Uit oogpunt van zorgen over kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg schreven vorige week twee zorgtoezichthouders (NZa en het Zorginstituut Nederland) het rapport “Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú.”
In een eerste blog is ingegaan op het zorginhoudelijke aspect van passende zorg. In deze tweede blog staat vooral het randvoorwaardelijke aspect van de passende bekostiging centraal. Eerst wordt ingegaan op de voorgestelde nieuwe bekostiging, nadien een reactie met een zestal opmerkingen.
Nogmaals in onderstaand kader de relevante rapporten/bijdragen in de afgelopen jaren over bekostiging van gepaste zorg.
Bijdragen/rapporten over (de bekostiging van) gepaste zorg (in chronologie)
Beschouwing op passende bekostiging
In de ogen van de toezichthouders kent de bekostiging nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. De quote “de zorg is te veel een verdienmodel geworden”, zegt al genoeg (NRC, 22 juni 2020).
Daarom wil de NZa een differentiatie aanbrengen in de bekostiging. Met onderscheid in bekostiging tussen acute zorg (kan niet wachten, duidelijk begin- en eindpunt), electieve zorg (kan wel even wachten, duidelijk begin- en eindpunt) en chronische zorg (met een continue zorgbehoefte).
Met het volgende gewenste gedifferentieerde bekostigingsmodel als resultaat:
- Beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg
- Bundelbekostiging voor electieve zorg
- Netwerkbekostiging voor chronische zorg
*Beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg
Niet de geleverde zorg telt, maar hier moet de nieuwe bekostiging doelmatige keuzes en spreiding van acute zorgvoorzieningen ondersteunen op basis van zorginhoudelijke normen. Zo zou het voor zorgverleners lonend worden om de zorgverlening (gezamenlijk) optimaal in te richten. Binnen de nieuwe bekostiging moet de compensatie zitten voor de productie.
Een bekostiging op basis van beschikbaarheid kan populatiebekostiging zijn met een tariefopslag en met budgetvaststelling op basis van uitkomstindicatoren.
Mijn toelichting bij deze beschikbaarheidsbekostiging (ANW/spoed: blog–blog–blog–blog)
|
Populatiebekostiging: bekostiging per verzekerde patiënt per jaar voor ALLE zorg en ondersteuning; bij subpopulatiebekostiging is dat voor een specifieke doelgroep binnen deze populatie. Het kan een bedrag zijn per lid van de populatie (capitation), bv, gebaseerd op zorgzwaarte. Uitkomstbekostiging kan gebeuren op basis van resultaat en activiteiten (P4P: pay for performance), een voorwaardelijke bonustoeslag maar alleen bij het behalen van afgesproken kwaliteitsindicatoren. Hoe hoger de scores, des te hoger de bonus, maar de uitgaven zullen altijd binnen het jaarbudget van de verzekeraar blijven. Met capitation en P4P zijn de budgetrisico’s voor de verzekeraar beperkt, terwijl de kwaliteit is gewaarborgd. Het nadeel van P4P is het zich als organisatie te intensief richten op uitkomsten, zeker als van deze uitkomsten de validiteit niet vaststaat. De loskoppeling van het aantal spoedconsulten en visites van het budget betekent geen extra inkomsten bij grote drukte. Bij de huisartsbekostiging zijn voorbeelden van capitation het inschrijftarief in de dagzorg en het budgetbedrag per inwoner voor vulling van het HDS-budget. Voorbeelden van P4P zijn te vinden in segment 3, zowel voor de huisartsenzorg als de multidisciplinaire zorg |
**Bundelbekostiging voor electieve zorg
Voor electieve zorg worden zorgbundels gezien als de meest geschikte optie van bekostiging.
Electieve zorg is planbaar en niet chronisch of acuut van aard. De NZa ziet de bundelbekostiging als een logische vervolgstap op de ziekenhuis-DBC’s van nu. En zegt: “over twee tot drie jaar moet een select aantal zorgbundels zijn gedefinieerd die in samenwerking met de partijen zijn ontstaan”. Idealiter valt het hele zorgproces van de patiënt binnen de bundel voor het zoveel mogelijk verlenen van passende zorg. Hetgeen een gezamenlijke verantwoordelijkheid geeft. Dit betekent mijn inziens evengoed nog steeds dat de bundel moet worden afgegrensd, zowel de lengte als de breedte.
De toezichthouders melden in het rapport (pg.53) dat “de impact van zorgbundels inhoudt dat ze door een andere verdeling van verantwoordelijkheden uitkomsten centraal stellen, schotten doorbreken en innovatie stimuleren. Zorgbundels verder implementeren vraagt om standaardisatie van de contractelementen en bundeldefinitie per aandoening. Als we dat niet doen, neemt de administratieve last voor zorgaanbieders toe. Ook kan sprake zijn van free-rider-problematiek als niet alle zorgverzekeraars meedoen.”
Mijn toelichting bij deze bundelbekostiging
|
Integrale bekostiging (bundled payment) is een vorm van ketenbekostiging en van ketenbenadering in de meest uitgebreide vorm. De reikwijdte van een DBC wordt hier uitgebreid van diagnose/behandeling naar ook afspraken over kwaliteit en afspraken over uitkomsten. Hierbij worden dus alle aanbieders betaald uit één bundel, met één financiële afspraak, mogelijk met aanwezige hoofd- en onderaannemers. Dit zou volgens bedenkers een prikkel moeten geven om de zorg beter af te stemmen tussen de aanbieders in de keten, met ook minder domeindiscussies bij JZOJP. De data van de uitkomsten betreft nu de héle bundel. Het nadeel van een bundel is de tijdsinvestering bij zorgafstemming tussen alle ketenpartners. Zeker als sprake is van incomplete contractering. De huidige DBC-financiering in het ziekenhuis en ZBC heeft nadelen: zeer complex, geeft prikkel tot patiëntselectie, mogelijke prikkel tot overproductie (‘meer doen is beter’) en het gevaar van upcoding. Mogelijk is dit de reden waarom verzekeraars zich bij inkoop van medisch-specialistische zorg beperken tot omzetplafonds, aanneemsommen al dan niet met doorleverplicht. Bundelbekostiging vraagt van bestuurders een gedegen financiële kennis en het zal een enorme tijdrovende klus zijn om de juiste zorg met alle ketenpartners af te stemmen. Uitbreiding naar een bekostiging met uitkomsten zal daarnaast veel extra administratie geven ten behoeve van verantwoorden en duiden (hierover later meer…). |
***Bekostiging van zorg rondom patiënten met chronische ziekte: netwerkbekostiging
Ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders, zijnde 25% van de mensen met een chronische ziekte, heeft meerdere ziekten tegelijk. Chronische zorg voor hen omvat in totaliteit een mix van preventie, eerste- en tweedelijnszorg, deels acute zorg en deels langdurige zorg. De huidige bekostiging sluit hier niet aan bij de zorgbehoefte, aldus de toezichthouders.
Binnen ketenzorg is sinds 2010 integrale zorg rondom chronische ziekten vormgegeven, met name diabetes, COPD en hartfalen.
Het nu maken van de switch naar zorgbehoefte met de aandacht voor comorbiditeit betekent het met ontschotten gaan bekostigen van persoonsgerichte zorg. De huidige ketenzorgbekostiging moet daarbij ontketend worden en gaan transformeren naar een netwerkbekostiging waarin alle te organiseren zorg wordt meegenomen inclusief de samenwerking over de domeinen heen.
De NZa denkt daarbij aan een tarief op basis van cliëntprofielen met oplopende zorgzwaarte, aangevuld met een tarief voor een tijdseenheid. Ook hier wil de NZa sturen op goede zorguitkomsten voor de cliënt.
Al in 2015 bij de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg werd destijds als eindmodel van de programmatische multidisciplinaire zorg gesuggereerd dat de ketenzorgpatiënten in te delen zijn als ‘licht’, ‘middel’ of ‘zwaar’.
Punt I: Bekostiging en kostprijs
Opvallend dat in het hele rapport het woord kostprijs niet valt. Uitrekenen wat het bv. kost een huisartsenpraktijk, een ziekenhuis of gezondheidscentrum in de lucht te houden, heeft geen enkele prioriteit. Wel wordt (een beetje zuur) gemeld dat een van de dwingende voorwaarden bij de NZa is dat zij juridisch gehouden zijn gemiddeld bezien kostendekkende tarieven vast te stellen. Citaat (pg.56): “de maximumtarieven worden eens in de zoveel jaar vastgesteld op basis van kostenonderzoeken die uitgaan van historische kosten.” (Einde citaat). Een gemiste kans om nu eindelijk na 14 jaar Zorgverzekeringswet de tarieven proactief vast te stellen op basis van noodzakelijk toekomstige zorg. Dus met een kostenonderzoek niet steeds achteromkijken in de spiegel, maar door het raam juist vooruitkijken!
Punt II: het budget
Zowel bij de transitie van een verrichtingentarief als vermeende productieprikkel naar een bundelbekostiging bij electieve zorg, als wel bij netwerkbekostiging die de intentie heeft van ontschotten, met zo samenwerking op de raakvlakken van de Zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Wet langdurige zorg, dient ook een budgetdeel te worden verplaatst. Maar wat de extra arbeidstijd en kosten hiervan zijn noch welk deel dan wordt verplaatst of vervangen, dat wordt niet gemeld. Of gaat de toezichthouder samen met de verzekeraars bij de zorgherinrichting met het herplaatsen van zorg (verplaatsen, vervangen, voorkomen duurdere zorg) aan de drie financiële knoppen draaien van de capitation (1), de bundel (2) en de uitkomsten (3)?
Het manco hier is dat gegevens over hoe het proces van invoering van een kwaliteitskader uit het register richting de dagelijkse praktijk straks gaat verlopen, ontbreken. In taal van de toezichthouder: de budget impactanalyse (BIA) van invoering van een kwaliteitskader ontbreekt.
Dat invoering van kwaliteitskaders niet tot meerkosten gaat leiden, zoals de verwachting is van de NZa (pg.23), is weliswaar een hoopvolle gedachte, maar feitelijk een voorbarige uitspraak.
De introductie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg bijvoorbeeld ging gepaard met het verplicht moeten betalen van ruim 2 miljard euro (blog uit 2017). Bij de BIA van het kwaliteitskader acute zorg bleken de meerkosten 26,8 miljoen euro, terwijl de meerkosten van de spoedzorg van huisartsen nog niet eens waren meegerekend (blog 4 jaar ná de start te komen tot een kwaliteitskader).
Natuurlijk zal de inkopende verzekeraar bij de zorginkoop een beroep doen op ‘doelmatigheid’, zodat aan het eind van de rit de getallen op de spreadsheet van al hun controllers uitkomen op macroneutraliteit. En dat dan doelmatig noemen, nee toch?
Met een zoektocht naar kostendekkende tarieven heeft dit weinig te maken. Ook hier zal duidelijk zijn dat het alternatief, het 5-stappenmodel, tot een transparanter tarief zal leiden, ook al zal hier de uitkomst zijn dat er dan “geen automatisch recht bestaat op álle gewenste zorg” (pg. 10).
Punt III: de hang naar uitkomstbekostiging
De kosten van medisch-specialistische zorg vormen ongeveer 50% van de totale kosten binnen de Zorgverzekeringswet. Ook in dit rapport wordt hoog opgeheven over een toekomstige bekostiging op basis van uitkomsten. Uitkomsten die dan de schijn wekken dat we weten wat er gebeurt, wat goed is (de ‘we-meten, dus-we-weten’– cultuur), wat niet goed is en als toppunt van simpelheid (‘reductionisme’) dat vervolgens ook bekend zou zijn wat “waarde” toevoegt. Eerst maar eens van Amerikaanse dromen (Michael Porter, Harvard Business School, Boston Consulting Group etc.) met moeilijk en dus discutabel te interpreteren Big Data, met audit-cultuur, terug naar de realiteit van de begane grond van de Nederlandse werkvloer.
Porter had geen interesse in de waarde van een goed gesprek, in meerwaarde van een persoonlijke relatie tussen arts en patiënt bij kwaliteit, noch in een correcte diagnostische besluitvorming. Bij Porter was alleen iets goed als het gevolg goed was en als de (financiële) consequenties van dat handelen dan vielen binnen het door uitkomsten bepaalde kwantitatieve concurrentiekader. Op een dergelijke markt wil ik ook wel boodschappen doen.
Laat in het publieke debat niet steeds rapportschrijvers en zijlijnroepers aan het woord, maar laat de professional nadenken hoe deze met hulp van ‘passende’ data kan leren (samen) zorg te verbeteren. Dit betekent mogelijk voor het ziekenhuis een aanpassing van de met een economisch doel opgezette “ICHOM” indicatorenset. Met vooraf vooral de insteek dat de kosten te hoog zijn, die linksom of rechtsom omlaag moeten. De theorie van de zorg als koekoeksjong is populair en breed gedragen, maar daarom niet op voorhand waar (blog).
Het alternatief is passende data laten leven door ermee aan de slag te gaan, te delen, de dialoog te zoeken en alle kwaliteitsenergie in te zetten op samen leren en verbeteren. Maar stop met betaling op basis van eigen (onderhandelbare) interpretatie van uitkomsten, de financiële knop nummer 3, van de gepresenteerde ‘passende’ bekostiging!
Gelukkig ziet ook de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, 30 september 2019) dat het anders moet en anders kan. Nu nog de toezichthouders, verzekeraars, veel zorgeconomen en de politiek. Helaas wordt ook in dit rapport de religie van Porter benadrukt en dat, opvallend, zonder zijn naam te noemen.
Nog steeds trouwens mag bij het bepalen van de kosteneffectiviteit als pakketcriterium de kwaliteit van zorg in de breukteller van de waardeformule. In de breuknoemer horen natuurlijk de kosten te staan, maar wel de berekende en transparante kosten van noodzakelijke zorg, en de organisatie daarvan, inclusief de kosten van de samenwerkende zorgprofessionals. Niet de exploitatiekosten uit de jaarrekening en/of historische kosten van een kostenonderzoek. Dit betekent dat er een oplossing moet komen voor de derde schakel van bekostiging, zijnde uitkomstbekostiging. En deze oplossing komt niet uit de USA.
Noodzakelijk feedback vanuit patiëntenperspectief wordt altijd al verkregen door in de planfase van het reguliere consult daar actief navraag na te doen: Is wat we nu samen hebben afgesproken haalbaar en gewenst? Bent u tevreden? Kunt u hiermee verder etc.? Het lijkt me niet nodig deze persoonlijke navraag aan het einde van het contact te vervangen door formulieren met navraag naar ervaringen (PREM) en/of naar uitkomst (PROM).
Deze routinevragen in het consult waren al tijdens mijn eigen opleiding tot huisarts in 1984 onderdeel van het studieprogramma.
Punt IV: preventie
Met het stimuleren van preventie en digitale zorg als onderdeel van passende zorg is niets mis (pg.63). Mondjesmaat zien we preventieve taken onder de Zorgverzekeringswet vallen. Denk daarbij vanaf 2010 een preventieonderdeel in de huidige ketenzorg, per 2019 de GLI, vormen van casemanagement bijvoorbeeld bij dementie, stoproken programma’s etc.
Terecht noemen de toezichthouders de inzet de komende jaren (pg.64) van “het lonend maken van preventieve interventies door nieuwe vormen van bekostiging, zodat deze veel breder en sneller van de grond kunnen komen.”
In mijn blogs over preventie is gesteld om de ambities uit het Nationaal Preventieakkoord bij te stellen en vervolgens versneld in te voeren (blog), als overheid meer daadkracht te tonen voor een beter aanbod van gezonde kindervoeding (blog), maar ook bij het anti-rookbeleid (blog).
Wat betreft de kosten van preventie twee opmerkingen. Laat de maatschappelijke kosten van interventies als gevolg van het bewust leveren van ongezonde producten geheel of gedeeltelijk neerdalen bij de producenten via een Belasting Ongezonde Producten (blog).
Ten tweede het besef dat met het drinken van kraanwater, dagelijks wandelen en het bij gebleken overdaad wat minder kopen van alles, elke dag tegelijkertijd kan worden gewerkt aan kostenbesparing en tegelijkertijd aan leefstijlverbetering (win-win). Gezonder leven hoeft niet altijd samen te gaan met een zorginvestering.
Punt V: bekostiging ziekenhuiszorg
Een deel van de aanneemsom of het jaarlijks omzetplafond wat de Raad van Bestuur heeft uit onderhandeld met de zorgverzekeraars gaat naar het medisch specialistisch bedrijf (MSB), al waar de vrijgevestigde specialisten zich georganiseerd hebben. Meer dan de helft van de specialisten is reeds in loondienst. De bekostiging van electieve zorg gaat conform het voorstel van de toezichthouders transformeren naar bundelbekostiging (pg.52).
Cruciaal bij het inkoopbeleid is de volgende zin (pg.62): “Binnen het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars verschuift de focus van het sluiten van sectorale contracten met zorgaanbieders naar het gezamenlijk realiseren van gemeenschappelijke doelstellingen over passende zorg in de regio. Het realiseren van gemaakte afspraken is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.”
Dit is de taal van regiobekostiging, waarbij onduidelijk is op basis van welke centrale afspraken de verdeelsleutel qua financiering over regio’s zal plaatsvinden. Dit lijkt mij niet de voorkeur hebben: laat zorginhoudelijk de wijk en de regio het voortouw nemen. Maar wat betreft financiering kunnen alleen maar centrale spelregels van de overheid gelden. Dat is onder andere het leerpunt na 5 jaar decentralisatie van Jeugdwet en Wmo met regionale ‘postcodezorg’ en met ruzie over de financiën als resultaat (blog).
Sterker, in het rapport staan voldoende aanwijzingen dat het (zeker) verstandig is eerst de landelijke ziekenhuisstructuur op orde te hebben (+ blog/blog): UMC’s met hun topreferente en niet-topreferente patiënten (pg.68), zelfbenoemde expertisecentra zonder criteria of toetsing (pg.71), topklinische ziekenhuizen waarbij het niet transparant is waarom een ziekenhuis het stempel topklinisch heeft ontvangen voor een zorgfunctie (pg.71) etc.
Wordt het aantal SEH’s (nota) inderdaad teruggebracht tot 30-40, zoals deze SEH-artsen vrezen? Wat zijn daarvan de consequenties?
Toezichthouders en politiek, maak daarom eerst transparant werk van de uitkomst van concentraties, fusies binnen een landelijk dekkende infrastructuur medisch-specialistische zorg. Pas daarna kan (citaat, pg.69) “een regionale visie worden vertaald in meerjarige contracten, gaan van bilaterale afspraken naar multilaterale afspraken in de regio en congruent handelen in niet-kernregio’s (voor zorgverzekeraars)”.
Hier als meedenker een voorzet voor deze transitie:
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
Punt VI: invulling van de regionale zorgorganisatie
Parallel aan de invulling van de infrastructuur van medisch-specialistische zorg (MSZ) in ziekenhuizen en/of zelfstandige behandelcentra is het nuttig de ontwikkeling te volgen van het regionaal organiseren van samenwerkende eerstelijns disciplines. Dat uiteindelijk binnen het netwerk de bekostiging van eerste en tweede lijn een match moeten hebben, is duidelijk. Maar eenieder zal toch zien dat dat tot op heden vloekt: van complex en amper inzichtelijk (MSZ) tot transparant en 100% top-down gereguleerd van bv. de huisartsenzorg (zie de beschouwing in deze blog).
En toch wordt er hard gewerkt aan een formule hoe in de eerste lijn de zorgverleners willen samenwerken (hier/hier/hier).
Echter, het was deze bestuurder van een zorggroep die het beu was hoe de verzekeraar de organisatie op regioniveau wilde gaan invullen. Citaat (april 2020): “een typische klassieke-stijl-leiderschap in gedachten voor de regio-organisatie, inclusief bureaucratische elementen zoals extra kwaliteitscontrole en terugdringen van praktijkvariatie. Alsof de huisartsenpraktijk een koekjesfabriek is.” In een brief van deze zelfde bestuurder wordt beschreven hoe het dan wél moet (blog, 25 april 2020) binnen de regio.
Ook in het rapport van de toezichthouders wordt hoog opgegeven van de ‘regio’. Citaat (pg.60): “zorgbestuurders moeten tegenwoordig ook de aanvoerders van een veranderagenda zijn in de regio. Hoog op deze agenda staat de opdracht om zorg op regionaal te organiseren, in samenwerking met anderen.” De eerste zet hiervoor was van elke keten-DBC per 2020 de vergoeding van de overhead los te koppelen en te transformeren naar een nieuw (vooral regionaal) budget ten behoeve van “Organisatie & Infrastructuur” (O&I). Op weg naar regionaal maatwerk met de spelregels van een regionale governance (pg.61).
Voor JZJP met het voorkomen van duurdere zorg, het verplaatsen van zorg en het vervangen van zorg door andere zorg zal vanaf 2021 tot en met 2025 de huidige subsidieregeling “Transparantie over de kwaliteit van zorg” vooral worden ingezet voor zorg in de eerste lijn (pg.72), zo meldt het rapport. In deze projecten zal worden samengewerkt tussen de eerste-, tweede- of derdelijns curatieve zorg, waarbij het initiatief vanuit de eerste lijn komt. Alleen om deze reden al is het jammer dat het eerdere VELO-initiatief, overigens zonder publieke toelichting, ter ziele is gegaan.
Dit betekent een extra belasting voor de eerste lijn nog vóórdat een reorganisatie van de tweede lijn heeft plaatsgevonden. Jammer, mij lijkt dat niet verstandig: een gemiste kans.
Een lastige keuze nu voor eerstelijns zorgbestuurders, temeer omdat de realiteit om integrale zorg te organiseren complex is (zie kader in deze blog). Misschien kunnen zij steun ontlenen aan het recente boek van Dite Husselman-Oosterom met als titel: “Goed bestuur als werkwoord” (2020).
Tot slot
Passende zorg en organisatie/logistiek met een passende bekostiging ter behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg wordt met een passende motivatie tot slot nog gesteund door passende wetgeving, passend toezicht en een daarbij passend contract.
Goed besturen is inderdaad een werkwoord, van toepassing op alle actoren. Medeverantwoordelijk worden gemaakt betekent daarbij altijd eigen grenzen aangeven met inspraak vooraf in alle randvoorwaarden, niet alleen financieel.
Dit geldt nu, dit geldt straks: de toekomst is inderdaad nú (pg.1).