Net als in alle andere hoofdlijnenakkoorden, is ook in het “Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022“ van 25 april 2018 de gewenste transformatie afgesproken van “de juiste zorg op de juiste plek”. Dit houdt ook voor tweedelijnszorg een transformatie in met als effecten: het voorkomen van duurdere zorg, het verplaatsen van zorg dichter bij de mensen thuis als dat kan, dan wel verder weg als dat moet en tot slot het vervangen van zorg door andere zorg met een betere kwaliteit. In het akkoord is ook afgesproken een per jaar dalende effectieve groei van het macrokader naar uiteindelijk 0,0% groei in het laatste jaar van het akkoord (2022). Maar gaat deze transitie voor de ziekenhuizen ook lukken? In een vierluik aandacht voor de wereld van de ziekenhuizen, met extra aandacht voor de organisatie, toegankelijkheid, samenwerking en bekostiging.
Vandaag: de juiste zorg op de juiste plek: met meer samenwerking
Het belangrijkste aspect binnen de transitie van ziekenhuiszorg is de aanhoudende zoektocht wat voor de juiste zorg de juiste plek is. In de Taskforce is geadviseerd te stoppen met het denken in lijnen, maar te investeren in netwerken over de muren van het ziekenhuis heen. Met als motief: ziekenhuiszorg kan veel vaker thuis plaatsvinden. Een hierbij passende contractering zorgt vervolgens voor afbouw van beddencapaciteit. Samenwerking binnen het regionale netwerk wordt dan gezien als de oplossing om genoemde verplaatsing van zorg mogelijk te maken. In het hoofdlijnenakkoord staat het er zo: “de volumegroei in relatie tot de wens om zorg op andere plekken te bieden dan in het medisch-specialistisch domein leidt tot een lagere volumegroei voor de medisch-specialistische zorg en hogere volumegroei voor (georganiseerde) huisartsenzorg, wijkverpleging en ELV”. Voor uitvoering van deze transformatie dan wel het krimpscenario is voor de periode 2019 tot en net 2022 in totaal 425 miljoen euro beschikbaar. Ziekenhuizen krijgen hier dus geld niet als zij zorg leveren, maar als zij zorg afstoten. Naast deze extramuralisering van medisch-specialistische zorg vindt er ook intramuraal een transitie plaats: concentratie van zorg en een fusiegolf. Daarbij wordt als motivatie altijd de kwaliteitskaart getrokken (“de zorg wordt er beter van”), maar op de achtergrond van zorgverplaatsing wordt ook vaak genoemd “dat de zorg betaalbaar moet blijven”. Bij uitvoering van niet frequent voorkomende complexe operatieve ingrepen zal niemand het nut van concentratie (bv./bv./bv./bv./bv.) betwisten. Het proces van de meest spraakmakende ziekenfusie van de laatste jaren is hier eerder beschreven (blog/blog). Ziekenhuizen die (moeten?) meegaan met beleid van enerzijds zorgverplaatsing en anderzijds concentratie, gebracht als een zuinig en zinnig beleid, worden steeds vaker “beloond” met langjarige contracten (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier). De staatssecretaris die medeverantwoordelijk was voor de introductie van het zorgstelsel, en tegenwoordig ziekenhuisdirecteur is, verklaarde recent dat “samenwerking is de nieuwe concurrentie” en deed een beroep op de ACM zich hier wat coulanter op te stellen. De ziekenhuisdirecteur vindt het tijd voor een omslag: naar meer samenwerking!
Netwerkgeneeskunde
Netwerkgeneeskunde houdt in dat medisch specialisten hun patiënten steeds vaker buiten de muren van het ziekenhuis behandelen. Ze maken deel uit van een netwerk rondom de patiënt, waarin zij samenwerken met andere (zorg)professionals zoals huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten en wijkverpleegkundigen. Voor medisch specialisten betekent dit dat minder complexe zorg die zij nu leveren, in de toekomst vaker door physician assistants, verpleegkundige specialisten, huisartsen of andere zorgprofessionals wordt gedaan. Leden van het netwerk werken met respect voor elkaars kennis en kunde samen. Samen bepalen ze wie de patiënt het beste kan helpen en waar. En wat een patiënt zelf kan doen. Het gaat dan om zorg dichtbij en rondom de patiënt en niet over het verschuiven van zorg en daarmee de patiënt van de ene naar de andere lijn. Een voordeel van het netwerk rondom een patiënt kan een koppeling met een e-community zijn (bv./bv.). Netwerkdeelnemers moeten moeiteloos digitaal met elkaar kunnen communiceren. Voorbeelden zijn: patiënten die thuis via een infuus antibiotica krijgen, kankerpatiënten die thuis chemotherapie krijgen, COPD-patiënten die thuis hun metingen verrichten in plaats van in het ziekenhuis, cardiologen die samen met de huisarts hartpatiënten begeleiden in de huisartsenpraktijk, medisch specialisten en huisartsen die vaker via teleconsultatie overleggen en zo verwijzingen voorkomen. Een leergang om tot netwerkvorming te komen is ingezet. Het is overigens niet zo dat elke ziekenhuisdirecteur er vertrouwen in heeft om veel zorg te kunnen verplaatsen. Citaat: “Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het grootschalig verplaatsen van ziekenhuiszorg naar huis de zorg goedkoper maakt. ‘Het rapport “De juiste zorg op de juiste plek” staat op dat punt vol politiek correct wensdenken”. Ook over de aansprakelijkheid binnen een netwerk zijn er nog vragen.
Maar is de eerste lijn hier wel klaar voor?
In het verslag van het traditionele eerstelijns congres op Terschelling (januari 2019) is te lezen: “De zorg in de eerstelijn wordt zinniger en zuiniger als huisartsen, apothekers, tandartsen, verloskundigen, paramedici en (wijk-)verpleegkundigen nog meer gebruik maken van elkaars deskundigheid. Tot deze conclusie kwamen de deelnemers aan het jaarlijkse Eerstelijns Congres op Terschelling dat dit keer in het teken stond van ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’. Het Congres werd afgesloten met de aanbeveling aan de beroeps- brancheorganisaties om de verbinding tussen de Hoofdlijnakkoorden Medisch Specialistische Zorg, Huisartsenzorg, de curatieve GGZ en de wijkverpleging samen met het nog af te sluiten akkoord Paramedische Zorg op juiste zorg op de juiste plek nader uit te werken”. De intenties zijn dus goed, maar er is nog veel werk te verrichten. Het akkoord van de specialisten heeft linksom of rechtsom altijd consequenties voor de huisartsenzorg. Daarom is de vraag belangrijk hoe het staat met de contractering in de eerste lijn om deze agenda van zorgverplaatsing uit te werken?
Huisartsen
De hoofdlijnakkoorden van de medisch-specialistische zorg en de huisartsenzorg zijn zorginhoudelijk en financieel wel op elkaar afgestemd. Maar dat betekent dan wel dat de zorginkoper, hier de zorgverzekeraar, wat betreft de aan inhoud gekoppelde randvoorwaarden uit beide akkoorden met elkaar moet verbinden. Dat is tot op heden niet gebeurd (+blog). Uit een enquête de afgelopen week in opdracht van de LHV onder 712 huisartsen blijkt dat er van die afspraken uit het hoofdlijnenakkoord vooralsnog weinig terechtkomt. Een LHV-bestuurder: “Maar we zien nu dat het veel te langzaam gaat. De verzekeraars geven zichzelf vier jaar de tijd om de afspraken na te komen, maar het moet sneller. Wij hebben haast, het water staat ons aan de lippen”.
Organisatie van het netwerk: lokaal, wijk of regio?
Toch maar weer voor de vijfde keer in de blogs (zie onder) geagendeerd het onderwerp van de organisatie en infrastructuur (O&I). Moet de O&I van de huisartsenzorg binnen het toekomstige netwerk worden georganiseerd in de huisartsengroep, in de wijk of in de regio? Of in alle drie? Zowel in het hoofdlijnenakkoord van de medisch-specialisten als van de huisartsen staat de opdracht aan partijen een beeld te maken van de sociale en gezondheidssituatie en opgave in een regio, gemeente of wijk. Maar in beide akkoorden staat op dezelfde pagina dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan het leveren van de juiste zorg op de juiste plek hier vervolgens regionaal (bij huisartsenzorg) en regionaal/lokaal (bij ziekenhuiszorg) invulling aan geven. Dat voorsorteren op de regio als O&I wordt vervolgens in alle nieuwsberichten herhaald. Wordt zorginhoudelijk het belang van lokale zorg (blog), kleinschaligheid en wijk (artikel/artikel/artikel/artikel/filmpje) benoemd, daarentegen zetten verzekeraars, InEen en de huisartsenvereniging LHV in met name op het organiseren van zorg in de regio. Citaat de Dokter, februari 2019 (LHV): “het is belangrijk dat de samenwerking beter gaat aansluiten op de manier waarop de zorg daarbuiten is georganiseerd. Ook omdat gemeenten en zorgverzekeraars op zoek zijn naar overlegpartners en aanspreekpunten die het mandaat hebben om afspraken te maken op de juiste schaal. Overal in het land schalen huisartsenorganisaties op” (regio/regio/regio/regio/regio/regio). Aansluiten van partijen bij het niveau van de regio om zorg te verplaatsen, te vervangen en duurdere zorg te voorkomen is goed te begrijpen vanuit de positie van ziekenhuizen en verzekeraars. Want de gevraagde transitie van ziekenhuiszorg kan alleen plaatsvinden op het organisatieniveau van de regio (regio/regio). Als bij deze transitie er een rol is weggelegd voor de eerste lijn, en deze rol is er (huisarts, wijkverpleging, paramedici en ELV), dán is een eerstelijns organisatie op regioniveau de meest logische stap. Maar als vanuit de beschreven netwerkgedachte het gaat “om zorg dichtbij en rondom de patiënt” dan kon de behoefte aan de O&I-invulling wel eens anders komen te liggen. Is die ruimte om te kiezen voor huisartsen er wel? Huisartsen moeten notitie nemen van het feit dat de zorgverzekeraar die zij het laagste rapportcijfer gaven in de enquête (Zilveren Kruis, rapportcijfer van huisartsen over de houding omtrent de regiospecifieke inhoud van het contract: 3,7) dezelfde verzekeraar is die met regionale organisaties meerjarige contracten afsluit (hier+ hier). Waarbij Zilveren Kruis al vroeg (april 2018) met de aanbeveling kwam “alle bestaande organisaties af te bouwen en één regiostructuur te creëren met een regisseur. De huisartsen hoeven zich dan maar bij één organisatie aan te sluiten”… Is dit nu wensdenken van de verzekeraar? Wetende dat de O&I gelden beschikbaar kunnen zijn voor praktijk, wijk, keten of regio, is regiokeuze dan voor huisartsen (wel) de meest gewenste optie? Huisartsen en burgers, zeg het maar!
Tot slot
Dit is het laatste deel in de serie over de transitie van ziekenhuiszorg. Het worden voor hen en voor ons allen roerige tijden gezien de afname van het aantal ziekenhuizen, het dagelijks besturen met inbreng van het medisch specialistisch bedrijf, de nieuwe invulling van bekostiging, het verdienmodel en de WNT, als discussiepunt voor zowel voor medisch specialisten als de zorgbestuurders, het opzetten van netwerken buiten de muren van het ziekenhuis, de aansprakelijkheid binnen een netwerk en tot slot de onderlinge samenwerking: binnen ziekenhuizen en erbuiten middels de samenwerking met eerstelijns professionals. Bij discussie over een richtlijn voor infectiepreventie deze week antwoordde de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat “Nederlandse ziekenhuizen aan meer dan 2500 richtlijnen moeten voldoen, die door meer dan honderd verschillende organisaties worden opgesteld”. En zo vervolgt de NVZ, “dat wordt geborgd, dat de regeldruk als gevolg van richtlijnen zo veel mogelijk wordt gereduceerd en dat de organisatorische en financiële consequenties van een richtlijn nadrukkelijk worden meegewogen bij het opstellen ervan. De kosten voor de implementatie komen immers bij de instellingen te liggen en moeten passen in de begroting”. Het is goed te weten dat dit laatste ook gaat gelden voor de richtlijnen binnen de netwerken. En dat voor alle deelnemende partijen zal gelden dat de kosten van implementatie, inclusief samenwerkingstijd, moeten passen in de begroting en terug te zien moeten zijn in de contracten.
Eerdere blogs over de zorg in het ziekenhuis
25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
14.04.2017: Goed nieuws?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
15.01.2018: Substitutie
26.01.2018: Rechtspraak
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1)
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
Eerdere blogs over contracteren regionale zorg
07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden