Net als in alle andere hoofdlijnenakkoorden, is ook in het “Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022“ van 25 april 2018 de gewenste transformatie afgesproken van “de juiste zorg op de juiste plek”. Dit houdt ook voor tweedelijnszorg een transformatie in met als effecten: het voorkomen van duurdere zorg, het verplaatsen van zorg dichter bij de mensen thuis als dat kan, dan wel verder weg als dat moet en tot slot het vervangen van zorg door andere zorg met een betere kwaliteit. In het akkoord is ook afgesproken een per jaar dalende effectieve groei van het macrokader naar uiteindelijk 0,0% groei in het laatste jaar van het akkoord (2022). Maar gaat deze transitie voor de ziekenhuizen ook lukken? In een vierluik aandacht voor de wereld van de ziekenhuizen, met extra aandacht voor de organisatie, toegankelijkheid, samenwerking en bekostiging.
Vandaag: van diagnosebehandelcombinnatie (DBC) naar waardegedreven financiering
Citaat Roger van Boxtel (in 2013, toen bestuursvoorzitter van Menzis, Unisys Zorgcongres) over de huidige DBC-systematiek: “we hebben een bekostigingssystematiek in de zorg zo ingewikkeld gemaakt, dat we zelf niet meer goed kunnen achterhalen wat een arts nu precies heeft gedaan en welke kosten daarvoor in rekening worden gebracht. En we kunnen de kosten al helemaal niet meer aan de patiënt uitleggen. We kunnen vooraf niet zeggen wat een behandeling gaat kosten. En we kunnen achteraf niet zeggen wat een behandeling heeft gekost. Soms zien we een woud aan codes, waarbij nog steeds niet precies duidelijk is wat er nu gebeurd is en voor welke patiënt. Het is toch te gek voor woorden dat wij, zorgaanbieders en verzekeraars, niet aan patiënten kunnen laten zien welke kosten zij voor welke behandeling maken. En waarover zij eigen risico moeten gaan afdragen. Welk bedrijf in een reguliere markt komt hiermee weg. Het DOT-systeem is uitgedraaid op totale vervreemding” (einde citaat). Met deze ontluisterende samenvatting van een inkopende zorgverzekeraar is het niet zo vreemd dat veel prijsafspraken en hedendaagse contractering van zorg in vrije segment (voorheen B-segment) in het ziekenhuis geschiedt met een omzetplafond en/of aanneemsom op basis van een ingebrachte offerte. Waarbij vanuit het gecontracteerde jaarbedrag de prijs naar het individuele zorgproduct wordt toegerekend. Vervolgens “keurig” weergegeven in de bekende systematiek bij de NZa (hier/hier). Al jarenlang is de overheid op zoek naar een alternatief bekostigingssysteem voor de ziekenhuis-dbc’s. Het daarbij gebruikte motief voor verandering is niet het gebrek aan kennis van een kostprijs van ziekenhuiszorg, hetgeen mijn insteek zou zijn bij de zoektocht naar een nieuwe beloning, maar een vermeend gebrek aan transparantie van het systeem en het steeds maar publiekelijk herhalen van het frame van de ongewenste “volumeprikkel” als verklaring voor de als maar oplopende tweedelijns zorgkosten. Maar met het vergaren van kennis van de prijs (ist), is er nog geen kennis van noodzakelijke kosten (soll). Toezichthouder ACM worstelt met de vraag over het nut van prijstransparantie. De ACM onderscheidt daarbij twee groepen prijzen van medisch specialistische zorg, prijzen in een veilige haven en in een onveilige haven. Individuele zorgverzekeraars mogen actuele ziekenhuistarieven uit de veilige haven beneden de grens van het maximale eigen risico van (op dit moment) 885 euro per jaar openbaar maken. Het openbaar maken van actuele ziekenhuistarieven boven de grens van het maximale eigen risico, mag alleen als is voldaan aan nog drie cumulatieve voorwaarden (een derde partij verzamelt de informatie, bekendmaking mag pas na afloop van de contractering, tarieven zijn geanonimiseerd en niet herleidbaar tot verzekeraar en/of ziekenhuis). Het openbaar maken van tariefinformatie ouder dan drie jaar is, ook boven de grens van het maximale eigen risico, zonder verdere beperkingen toegestaan. Zo zijn de regels, maar wérkt het? Voor de burger is het een doolhof, die heeft hier niets aan. En waarom houdt juist een toezichthouder van de marktwerking prijsinformatie achter? Een bestuursvoorzitter van een ziekenhuis lucht over de inkoop van ziekenhuiszorg zijn hart:” Ik weet wel dat er grote onverklaarbare verschillen zitten in de tarieven die ziekenhuizen krijgen voor exact dezelfde behandeling. Zorgverzekeraars willen bij een ziekenhuis niet meer betalen dan andere verzekeraars doen. Die drukken de prijs dus omlaag. Dat leidt over de hele breedte tot een beweging naar eenzelfde tarief. Ziekenhuizen met lage prijzen willen niet minder krijgen dan andere ziekenhuizen. Dus die willen de prijs omhoog. Ook dit leidt naar één prijsniveau. Iedereen reageert op elkaar, maar de prijzen zijn geheim. De zorginkoop is daarmee een volstrekt ridicuul niet-transparant circus. Vooral verzekerden zijn de dupe, want zij zien niet of verzekeraars hun geld overhevelen naar andere regio’s. Bedrijven als Prismant en Logex maken benchmarks waarin de tarieven van alle ziekenhuizen geanonimiseerd staan. Als ik minder krijg, dan ontvangen andere ziekenhuizen meer. Dat zijn vaak de ziekenhuizen die nieuwbouw hebben gedaan”. Ook deze beschrijving van de hedendaagse dubieuze manier van contractering en bekostiging van ziekenhuiszorg rechtvaardigt voor de nabije toekomst het snel geven van een antwoord op de in de vorige blog gestelde vragen: de wenselijkheid van een verdere afname van het aantal plaatsen met 24/7 spoedopvang van 70 nu naar 40 ziekenhuizen straks over 5 jaar? En de wenselijkheid van de groeiambities van de 26 STZ ten koste van de 31 SAZ? Blijft “gewone” tweedelijns medische zorg – diagnose, controles, veel voorkomende operaties – dan nog in elke regio beschikbaar, dichtbij de burgers?
Wat wordt nu het alternatief voor de complexe systematiek van de bekostiging en het gebrek aan prijstransparantie? Tot 2020 blijft het bestaande DBC-systeem bestaan, zo meldt de NZa. In het hoofdlijnenakkoord is verder afgesproken dat de medisch-specialisten gedurende deze kabinetsperiode niet gaan vallen onder de Wet Normering Topinkomens (WNT) (blog). De nieuwe bekostiging, als opvolger van het DBC-systeem, gaat waardegedreven zorg stimuleren die rondom de patiënt is georganiseerd. Volgens de NZa stuurt de huidige bekostiging sterk op het leveren van zorg, hetgeen niet gelijk zou zijn aan het creëren van waarde voor de patiënt. Daarnaast vindt de NZa dat samenwerking tussen specialismen binnen een ziekenhuis, tussen ziekenhuizen in netwerken en met andere sectoren (zoals eerstelijnszorg) met de huidige bekostiging, met ook nog schotten, niet wordt gestimuleerd. Voor het bereiken van genoemde ambities adviseert de NZa om in de komende jaren toe te werken naar een situatie waarin alternatieve contractvormen gericht op het maximaliseren van waarde de norm zijn. Met waarde bedoelt de NZa de gezondheidswinst, uitgedrukt als uitkomsten die patiënten belangrijk vinden, ten opzichte van de zorgkosten. Het nieuwe voorstel van de NZa is de uitwerking van, aldus een bestuursvoorzitter van een ziekenhuis, “de haarlemmerolie voor alle problemen”: value based healthcare” (blog). Zowel klinische uitkomsten als patiëntervaringen gaan hierbij een rol spelen. Er komen afspraken over een betaling in bundels per patiëntgroep (bijvoorbeeld borstkanker of diabetes). De prikkels voor waardegedreven zorg worden straks in contracten vastgelegd, met afspraken over kwaliteit en uitkomsten. Deze contractafspraken zijn toegespitst op de zorgvraag van de patiënt en hebben een sectoroverstijgend karakter zodat de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd. Beschikbaarheid van uitkomstindicatoren is hiervoor