eerst inkoop, dan uitvoering.
Het nut van een wilsverklaring
Het op tijd vastleggen van een wilsverklaring heeft de laatste tijd terecht veel aandacht gekregen. Het is nuttig (noodzaak?), omdat je op het moment van schrijven (nog) rustig kunt nadenken wat je eigen wensen zijn ten aanzien van de laatste levensfase. En hier is niet de verzekeraar of gemeente aan zet, maar de burger. Er zijn in mijn ogen weinig mensen die dit dilemma professioneler, authentieker en plastischer kunnen beschrijven als Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde. Als slot in dit artikel daarom het woord aan hem: (zijn recente citaten): ”En dat is het moeilijkste onderdeel van de geneeskunde. Wanneer houd je je handen op de rug? Opereren is namelijk niet altijd beter. Soms is een operatie wel levensverlengend, maar levert de patiënt flink in aan zelfstandigheid. In dat geval kan een operatie ook meer kwaad dan goed doen. Dokters én patiënten zullen wakker moeten worden. De dokter moet niet doen alsof alles altijd maar behandeld moet worden en de patiënt moet zich realiseren dat niet behandelen ook altijd een optie is. Want als de geneeskunde te lang blijft morrelen aan een lichaam dat eigenlijk op is, dan kom je uiteindelijk met een dreun in het graf terecht. De geneeskunde kan dus heel goed het sterfbed verpesten, maar met een glijvlucht je graf in, is toch het allerfijnste. Het opstellen van een wilsverklaring is belangrijk, maar niet gemakkelijk. Als het ambulancepersoneel om elf uur ’s avonds je woning komt binnen roetsjen, beginnen ze meteen met reanimeren. Als je man dan zegt: dat wil ze helemaal niet, zeggen ze: ja, dat zeg jij. Jij zit achter de erfenis aan”, grapt Keizer. Maar zo gaat het wel. Je hebt dat papiertje echt nodig. We moeten daarom zelf de verantwoordelijkheid nemen over dilemma’s die nu in handen liggen van de arts. Het vervelende is dat je zonder wilsverklaring in handen komt van een ziekenhuis dat toch een beetje draait als een gehaktmolen. En dat mag je de eerste hulp niet kwalijk nemen, jíj moet je huiswerk maken voordat je daar belandt. Die ziekenhuisarts is daar hartstikke blij mee. Voor euthanasie heb je helemaal geen verklaring nodig, want als je kan zeggen dat je het wilt, dan hoef je niks op te schrijven. En als je het niet kan zeggen, dan krijg je geen euthanasie. In het geval van dementie ligt het anders, dan zou je misschien wel euthanasie krijgen als je het hebt vastgelegd. Maar daar is nog volop discussie over: De juristen zeggen van wel, maar de dokters zeggen van niet en die doen het ook niet. Dus de euthanasieverklaring heeft niet zoveel zin.”