Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 3.
3.HV (vraag): Is de investering in de basis huisartsenzorg erg bescheiden geweest en gaat het meeste geld niet zitten in ANW en ketenzorg? Door substitutie is de basiszorg echter veel complexer en vaak minder declarabel door grotere niet te declareren tijdsinvestering (spin-off administratie, overleg specialisten). Lopen we daarin op den duur niet klem?
AM (antwoord): De 24/7 basiszorg van de huisarts kent binnen één financieel kader zes met elkaar communicerende vaten. Deze ‘vaten’ zijn: bijzondere betalingen (1, met name M&I), overige tarieven (2, per 2015 met name de module POH-GGZ en verrichtingen segment 1), de ANW-zorg (3), de inschrijftarieven (4), de kosten van consulttarieven (5) en deel resultaatbeloning en zorgvernieuwing passend bij de basiszorg (6). Naar verwachting gaan deze kosten bij elkaar opgeteld per 2019 door de grens van 3 miljard euro, maar zoals altijd vallen ze binnen het macrobedrag wat in de rijksbegroting wordt genoemd als het hiervoor beschikbare budget. Budgetbedragen, inclusief groei, zijn vastgelegd in het bestuurlijk akkoord 2019 t/m 2022. De minister beschermt zelf dit budget tegen overschrijding met regelgeving van het macrobeheersingsinstrument (MBI). Dit betekent dat extra kosten leidend tot een onverwachte kostenstijging binnen een sector in principe, als wetgeving ook door de sector zelf aan de minister moeten worden terugbetaald. De gemiddelde kostenstijging basiszorg 2006-2020 lijkt uit te komen op 4,36% per jaar (zie antwoord bij vraag 1). Voor het communicerend vatonderdeel ANW van de basiszorg (Tabel 2, kolom 4) zijn de extra kosten tussen 2006 en 2019 139,5 miljoen euro (348,5 – 208,8 mln.). Ofwel +66,8% in 13 jaar, dat betekent een gemiddelde stijging per jaar van 5,1%. Op de vraag van Huisarts Vandaag is het antwoord dus een bescheiden ja: gemiddeld is de stijging in de ANW groter dan de gemiddelde kostenstijging van de basisdagzorg van de huisarts. Dit betekent dat deze extra groei binnen het ANW-budget wordt betaald uit (een of meer van) de overige 5 ‘vaten’. Ik kom hier bij de volgende vragen nog op terug. Maar kijk niet alleen naar ANW-kosten, zelf ben ik nieuwsgierig naar de contactfrequentie met de HDS, niet de laatste jaren, zoals in de jaarlijkse benchmark (InEen) wel is te lezen, maar vanaf dag 1 van de oprichting (2001) tot en met 2019 en dat graag in één plaatje. Naast de basiszorg van segment 1 is er ketenzorg in segment 2. Ook door HV genoemd in deze vraag. Ketenzorg kent eigenlijk een eigen budget en met zogenaamde “vrije tarieven” is de financiering en de organisatie compleet verschillend van de basiszorg. Bij ketenzorg heeft een instroomexplosie plaats gevonden. In 2007 was het budget nog maar 45 mln. (Tabel 6). Inclusief het segmentonderdeel resultaatbeloning en zorgvernieuwing ketenzorg, waren de kosten ketenzorg in 2018 ongeveer 600 mln. En dat ten behoeve van bijna 1,8 miljoen verzekerden. In 2019 heeft 11% van de bevolking een vorm van ketenzorg. Kijkend naar de verzekerde kosten, dan zijn de kosten 24/7 (beschikbaarheid en zorg) basiszorg huisarts voor de burger: 166 euro per burger per jaar. Voor de ketenzorg, veelal enkele consulten per jaar, is dit 322 euro per ketenzorgpatiënt per jaar. Dus bijna het dubbele. Let wel, bij de toerekening van kosten voor de basiszorg worden alle verzekerden meegeteld, bij de kosten van de ketenzorg alleen de patiënten die ketenzorg ontvangen. Dus ook hier, ja de kosten ketenzorg stijgen harder dan gemiddeld. Wel heeft de ketenzorg in eerste instantie een eigen budget. En hoewel dat niet zo expliciet wordt uitgesproken, denk ik dat de jaarlijkse overschrijding van de kosten ketenzorg (stilzwijgend?) wordt geaccepteerd, wetende dat tegelijkertijd er bij de basiszorg een jaarlijkse onderschrijding heeft plaatsgevonden. Ook hier kom ik nog op terug. Er zijn voor alle duidelijkheid wel twee gescheiden MBI’s, een voor de basiszorg en apart een voor de multidisciplinaire zorg. Voor het geval het toch op terugbetalen aankomt. Bij het woord substitutie zullen bij veel huisartsen de haren rechtop gaan staan. Jarenlang taken overnemen heeft geleid tot extra instroom bij ketenzorg, maar ook tot extra werk en kosten bij diagnostiek (M&I) en therapie in de basiszorg. Voor de huisarts vaak intensievere zorg dan gemiddeld. Helaas heeft dat taken overnemen vanuit de tweede lijn nooit geleid tot een kostenafname in deze tweede lijn. In 2018 is er met een aparte regeling nog geprobeerd de substitutie nieuw leven in te blazen. Er werden voor 2018 nog 63 projecten gecontracteerd. Met deze afspraken was een bedrag van 6,7 miljoen euro gemoeid, daar waar totaal 75 miljoen euro beschikbaar was gesteld voor verschuiving van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn. Ofwel: 9% van het beschikbare bedrag werd in 2018 daadwerkelijk voor substitutie ingezet. Dit zegt genoeg, het bord van de huisarts lag al vol en met de vreemde spelregels van de bekostiging (antwoord 2) bleef interesse achterwege. In het nieuwe bestuurlijke akkoord is begrijpelijkerwijs het woord substitutie (daarom?) maar weggelaten. In alle bestuurlijke akkoorden (huisarts, wijkverpleging, GGZ, medisch-specialistische zorg, paramedici) staan nu de termen voorkomen, verplaatsen en vervangen. Met de kenmerken van de Zorgverzekeringswet, aangeprezen taakherschikking, de functionele bekostiging en de zoektocht naar “de juiste plek” zal de zorgverzekeraar vanaf nu de plaats waar de juiste zorg wordt geleverd, wel gaan aanwijzen. Eenieder zal daar, zolang dit zorgstelsel wordt aangehouden, de gevolgen van ondervinden, ook de burger en de huisarts.
Relevante (eerdere) blogs
12.05.2017: Steeds meer huisartsen krijgen burn-out door toenemende werkdruk (Movircijfers)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
15.01.2018: Substitutie (over potentieel verplaatsbaar zorgvolume en voorwaarden)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio? (organisatieschaal)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig (VWS)
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder? (inkoopbeleid en terug naar de basiszorg)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (1) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (2) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (2) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)