De zoektocht in elke sector naar bekostiging van de meest passende zorg is een actueel onderwerp. Is ook een boeiend onderwerp omdat ontwikkelingen ten behoeve van goede/betere patiëntenzorg niet alleen structureel worden ingepast, maar ook vooraf moeten worden gecontracteerd. Maar deze meest passende zorg dient er ook voor te zorgen dat op de lange termijn, met noodzakelijke begrenzing, deze zorg organiseerbaar, betaalbaar en toegankelijk blijft. Bovendien zal passende zorg moeten aansluiten op de ervaringen en invulling van zorgprofessionals bij uitoefening van hun vak.
In deze vijfde/laatste blog in een serie van 5 staat de schijnwerper op de huisartsenzorg.
Komt er een nieuwe bekostiging huisartsenzorg?
De huidige bekostiging huisartsenzorg met het 3-segmentenmodel geldt vanaf 2015 en is tot stand gekomen na een volledige ontvlechting van budgetten dagzorg en ANW-zorg (2002), na structurele budgettaire macrokortingen (2003 en 2012), met invoering keten-DBC’s voor vier chronische aandoeningen (2010), na een inkomensherijking (2014), met een invulling na drie kostenonderzoeken over de jaren 2006 (1), 2009 en 2010 (2) en 2015 (3) en met gebruikmaking elk jaar van de Tariefformule met daarbij, opvallend genoeg, de werkbelasting in de breuknoemer.
Over een nieuwe bekostiging huisartsenzorg heb ik nog niets gelezen, maar uit het feit dat ikzelf deze zomer 2020 door de NZa ben geïnterviewd over dit onderwerp, concludeer ik dat de toezichthouder in navolging van GGZ, ziekenhuiszorg, verpleeghuiszorg en wijkverpleging ook voor huisartsen met het onderwerp van een nieuwe bekostiging bezig is.
In dat telefonisch (corona!) gesprek met de NZa heb ik het door mij beschreven 5-stappenmodel toegelicht. In dat model worden eerst de taken en randvoorwaarden van passende zorg op elkaar afgesteld (stap 1). Met de bouwstenen kosten, tijd, inkomen wordt in stap 2 de kostprijs berekend. Afhankelijk van de schaalgrootte, beschikbaarheid en landelijke spelregels wordt transparant het voor uitvoering noodzakelijke landelijk financieel macrokader berekend (stap 3). Het model van bekostigen met de toedeling richting de praktijk, bv. de verhouding inschrijftarief/consulttarief, is in dit model stap 4. Het vaststellen van de tarieven is de laatste stap (stap 5). Elk jaar worden alle stappen weer nagelopen.
Pratend over een nieuwe bekostiging huisartsenzorg en de tarifering ervan, zónder de eerste stappen na te lopen, is risicovol, voor de huisartsenpraktijk, de huisarts en voor diens zorg voor patiënten. Het 5-stappenmodel is een vorm van omdenken, van een top-down naar een bottom-up benadering.
Het 3-segmentenmodel: in het kort
Segment 1 beschrijft de bekostiging van de basiszorg van huisartsen met NZa-maximumtarieven. Onder segment 2 valt de bekostiging van de organisatie & infrastructuur alsmede de multidisciplinaire ketenzorg met vrije tarieven, als zorggroep op de zorginkoopmarkt te contracteren via de zorgverzekeraar. In segment 3 is per 2015 ruimte geschapen voor contractafhankelijke resultaatbeloning en innovatie, zowel voor de zorggroepen als voor praktijkhoudende huisartsen. Voor zorg niet passend in een van de drie segmenten werd een restcategorie van het buitensegment ingevoerd.
Wat zou een nieuwe bekostiging (kunnen) inhouden?
De NZa werkt bij zorgbekostiging met vier basismodellen (Tabel I). Zij stellen bij elke genoemde sector dat altijd een nieuwe bekostiging wordt opgesteld “in nauwe samenwerking met de sector”. Mij is niet bekend wat de beroepsgroep van huisartsen hier voorstaat of al heeft ingebracht, dus in onderstaande uitsluitend een persoonlijke beschouwing.
