Deze week verscheen de jaarlijkse “Monitor contractering huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2021” van toezichthouder NZa. Kernpunten uit het jaarrapport, als advies aan zorgverleners en zorgverzekeraars om in het zorginkoopcontract op te nemen, zijn: het maken van regiobeelden, het maken van regioplannen, het aansturen op regionalisering als contractfocus, het ondersteunen van niet alleen het aandeel huisarts, maar ook de multidisciplinaire samenwerking, het sluiten van meerjarencontracten en tot slot richting VWS: het helpt als op meerdere fronten (macrokader, aanspraak, NZa-regels) ook echt wordt in gezet op multidisciplinaire samenwerking.
Groot beroep op de regionale huisartsenorganisatie (RHO)
Wat verder in het rapport opvalt, is de aanbeveling dat regionale samenwerkingsverbanden individuele huisartspraktijken laten ervaren wat de toegevoegde waarde van de RHO kan zijn. Citaat: “veel van de door zorgaanbieders geuite frustraties liggen niet zozeer “in het contract” maar in de dagelijkse problemen rondom werkdruk en doorstroom van patiënten (einde citaat).”
Dit mag dan waar zijn, maar in dat geval legt de toezichthouder de bal wel erg opzichtelijk op het bord van de RHO. Over dat probleem van duiden van de RHO-taak gaat deze blog.
Voor wie is er de RHO?
De RHO heeft draagvlak vanuit de deelnemende huisartspraktijken. Al eerder opmerkingen gemaakt dat de RHO niet de positie moet gaan innemen als “surrogaatverzekeraar”. Een RHO moet geen rol als zorginkoper en/of verantwoordelijkheden op zich nemen met werkzaamheden zónder inspraak in randvoorwaarden die daar toch echt bij horen. Noch de RHO als werkgever voor zorgpersoneel, noch als hoeder van medische dossiers van patiënten indien er geen praktijkopvolging is. Dat is hier weliswaar mijn zorg, maar vaststellen van de toekomstige RHO-koers (visie, missie, doelen etc.) is uiteraard geheel aan de deelnemers.
Mij valt op in de contractmonitor dat juist aan de problemen van de praktijkhouders weinig tot geen aandacht wordt besteed. Problemen die juist wel deels kunnen worden opgelost met een goed contract, zoals wachttijden elders na verwijzing, discontinuïteit praktijken, disbalans vraag en aanbod, extra inzet POH-GGZ etc. Wanneer moet de huisarts bij problemen zijn bij de verzekeraar, wanneer bij de NZa? Wanneer bij de gemeente of de minister?
Voorbeeld: De vergoeding van de huisvestingskosten van huisartsenzorg is te laag (blog/blog). Als er (extra) wensen en/of ambities zijn met betrekking tot substitutie, zorgcoördinatie en O&I-afspraken, dan heeft ook dat consequenties voor huisvesting, indien fysiek te leveren zorg of inspanning daarvoor nodig is. Hiervoor moet er voor voldoende huisvesting van huisartsenzorg en/of multidisciplinaire zorg een infrastructuurfonds komen, inclusief extra financieringsmogelijkheden. Dit draagt tevens bij aan de gewenste schaalgrootte van normatieve praktijken bij uitvoering van lokale zorg. Maar bij extra financiering voor huisvesting wordt er door partijen vooral gewezen naar elkaar. Dan ineens hebben woorden als het “multi-” en “samen” een wereldvreemde connotatie.
Organisatie & Infrastructuur (O&I)
De totale uitgaven per verzekerde ten behoeve van O&I nemen toe (pg.10). Met een verschuiving in en spreiding tussen de onderlinge prestatietitels O&I wijk, O&I regio en O&I keten. De monitor noemt voor O&I voor 2020 een bedrag van €10 per verzekerde per jaar.
Gelden voor organisatie en infrastructuur zijn natuurlijk onmisbaar voor de huisartspraktijk. Maar als verzekeraars deze gelden gebruiken om zelf de koers te bepalen, dan lijkt mij dat onwenselijk. Zo meldt de monitor (pg.11) dat VGZ in een aantal regio’s met de huisartsenpraktijken nieuwe afspraken over de regionale prestatie (O&I regio) heeft gemaakt. Daar waar voorheen deze O&I vrij invulbaar was en nu deze meer draait om resultaatbeloning met een link naar het regioplan. Citaat: “ook maakte VGZ bij drie regio’s afspraken over uitbreiding van het aantal deelnemende huisartsenpraktijken aan het traject meer tijd voor de patiënt.”
Zilveren Kruis maakte maatwerkafspraken over loondienstorganisaties met koppeling aan MTVP en afstemming met het sociaal domein.
Binnen de ketenzorg heeft VGZ nog steeds een inclusiedrempel met verrekening bij overschrijding (blog).
CZ stuurt de regionalisering door investeringen in ouderenzorg niet op praktijkniveau, maar alleen op regioniveau in te kopen.
Allemaal voorbeelden waarbij de verzekeraars diens regietaak probeert over te dragen naar de RHO. Met als einddoel: de RHO als een soort regionale ACO (accountable care organisatie)?
Of huisartsen en hun bestuurders dit een goede ontwikkeling vinden, weet ik niet. Ik zie het in elk geval anders.
Mijn idee: O&I volgt de inhoud, de inhoud volgt nooit de O&I
Organisatie van zorg volgt de inhoud. En de bekostiging met tarief bepaling van huisartsenzorg zijn daarna de laatste stappen in een serie van vijf (blog). Het tarief is als slotbesluit een inkomensdeel plus een berekend kostendeel, gedeeld door de werkbelasting. Gelukkig is bij een zorgvraag niet altijd een professional nodig en ook zijn bij zorgvragen niet altijd meerdere disciplines nodig. Gelukkig niet, zou ik zeggen. Wat helpt is een sterke nulde lijn, waar Thuisarts.nl een prominente plaats inneemt (blog). Daarnaast worden, indien een huisartsenpraktijk wordt ingeschakeld, veel problemen monodisciplinair afgehandeld. Voor een aantal problemen zijn, soms tijdelijk, soms duurzaam absoluut méér disciplines nodig. Disciplines die dan ook goed samen communiceren en samenwerken.
Basiszorg met zo nodig opvang/begeleiding professionele zorg
|
|
Zelfzorg |
Monodisciplinair |
Multidisciplinair |
|
Specifieke zorgvraag burger |
O&I |
O&I |
O&I (netwerk) |
|
Specifieke zorgvraag blijkt contextgerelateerd: -familiair (relaties, erfelijkheid, afhankelijkheid) -functioneel (handicap, dysbalans soma-psyche) -sociaal (werkloos, armoede, woningnood) -onderwijs (laaggeletterdheid, toegankelijkheid) -Juiste Zorg Juiste Plaats, maar ook juiste moment, juiste zorgverlener en juiste stelselwet
Met mate van inkoop en mate van beschikbaarheid van hulp (blog/blog/blog/blog) |
O&I |
O&I |
O&I (netwerk) |
De specifieke zorgvraag van burger A nu vraagt mogelijk om een andere benadering dan dezelfde vraag van dezelfde burger A een half jaar later. Een specifieke zorgvraag van burger A vraagt met persoonsgerichte zorg mogelijk om een andere aanpak (zelf, mono- of multidisciplinair) dan precies dezelfde zorgvraag van burger B. Specifiek dezelfde generieke zorgvragen van burgers vragen met een verschillende context om een verschillende aanpak: het blijft als professional zoeken naar maatwerk. Voor informatie over dezelfde zorgvragen van verschillende burgers zijn er nu nog net zoveel beschikbare loketten als aanwezige stelselwetten (verzekeraar, zorgkantoor en gemeente).
Aanpak van het zorgprobleem (doel, actie WWWWWH) zal altijd in afstemming zijn met vragende burger. Met steeds weer de hamvraag: Wat werkt (goed)?
Dit betekent een sterke en flexibele organisatie in de eigen praktijk en een stand-by multidisciplinair netwerk bij een praktijk overstijgend probleem. Een netwerk waarbij ook medisch-specialistische consultatie mogelijk is, indien dit zogenaamde “meekijkconsult” niet uit het huisartsenkader wordt gefinancierd (pg.15 + blog/blog/blog). Probeer de organisatie van zorg (mono of multidisciplinair) niet in een vaste vorm regionaal onder te brengen, want dat schuurt met de alledaagse praktijk. In 2011, dus 10 jaar geleden, zei ik er dit over:
Over samenwerking in de geïntegreerde eerste lijn (hoofdstuk 9, eigen boek, uit 2011)
|
Citaat (2011): “De meeste gezondheidsproblemen worden door patiënten zelf afgehandeld (nulde lijn). In de eerste lijn handelt ook de huisarts de meeste van de gepresenteerde problemen zelf af. Samenwerking tussen zorgaanbieders met de wens de zorg te integreren, komt in beeld bij een toename van complexiteit in de zorg. Niet alleen moet duidelijk zijn wat de programmatische aanpak is van complexe zorg, maar ook wie de zorgcoördinatie heeft. Het spreekt voor zich dat de regie en zorgcoördinatie van de cure bij de huisarts en de praktijkondersteuner liggen. Bij een enkelvoudige chronische aandoening voldoet een bijpassend zorgprogramma in het kader van diseasemanagement. Bij meervoudige chronische aandoeningen wordt zorg op maat verwacht en geleverd met een op de betreffende patiënt afgestemd zorgplan. Dan wordt overgeschakeld van diseasemanagement naar casemanagement. Hiervoor is flexibiliteit nodig bij zorgaanbieders, binnen lokaal op te richten stand-by netwerken van eerstelijns zorgaanbieders. Ook over tweedelijns consultaties zijn samenwerkingsafspraken nodig. De bestaande bekostigingssystematiek met een keten DBC en de beleidsregel ‘geïntegreerde eerstelijnszorg’ hebben beide niet de flexibiliteit om bij zorg op maat te zorgen voor een bekostiging op maat. Voor werkelijke versterking van de eerste lijn ontbreken op dit moment een adequate beleidsstructuur, een adequate bekostigingsstructuur en faciliterende wetgeving (einde citaat).” |
Het belang van de context bij een zorgvraag en het sociale domein, krijgt de laatste jaren extra aandacht. Net als aan het einde van de vorige eeuw (blog) wordt vaker gewezen op een mogelijke correlatie tussen medische vragen en sociale context. Dit impliceert dus ook dat integrale zorg en preventie niet meer alleen vanuit de Zorgverzekeringswet kunnen worden benaderd en ingekocht, maar ook vanuit andere wetten.
Een stevig zorgnetwerkstructuur moet in wijk of regio beschikbaar zijn (blog), maar hoeft alleen maar op afroep inzetbaar te zijn. Waarbij er ook afspraken (personeel/financieel) gemaakt moeten worden over onderlinge communicatie (digitaal?) en zorgcoördinatie. Maar altijd geldt, éérst de inhoud, dán de organisatie. Wordt daarentegen gestart met het vorm geven van een regionale O&I-structuur, los van de inhoud, dan is dat de opmaat naar willekeur, postcodezorg en bureaucratie.
Wat dat betreft geeft Menzis het goede voorbeeld, door opschaling van de organisatie (wel) te koppelen aan zorgvernieuwende projecten betreffende zorginhoud: atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde.
Herschikking O&I-gelden
Zorgverzekeraars zullen O&I-gelden verplaatsen en gebruiken om zorg in de door hen gewenste richting te sturen. Dit gaat zeker door zolang niemand een streep in het zand trekt. Daarbij zal de RHO worden gebruikt om steeds meer de rol van ACO te vervullen. Opschuiven van de RHO richting de ACO betekent kans op verlies van draagvlak onder deelnemende huisartsen (blog). Anderzijds, te weinig opschuiven richting verzekeraars zal zeker andere problemen geven. Het zij zo, twijfelen en reflecteren mag en dat voorbij de dogmatiek. Gebruik maken van transitie van gelden om zorg te “sturen”, daarvan is nog een ander navrant voorbeeld te noemen. Namelijk uit de tijd dat Hans Hoogervorst minister was.
Voorbeeld: Transitie in 2005 van D&O gelden (Deskundigheid & Ondersteuning)
|
Het D&O geld van de huisartsen wordt vanaf 2005 herverdeeld over meerdere partijen. Zo zien we…. De oude verdeling vóór 2005: ****eerste lijn (9.685.612) + NHG (1.576.550) + LHV (14.750.000) = samen € 26.012.162 De nieuwe verdeling ná 2005: ****eerste lijn (6.386.124) + LHV (8.363.876) = samen niet geïndexeerd € 14.750.000 Ofwel, de minister onttrok € 26 miljoen ondersteuningsgelden bij de verschillende eerstelijns zorgaanbieders. Huisartsen betaalden daarbij de hoogste prijs, namelijk € 16 miljoen. De minister gaf vervolgens het bedrag van € 14 miljoen (57% van het oorspronkelijke bedrag) terug aan de zorgverzekeraars. De verzekeraar ging dit ondersteuningsgeld beheren en ging bepalen voor welke partij, de ondersteuning in een ondersteuningsstructuur (ROS) werd ingezet. |
Tsja, nu kunt u als bloglezer zeggen, waarom deze oude koe uit de sloot gehaald? Welnu, een transitie van geld met een opgelegde herallocatie is precies wat er ook dreigt te gaan gebeuren met de huidige O&I-gelden. En is precies wat er destijds gebeurd is met de D&O-gelden in 2005 en met een deel van de variabilseringsgelden bij de start van de nieuwe bekostiging huisartsenzorg per 2015. Daar heb ik zeker nog wel een “actieve herinnering” aan.
En, nog een voorbeeld, wat er is gebeurd met het ophogen van het inschrijftarief van hoogbejaarden (blog). Een verhoging die betaald is uit het inschrijftarief van 65 tot 75-jarigen.
Herschikken als bezuiniging onder de publicitaire dekmantel van effectiviteit. Met, zoals Pieter Omtzigt meldt in zijn laatste boek, het hebben van een veelvoud aan voorlichters en communicatiemedewerkers in vergelijk met mensen die bij denktanks actief zijn. Maar de cruciale vraag blijft: wíe bepaalt de inspanningen van de RHO?
Tot slot
Een monitor met ervaringen over contractering is een nuttig instrument. Wat ervan is te gebruiken voor zorgverleners en zorgverzekeraars? Wat moet (echt) anders? Het contract is de overeenkomst met rechten en plichten en is het enige moment ook de gewenste praktijkorganisatie en netwerkstructuur te bespreken (blog) en te laten bekostigen.
Van de toezichthouder verwacht ik in een monitor (blog 2019/monitor2020) méér informatie over de zorginkoopplicht van de verzekeraar (blog) én daarnaast een overzicht van de door beroepsgroep bij herhaling zelf genoemde problemen bij uitvoering van hun vak (blog/blog/blog/blog/blog/blog/blog). Daarnaast is een indruk gewenst of het contract voldoende voorbereiding geeft op de toekomst van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (blog). Ook dat hoort bij toezicht.
Eerdere blogs over contractering huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden (onderschrijding budgetkader)
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie (en naar segment S1)
26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (financiering basiszorg)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (discutabele inkoopmethodieken)
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)
04.10.2017: Het is niet alles goud wat er blinkt (over 100% inschrijftarief bij huisarts)
02.10.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg (26): vraag/antwoord (Huisarts Vandaag)
13.07.2017: NZa komt met karig ketenzorgtarief voor huisartsen zonder contract (rechter)
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging (toekomst ketenzorg/zorggroep)
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict (DOH)
01.12.2017: Over leiderschap wordt gesproken (je blijven verbazen)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig (onderschrijding+dalend inkomen)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)
28.02.2018: De dag van de doktersassistente (over hun ontwikkeling en onmisbaarheid)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers? (over de rol van NZa)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker (geen woorden, maar daden)
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu (geen woorden, maar daden)
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
10.11.2018: Alleen met interventies problemen in achterstandswijken oplosbaar (actie/WRR)
03.01.2019: Toekomstvisie huisartsenzorg uitwerken met beleid (geen woorden, maar daden)
05.01.2019: Na bewuste uitspraak is onderzoek naar functioneren tuchtcollege gewenst
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
03.07.2019: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (3) (de input voor cursist en docent)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
31.07.2019: Dat geschillencommissie geen werk heeft, wat zegt dat? (HRMO en arbitragerecht)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
02.12.2019: Over zorgalarmisme en betrouwbare zorgcijfers (HRMO JZOJP cijfers over alarm)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (monitor + anders in COVID-19 tijd?)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
06.07.2020: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (4) (de input voor cursist en docent)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
09.11.2020: Convenant medische zorg gehandicapten: nu de randvoorwaarden (kennis + contract)
12.11.2020: Overzicht verwachte kosten huisartsenzorg in coronajaar 2020 (ZiN + compensatie)