een randvoorwaarde. Zorginstituut Nederland (ZiN) gaat helpen deze uitkomstinformatie om samen (arts en patiënt) te kunnen beslissen, beschikbaar stellen. Contractafspraken met uitkomstinformatie, gericht op (meer)waarde, worden vervolgens vertaald in nieuwe beloningsmodellen van de medisch specialistische zorg. Ook moeten potentiële risico’s van deze nieuwe contractvormen, zoals risicoselectie en onderbehandeling, actief worden gemonitord. Met deze omslag van volumebekostiging naar contractering en beloning op waarde, wordt de productieprikkel van dbc-zorgproducten minder belangrijk. Op het moment dat contractering op waarde de norm is, kán, aldus de NZa, het huidige dbc-systeem vereenvoudigd worden. Naast zorguitkomsten worden ook informatie verzameld over (alleen) noodzakelijke proces- en structuurindicatoren. En besproken in het Bestuurlijk Overleg Transparantie. In het hoofdlijnenakkoord is de ambitie uitgesproken dat in 2022, dus het laatste jaar van het akkoord/kabinet, voor ruim 50% van de ziektelast de uitkomsten van zorg die er voor de patiënt toe doen inzichtelijk zijn en te gebruiken zijn voor onder andere een nieuwe zorginkoop.
In het door de NZa geschetste traject van de nieuwe bekostiging zijn de aanbevelingen van Michael Porter herkenbaar. Zo wordt prijscompetitie vervangen door kwaliteitsconcurrentie, wordt de meerwaarde van de hele keten belangrijker dan de interventie of de schakel van de keten, verandert het sturen op resultaten in het belonen van resultaten. Verder wordt zorg voortaan ook in het ziekenhuis rond medische aandoeningen georganiseerd en niet (meer) per specialisme. Zoals nu geformuleerd lijkt de nieuwe bekostiging van medisch specialistische zorg, zo vermoed ik, de opmaat te zijn naar regiobekostiging met een regiobudget. Met een accountabele care organisatie (ACO) als zorgmodel, met professionals die zowel de zorgverlening als de onderlinge betaling op zich nemen. Met als belangrijkste nadeel: het stelselmatig (bij)sturen op zorgkosten, terwijl niemand weet wat deze kosten precies zijn. Bij VBHC (value based healthcare) worden kosten en activiteiten weggelaten die geen waarde hebben. Behalve de discussie over de prijs, zal ook de discussie over wat “waarde” is en wíe dat bepaalt, natuurlijk niet verstommen. Want bij de alom gewenste persoonsgerichte zorg zal ook de waarde van de behandeling voor de patiënt worden bepaald door het individu. Iedereen is uniek en iedereen bepaalt zelf zijn of haar waarde van de behandeling. Soms is dat een interventie, soms is dat een goed gesprek, soms een goede begeleiding. Niemand is daarbij gemiddeld. Een persoonlijke waarde die je niet moet proberen te persen in een opgelegde nieuwe mal van beloning (blog). Voor de zorgverzekeraars, consultants en hoogleraren marktwerking wordt de nieuwe bekostiging een speeltuin met unieke sturingsmogelijkheden, waarbij de religie van de markt plaats maakt voor de religie van de waardebeloning. Ikzelf zie meer heil in een landelijk netwerk van noodzakelijke ziekenhuizen, die zonder concurrentie met excellente informatieoverdracht kunnen samenwerken en die met dezelfde systematiek worden gefinancierd op basis van een tariefsysteem met transparante ‘soll’ kostprijzen, deels per persoon, deels per verrichting. Gezien het kiezen nu van een veilig tijdpad binnen het huidige hoofdlijnenakkoord mag straks een nieuw kabinet per 2023 de belangrijkste knopen rondom de nieuwe bekostiging medisch specialistische zorg gaan doorhakken.
Eerdere blogs over de zorg in het ziekenhuis
25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
14.04.2017: Goed nieuws?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
15.01.2018: Substitutie
26.01.2018: Rechtspraak
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1)
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)