De minister heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd om te komen tot een betere medische onderbouwing van de huidige 45-minutennorm om snel in een ziekenhuis te komen. Deze norm schept onduidelijkheid, zegt de Tweede Kamer deze week in een debat en een “gevoel van schijnveiligheid”, aldus een ziekenhuisbestuurder in de regio. Daarnaast meldt Zorgvisie dat maar 3 van de 24 regionale ambulancevoorzieningen (RAV’s) voldoen aan de norm dat een ambulance binnen 15 minuten na een melding ter plekke moet zijn. Hoe zit het met normen bij acute zorg?
Normen acute zorg
|
De enige prestatienorm qua bereikbaarheid van acute zorg is de 15-minutennorm voor ambulances. Die 15-minutennorm zegt dat in 95% van de spoedritten (A1) de ambulance onder normale omstandigheden binnen 15 minuten na de melding ter plaatse moet zijn. De tweede norm, de 45-minutennorm is geen prestatienorm, maar een spreidingsnorm: een afdeling voor SEH of acute verloskunde mag op grond van deze 45-minutennorm alleen sluiten als het aantal inwoners dat in spoedgevallen met een ambulance niet binnen 45 minuten op deze afdeling kán zijn, door deze sluiting niet toeneemt. Met deze norm kunnen beleidsmakers, bijvoorbeeld na een faillissement, een inventarisatie maken voor heel Nederland van de tijd tussen het binnenkrijgen van de melding op de meldkamer ambulancezorg tot aan de presentatie van patiënt in het ziekenhuis. Omdat dit geen prestatienorm is, kan een spoedrit in de praktijk langer dan 45 minuten duren. |
Normen zijn rekbaar
En norm is een maatstaf, een regel of richtsnoer. Dat bij (acute) zorg de gehanteerde normen rekbaar zijn, daar schreef ik al eerder over (blog/blog). De minister stelt in het Kamerdebat deze week dat er niet een duidelijke oorzaak aan te wijzen waarom ambulances niet voldoen aan de 15-minutennorm. Hij noemt: grote infrastructurele werken, gladheid, griepgolf, het gelijktijdig inzetten van ambulances, patiënten die sneller worden ontslagen uit het ziekenhuis, huisartsen die sneller doorverwijzen en patiënten die mondiger zijn. Overigens voelt de minister niets voor het verlagen van de norm. Hij wil dat de responstijd verbetert en verwacht veel van het kwaliteitskader ambulancezorg.
Betere responstijd is goed, maar dan? Voorbeeld: Drenthe
Citaten ziekenhuisdirecteur (Zorgvisie, 2 april 2019): “Het kost ziekenhuizen disproportioneel veel geld om de acute zorg in de lucht te houden. De uitgaven staan niet in verhouding tot de inkomsten. En niemand staat erbij stil dat de capaciteit van de acute zorg in een regio niet is geborgd. Maar niemand heeft de eindverantwoordelijkheid voor de capaciteit in de regio. De zorgverzekeraars zouden dat moeten doen, maar die hebben een dubbele pet op. Ze hebben enerzijds een zorgplicht, anderzijds is de betaalbaarheid van zorg hun verantwoordelijkheid. Dat geeft een enorm spanningsveld. Deze problematiek speelt momenteel in Drenthe. Twee ziekenhuizen zijn onlangs gestopt met verloskunde. Later dit jaar gaan ze ook de seh afschalen, omdat ze niet meer in staat zijn om die te organiseren. Die sluiting heeft gevolgen voor de beschikbare capaciteit voor acute zorg in Drenthe. Volgens de 45-minutentoets is er niets aan de hand. Maar er is wel degelijk een groot capaciteitsprobleem als de overige locaties niet opschalen.”
Wie is wanneer voor wat verantwoordelijk?
Vervolg citaten:”Wie heeft nu (in Drenthe) de verantwoordelijkheid? Je kan dit niet aan de overige ziekenhuislocaties overlaten. Opschaling van acute zorg kost ontzettend veel geld en elk ziekenhuis is dan voor zichzelf bezig. De spelregels rond de acute zorg zijn verouderd. We moeten de 45-minutennorm loslaten en per patiëntengroep gaan kijken wat er nodig is, capaciteit in de regio gaan borgen en overstappen op een regionale financiering voor integrale acute zorg.” Het antwoord op de vraag wie verantwoordelijk is, lijkt mij simpel: zorgverzekeraars hebben de zorgplicht te zorgen voor voldoende ingekochte spoedzorg eerste hulp in elke regio. Daar kan geen misverstand over bestaan. Citaat minister is ook duidelijk: “Als een ziekenhuis stopt met een seh, dan is het aan zorgverzekeraars om de acute zorg te borgen. Zij moeten de acute zorg borgen door een ‘congruent zorginkoopbeleid’. De hele discussie over een sluitend netwerk van voldoende capaciteit acute zorg en verantwoorde aanrijtijden is echter allereerst een visiediscussie (blog/blog/welk ziekenhuis). Binnen welke tijd na een melding moet een patiënt bij spoed in het ziekenhuis (kunnen) zijn? Elk antwoord op deze vraag heeft invloed op de invulling van de huisartsdienststructuur, verloskundig, wijkverpleegkundig en GGZ-netwerk, het medisch-specialistisch SEH-netwerk, de spreidingsnorm van SEH, de zorgcapaciteit ter plekke en op de bereikbaarheid en uitvoering van het ambulancevervoer, inclusief de psycholance. En om dit proces in goede banen te leiden, is de overheid (hoofd)verantwoordelijk. Wanneer de wettelijke normen en richtlijnen van de beroepsgroep duidelijk zijn, kun je de zorginkoper en contractant transparant verantwoordelijk maken. Zijn de normen rekbaar, dan wijst iedereen naar de ander!
Geeft het kwaliteitskader acute antwoord op de normering?
Op initiatief van Zorginstituut Nederland waren 11 landelijke partijen betrokken bij de ontwikkeling van het Kwaliteitskader voor de Spoedzorgketen. Het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) was de trekker van het hele traject, dus vanaf de 1e acute klacht tot uitstroom uit de acute keten. Het Kwaliteitskader Spoedzorgketen is al op 12 januari 2018 aangeboden aan het Zorginstituut. Hierin staat vermeld: “Een patiënt met een acute zorgvraag moet zo snel mogelijk op de juiste plek in de spoedzorgketen terecht komen: dichtbij huis als het kan, maar verder weg als dat beter is voor de patiënt. De organisatie van de spoedzorg volgt uit dat wat nodig is om de patiënt goede zorg te bieden”. Invoering van het kwaliteitskader Spoedzorgketen gaat maximaal 26,8 miljoen euro meer kosten, zegt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 1 jaar later. Dat blijkt uit hun budget impactanalyse (BIA) die gemaakt is op verzoek van Zorginstituut Nederland (ZIN) . Maar met een berekening die niet eens de randvoorwaarden van alle ketenpartners meeneemt… (huisarts: item 12). En dan krijg je dus…dit!
Uitwerking kwaliteitskader
Het kwaliteitskader acute zorg is een landelijk kader voor de spoedzorg dat ruimte en richting zou moeten bieden aan de ketenpartners om regionaal invulling te geven aan de organisatie van de spoedzorg. De laatste NZa-monitor van de acute zorg besprek ik hier. Ook in het Kwaliteitskader van ZiN spreken de 11 partijen voortdurend van normen, wettelijke normen en veldnormen, van richtlijnen en aanbevelingen. Is dat voor de praktijk werkbaar?
Status van norm/indicator (citaat uit kader: pg. 18/19). Toelichting
|
Wettelijke norm: de norm is opgenomen in een wet. Bestaande veldnorm: de norm is opgenomen in een door partijen onderschreven richtlijn, module, protocol, kwaliteitskader, samenwerkingskader, regeling, nota of handleiding. Bestaande veldnorm/ norm (gemeten met indicator). Zie definitie ‘bestaande veldnorm/norm’. De norm wordt bovendien gemeten met een indicator (opgenomen op de Transparantiekalender). Status van norm/indicator: NHG-standaard/NHG-richtlijn/LHV-richtlijn. Een beschreven richtlijn in een NHG-standaard of -richtlijn of in een LHV-richtlijn. De richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van de praktijk van de huisarts. De huisarts kan, indien nodig, beargumenteerd van de richtlijn afwijken. Nieuwe veldnorm: de norm is beschreven in een standpunt- of visiedocument en/of is benoemd als gewenste norm in de patiëntjourneys en/of expertgroepen/of stuurgroep. Aanbeveling: een aanbeveling die volgt vanuit de patiënt journeys en/of expertgroepen/of stuurgroep. De status ‘aanbeveling’ is toegekend, indien: -normstelling niet gewenst is, omdat de beschreven inhoud/organisatie van zorg mogelijk niet in iedere regio gewenst is; -normstelling in dit stadium niet mogelijk is, omdat hiervoor acties nodig zijn van partijen die niet betrokken waren bij de opstelling van dit kwaliteitskader |
Conclusie
Zowel zorginhoudelijk, organisatorisch als financieel zie ik nog geen duidelijkheid over normen met betrekking tot het in een netwerk regelen van acute zorg. Hoewel haast geboden is, lijkt het mij niet dat ketenpartners op dit moment de voorliggende afspraken kunnen gebruiken om regionaal invulling te geven aan het organiseren van acute zorg.
Eerdere blogs over spoedzorg (met name huisarts)
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (MedZ)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg?
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
20.07.2018: Praktijkmanagement (2)
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg