Vorige week kwam het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) in haar rapport ‘Sociaal domein op koers? Verwachtingen en resultaten van vijf jaar decentraal beleid’ (16 november 2020) tot de conclusie dat gemeenten nog geen betere resultaten behaalden dan voorheen het rijk. Méér participatie in de samenleving voor mensen die dit niet (helemaal) op eigen kracht kunnen, was het streven toen vijf jaar geleden gestart werd met de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, de Jeugdwet en de Participatiewet.
De resultaten binnen dit sociale domein blijven echter in de praktijk achter bij de verwachtingen van deze decentralisatie, zo stelt het SCP. De deelname van mensen met een beperking aan de samenleving is niet toegenomen, er zijn nog steeds knelpunten in de jeugdzorg en de kansen op werk voor mensen met een arbeidsbeperking zijn nauwelijks verbeterd.
De betrokken ministeries zijn nu aan zet om realistische doelen te stellen en regels beter op elkaar af te stemmen.
Deze blog gaat in op de vraag of beleidsmatige decentralisatie c.q. regionalisering, zoals dat plaats gaat vinden in het domein zorg (curatief/preventief) tegen dezelfde knelpunten aanloopt als nu door het SCP zijn gevonden in het sociale domein. En de vraag of de door het SCP nu gegeven aanbevelingen ook van toepassing zijn voor regionalisering binnen de Zorgverzekeringswet?
Knelpunten SCP-rapport sociale domein (citaten uit rapport)
|
· Betrokken partijen hebben vaak hun eigen regels en doelstellingen, veelal gestuurd door afzonderlijke wetgeving, financieringsstromen en beroepscodes, waardoor samenwerking soms niet van de grond komt. · De afbakening tussen de wetten in het zorglandschap is niet altijd duidelijk, waardoor het niet helder is welke instantie verantwoordelijk is voor welke hulp. Beleids- medewerkers spreken bijvoorbeeld over grijze gebieden en vage lijnen tussen de Zvw, Wlz en Wmo 2015 en de Jeugdwet. Het is vaak niet duidelijk wie de regie voert als cliënten te maken hebben met hulpverlening uit meerdere wetten tegelijk of na elkaar. · Een risico van decentralisaties is dat er schaalnadelen kunnen optreden. Partijen hebben soms te maken gekregen met meerdere gemeenten die elk hun eigen beleid voeren en de uitvoering anders hebben georganiseerd. Dit gold de afgelopen jaren het meest pregnant in de jeugdzorg (jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering), waar complexe problematiek per gemeente relatief weinig voorkomt, maar waar wel specialistisch hulp vereist is. Dit is met name voor kleinere gemeenten moeilijk te realiseren. Deze schaalnadelen zijn te ondervangen door intergemeentelijke samenwerking, maar dit komt soms moeizaam van de grond. · De uitwisseling van gegevens is een knelpunt, waarbij het zoeken is naar de juiste balans tussen de noodzaak van gegevensuitwisseling tussen professionals en bescherming van de burger tegen schending van de privacy. · Bij de beleidsvrijheid van gemeenten is er altijd een zeker spanningsveld tussen de behoefte van gemeenten om zelf invulling te geven aan het beleid, en de geldende eisen ten aanzien van het zorgvuldig handelen van lokale overheden en de rechtsbescherming van hun inwoners. · De participatie van mensen met een beperking blijft over de hele linie achter bij die in de algemene bevolking. |
Beschouwing bij knelpunten SCP-rapport
Het probleem van eigen financieringsstromen is met de hoofdlijnenakkoorden, ‘keurig’ gescheiden per sector, óók herkenbaar in de Zorgverzekeringswet. Voor financiering van noodzakelijke preventie is nog bijna niets geregeld en daarvoor zal een koerswijziging nodig zijn richting betaling door de leverancier van ongezonde producten (blog).
Dat de meest specialistische zorg in het sociale domein de dupe is, is binnen de Zorgverzekeringswet herkenbaar bij de GGZ (blog).
Dat afbakening van zorgwetten problematisch is, getuige de moeizame weg die het laatste half jaar wordt bewandeld om de medische zorg voor mensen met een beperking te regelen (blog).
Of getuige recent het testbeleid bij coronaverdenking met het niet willen inzetten van eerstelijns diagnostische centra. Waarbij ook de inkopers van curatieve zorg, zijnde de zorgverzekeraars, ten onrechte muisstil bleven.
Gegevensuitwisseling blijft ook hier nog steeds onderwerp van gesprek en behoudt actualiteit.
Binnen de Zorgverzekeringswet bepaalt de minister en niet de inkoper de omvang van het basispakket van verzekerde zorg voor elke Nederlander. In bv. de Wmo daarentegen heeft de inkoper/gemeente zelf veel meer vrijheid de ‘specifieke context’ van de hulpvrager eigenhandig te beschouwen alvorens over te gaan tot goedkeuring van een algemene voorziening of maatwerkvoorziening. Met de komst van de Wmo is niet voor niets het begrip “postcodezorg” geboren.
Kortom, veel herkenbare knelpunten in de Zorgverzekeringswet. Naast de beschreven knelpunten heeft het SCP ook een aantal aanbevelingen gedaan hoe deze aan te pakken. Zijn deze aanbevelingen van toepassing en bruikbaar voor zorg uit de Zorgverzekeringswet?
Aanbevelingen uit SCP-rapport ten aanzien van het sociale domein (citaten uit rapport)
|
1. Het sociaal domein stagneert en de vraag is hoe het weer vlot getrokken kan worden. Hoewel de uitvoerings- verantwoordelijkheid bij de gemeenten ligt, heeft het rijk hier vanuit haar systeemverantwoordelijkheid ook een rol te spelen. Wij zien voor het rijk twee opgaven die allebei van belang zijn: herbezinnen en bijsturen. 2. Herbezinnen betekent opnieuw nadenken over realistische doelen voor burgers, samenleving en stelsel. Bijsturen kan plaatsvinden door binnen de bestaande kaders problemen aan te pakken, waardoor de ondersteunings- behoefte van de burger beter wordt bediend 3. Niet blindvaren op verwachtingen die bij aanvang gesteld zijn. Dit geldt zowel voor de verwachtingen van de uitvoeringspraktijk als voor de gestelde einddoelen. Hoewel deze in beginsel heel nastrevenswaardig kunnen zijn, wil dat niet zeggen dat ze in de praktijk ook reëel zijn. Voorkom dat er vastgehouden wordt aan verwachtingen als deze niet werkbaar blijken en in sommige gevallen zelfs serieuze nadelige consequenties hebben voor de burgers die het betreft. 4. Wees realistisch over redzaamheid en de zorgzame samenleving. We zien een discrepantie tussen de verwachtingen van de wetgever en de ervaringen van de uitvoeringspraktijk als het gaat om eigen kracht, (zelf- en samen-) redzaamheid en de zorgzame samenleving. Dit geldt voor cliënten, maar ook voor mantelzorgers. Leun niet al te sterk op klinkende begrippen als eigen kracht en ruimte voor professionals. Wanneer die in specifieke praktijken niet passend zijn, kunnen het juist holle of belemmerende begrippen worden die de betrokkenen eerder ontmoedigen dan helpen. Een belangrijke tekortkoming is verder dat er geen zicht is op de mensen die wel problemen hebben, maar niet aankloppen bij de gemeente of hulpverlenende instanties. 5. Reken jezelf niet rijk. De wetgever ging er bij de decentralisaties in het sociaal domein van uit dat gemeenten beter en goedkoper hulp konden bieden door een groter beroep te doen op de eigen mogelijkheden van burgers en hun netwerk, en door de voorkeur te geven aan lichte boven zware hulp. Bij de overheveling van taken naar de gemeenten werden de bijbehorende budgetten direct gekort. 6. Zorg voor integraal rijksbeleid. Voor een goede werking van het sociaal domein op decentraal niveau, zou dus ook op centraal niveau met een integrale blik naar de verwachtingen en invulling van de drie wetten gekeken moet worden. Hanteer een brede definitie van het sociaal domein. Verbinding van de drie terreinen met andere onderdelen van het sociaal domein en aanpalende wetten is minstens zo belangrijk, en wordt in de gemeentelijke praktijk ook vaak gemaakt. Veel voorkomend zijn bijvoorbeeld verbindingen met schuldhulpverlening, (passend) onderwijs en medische of langdurige zorg (huisarts, wijkverpleging en verpleeghuiszorg). De coronapandemie laat zien dat er soms sprake is van pech die maar moeilijk vooraf in te calculeren is. Het benadrukt het belang van een goed ingericht, effectief en efficiënt stelsel dat als vangnet dient als mensen het even niet op eigen kracht kunnen. |
Beschouwing bij aanbevelingen SCP-rapport
Bovenstaande aanbevelingen beschouwen begint al met de vaststelling dat zorg en welzijn geen gescheiden problemen zijn (de 6 pijlers van positieve gezondheid). Kijk naar problemen in achterstandswijken (blog), de armoede (blog), de schuldenproblematiek (blog), de koppeling van levensverwachting aan opleiding (blog) en de dakloosheid (blog).
Herbezinnen en bijsturen zijn ook items binnen het domein van de Zorgverzekeringswet (blog). Verwachtingen uitspreken en bijstellen zal altijd onderdeel blijven van zorgbeleid, zolang ook de context (blog) kan veranderen (bv. met corona!).
Het juist inschatten van ieders redzaamheid en gezamenlijk plannen maken voor aanpak zijn onderdelen die horen bij de competenties van de professional. Ik hoor in 2014 nog een politicus namens de gemeenten stellen bij hun nieuwe zorgtaak: “wij sturen de kinderen niet naar de psychiater, maar naar de voetbalclub”. Tsja, ieder zijn vak!
Over korting en later weer bijstelling van budgetten is al genoeg geschreven, maar gemeenten zeggen het financieel zwaar te hebben (hier/hier). Integraal rijksbeleid is zeker nuttig, maar alleen bij integraal toezicht, integrale inkoop en integrale uitvoering met burgeracceptatie. Daarvoor kiezen is al een kunst op zich en vraagt een stelselwijziging (blog).
Het regionaal organiseren van zorg en gelijktijdig het plaatsen van “de juiste zorg op de juiste plek” zijn ook binnen de Zorgverzekeringswet actuele thema’s. Daarvoor zijn al eerder zes randvoorwaarden beschreven met 10 items (KPMG, maart 2020, pg. 8). Wat is heden ten dage de context bij het streven naar regionalisering van zorg?
Context bij streven naar regionalisering
|
5 stelselwetten in de zorg als fundament 13.710 huisartsen; 4 vertegenwoordigers; 115 zorggroepen; 122 huisartsenposten 9 huisartsinformatiesystemen (HIS) 116 ziekenhuizen met 87 spoedeisende hulpen + 229 ZBC + 76 categoraal 2 belangrijke ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) Met 39.900 bedden met 16.680 medisch specialisten 3.792 thuiszorginstellingen 1.870 GGZ-instellingen met 28 crisisdiensten 2000 apotheken (92% van hen keten/formule gelieerd) 65 regionale Netwerken Palliatieve Zorg 341 zorgorganisaties voor 2350 verpleeghuizen 15 ROS (regionale ondersteuningsstructuur) 25 RAV (regionale ambulance voorziening), 25 x GGD, 25 x veiligheidsregio’s 11 ROAZ (regionaal overleg acute zorg) 42 x jeugdzorgregio’s 31 zorgkantoren 11 concerns met 21 zorgverzekeraars met samen 55 polissen 1 ministerie, 2 ministers, 1 staatssecretaris, 13 provincies, 355 gemeenten 6 toezichthouders 286 patiëntenorganisaties |
Aanpak met verandering van regiozorg primair beginnen bij de organisatie lijkt me gezien de inhoud van bovenstaand kader niet zo verstandig. Begin bij de inhoud, de samenwerking, de samenhang en het verbinden van zorginhoudelijke netwerken.
Eerder gesteld, ga pas over regionalisering beginnen nadat in NL de ziekenhuiszorg is gereorganiseerd. Ziekenhuiszorg is namelijk relatief duur, de organisatie en bekostiging medisch specialistische zorg lijken te veel op een black box (blog/blog) en bij zorgverschuiving binnen de curatieve zorg moet rekening worden gehouden met een zwaardere casemix voor beide partijen. Citaat zorgbestuurder: “de 1e en 2e lijn liggen weliswaar in elkaars verlengde, maar zijn tegengesteld bedraad en kennen een heel ander risicomanagement.” Zo is het maar net.
Met mede daarom het pleidooi om voor financiering van regionale zorg altijd centraal afgestemde spelregels te introduceren (blog); nu reeds bij 77% van de omzet van huisartspraktijken.
Persoonlijk zie ik weinig heil in regiobekostiging met spelregels van een zorgverzekeraar met betrekking tot het waardegericht kunnen inkopen (blog). Daarnaast is het delen van besparingen bij populatiebekostiging een pervers lokmiddel.
Inmiddels hebben de huisartsorganisaties en zorggroepen al wel de eerste stappen gezet op weg naar regionale samenwerking.
Een overzicht van enkele activiteiten
- De Juiste Zorg Op de Juiste Plek: De regio in beweging (2018)
- Brief aan Tweede Kamer: bevorderen van samenwerking 1e en 2e lijn (22 november 2019)
- Visie regionale samenwerking en organisatievorming in de huisartsenzorg (november 2019).
- Memo van understanding: tussen zorgorganisatie en verzekeraar (28 november 2019)
- Regionalisering, hoe nu verder? Een brief van huisarts en zorgbestuurder, april 2020 (blog).
- Leidraad voor samenwerking en contractering huisartsenzorg op regionaal niveau” (augustus 2020)
- Brief LHV, InEen en NHG aan Tweede Kamer met verzoek om meer onderzoek te doen naar digitale zorg (25 juni 2020)
- Bouwstenen en randvoorwaarden voor het inrichten van samenwerking in de regio (20 augustus 2020)
- Hechte huisartsenzorg werkt structureel samen in de regio (oktober 2020): handreiking
Tot slot
Zowel binnen zorg als binnen welzijn is werken aan de agenda van de vooruitgang nooit af. Decentralisatie als zodanig is geen garantie dat een verandering succesvol zal zijn. Dat is het grote leerpunt wat de medische zorgsector, met de ervaring binnen het sociale domein, in de zak kan steken.
Wel is nu al duidelijk dat binnen de curatieve zorg veel meer tijd wordt genomen voor gerichte stapsgewijze beleidswijzigingen. Waarbij een wijkgerichte benadering de meeste kans geeft op succes. Maar dan wel met “een slanke, wendbare, niet bureaucratische organisatie gebaseerd op dienend leiderschap” (citaat zorgbestuurder).
Op weg naar de toekomst.