Tabel I: Voor huidige en nieuwe bekostiging zijn er (waarschijnlijk) vier basismodellen
|
Basismodel: |
Voorwaarde NZa en/of verzekeraar |
|
1. Bekostiging per zorgactiviteit |
Zie Beleidsregel en/of eigen contract |
|
2. Bekostiging per zorgbundel per patiënt |
Zie Beleidsregel en/of eigen contract |
|
3. Bekostiging per zorgbundel per verzekerde |
Zie Beleidsregel en/of eigen contract |
|
4. Bekostiging van vast bedrag per periode |
Zie Beleidsregel en/of eigen contract |
Wordt de huidige bekostiging gekoppeld aan deze basismodellen, dan zijn de zorgcomponenten met eigen tarieven onder te brengen in een van de vier modellen (Tabel II).
Tabel II: Huidige bekostiging in relatie met de vier basismodellen
|
Basismodel: |
Voorbeelden huidige bekostiging |
|
1. Bekostiging per zorgactiviteit |
Consult, IZT, M&I, Chi, Cyriax, IUD etc. |
|
2. Bekostiging per zorgbundel per patiënt |
Keten-DBC (DM2/VRM/COPD/astma) |
|
3. Bekostiging per zorgbundel per verzekerde |
Module PO-GGZ |
|
4. Bekostiging van vast bedrag per periode |
Inschrijftarief, 1x OPEN, O&I, ANW/uur |
Wat wordt met een nieuwe bekostiging de koerswijziging?
Een vraag met een (mij) nog onbekend antwoord. De NZa-voorzitter heeft gesteld, in het algemeen, dat uitsluitend een verrichtingentarief te vaak als volume-omzetprikkel functioneert (NRC, 21 juli 2020).
Daarnaast heeft recent een voormalig onderhandelaar van Zorgverzekeraars Nederland gepleit voor uitsluitend een inschrijftarief voor huisartsenzorg, met differentiatie conform zorgzwaarte (Zorgvisie, 8 september 2020). Ook de LHV-voorzitter heeft nog kortgeleden gepleit voor een groter aandeel van het abonnement/inschrijftarief bij de bekostiging van huisartsenzorg (Zorgvisie, 9 september 2020). Wat dan, volgens de huidige spelregels, ten koste zal gaan van een ander bekostigingsmodel.
Toen in 2015 de bekostiging 3-segmenten van start ging, kwam er als experiment in het gebied met DSW als preferente verzekeraar tevens een bekostiging huisartsenzorg met een 100% abonnement. Later is dat onder andere door Menzis overgenomen in de gezondheidscentra van Arts en Zorg in Twente. Beloofd was destijds dit experiment te evalueren, maar daar is niets van terecht gekomen.
Zelf ben ik bij stap 4 voorstander van behoud en zo nodig uitbreiding van de gemengde bekostiging, met zowel een inschrijf- als een consulttarief. De hoogte van consulttarief (nu 10,15 euro bij een consult langer dan 5 minuten en korter dan 20 minuten) is te laag om te fungeren als volumeprikkel, maar het is hoog genoeg om praktijkbreed als prikkel te zorgen voor een goede administratie, zodat het aantal consulten per jaar een goede parameter is om de werkbelasting van huisartspraktijken door interne en externe invloeden van zorgverplaatsing en zorgvervanging te monitoren. Dat de “Prestatie- en Tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2021” totaal 52 pagina’s bevat, zegt zeker iets over de complexiteit. Steeds zal hier een besluit genomen moeten worden hoe belangrijk de informatie is bij wijziging in beleid van omvang en verschuiving van afzonderlijke zorgcomponenten uit de segmenten. Informatie die voor iedereen nu nog goed inzichtelijk is in de declaratieoverzichten zoals Vektis deze publiceert. Met goed werkende declaratiesoftware in ieders HIS is het declareren als zodanig niet het administratieve probleem.
Mij lijkt dat het met factoren als dubbele vergrijzing, stijgende prevalenties chronische aandoeningen (11% van de bevolking heeft ketenzorg), toenemend belang daarbij van preventie, ambulantisering van de GGZ, extramuralisering van zorg uit ziekenhuis en Wlz-instellingen, wachten op zorg elders, sociale factoren (drugs, 12% kinderen met jeugdzorg, 40.000 daklozen, 11% laaggeletterdheid, 20% huishoudens heeft betalingsachterstanden, 280.000 kinderen leven in armoede, etc.) de huisartsenpraktijk voor diens basiszorg níet akkoord moet gaan met een 100% inschrijftarief en vast budgetplafond. Let wel, al deze cijfers met betrekking tot de sociale component zijn nog van vóór coronatijd!
Nog lopende actuele kwesties met (óók) invloed op invulling/grenzen bekostiging
In het kader van nog lopende actuele variabele zaken noem ik (niet limitatief): de problematische beschikbaarheid van huisartsen in regio’s, de generieke krapte op de arbeidsmarkt van diverse vormen van ondersteuning, de mate van én grenzen bij taakherschikking, de ontketening van de ketenzorg richting verantwoorde persoonsgerichte zorg, de uitwerking in taakgroepen van kerntaken met onder andere de verdeelsleutel van ANW-diensten bij spoedzorg, de mate en tempo van regionalisering, de problematiek van bevoegdheid/bekwaamheid bij medische zorg bij cliënten met een Wlz-profiel, een beschrijving van veilige arbeidstijden (93% van alle geregistreerde huisartsen werkt 0,74 fte ofwel 45 uur per week), de kosten van praktijkverkleining, de nasleep van corona, veranderingen na de “Hartenkreet”, samenwerking binnen netwerken en wijkteams, contracteringsperikelen, voortgang bij plan van aanpak als vervolg op onderzoek “Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg” (door VWS en LHV, 17 april 2019), de “goede vragen” van invloed op de consultduur, het te merken effect van verandering na het aanreiken van het boekje “Patiënt tussen wal en schip” aan het ministerie (december 2019), de toekomstige omvang van beeldbellen (zie column NHG-voorzitter in Huisarts & Wetenschap, september 2020, pg. 79 en zie RVS-constatering in Medisch Contact), uitwerking en resultaat van voorstellen in “Het Zorghuis Wankelt” (juni 2020), etc.
Uitwerking stap 5: tariefhoogte
De laatste stap, het berekenen van tarieven, is eigenlijk elk jaar de meest simpele stap en wordt voor de indexatie (personeel/overig) ook toegepast zonder wijziging van het bekostigingsmodel. Met vaste parameters uit de Tariefformule (inkomen, kosten, grootte normpraktijk en aantal normconsulten) zijn dan ook alle tarieven huisartsenbasiszorg voor 2021, met een differentiatie op basis van een vaste consultfactor, elk jaar per 1 juli door de NZa al weer uitgerekend.
De gefingeerde theoretische werkbelasting in de breuknoemer van de Tariefformule blijft in strijd met het principe van loon naar werken. Bij de huidige praktijkkostenvergoeding is met name de huisvestingscomponent als een van de 13 kostenposten al minstens 20 jaar met regelmaat onderwerp van discussie (blog).
Tabel III: Het beschikbare budget 2021 uit Rijksbegroting (pg. 156)
|
Rijksbegroting 2021 |
Budgetkader “zonder trekkingsrecht”… |
|
Huisartsenzorg |
|
|
Multidisciplinaire zorg |
703 miljoen euro |
Tabel IV: Parameters 2021 bij vaststellen tarieven huisartsenzorg
|
Naam parameter Tarieformule 2021 |
Rekeneenheid 2021 |
|
Arbeidskostencomponent/inkomen |
Max. 149.307 euro exclusief ANW-inkomsten |
|
Kostenbestanddeel |
Max. 132.779 euro voorcalculatorisch |
|
Normen praktijkgrootte en productie |
2095 personen met 8966 normconsulten p/jr. |
Tot slot
Het te kiezen basismodel van een nieuwe bekostiging huisartsenzorg zal onder invloed staan van politieke voorkeur en zal met overeenstemming tussen relevante partijen tot stand moeten komen.
De kórtste weg naar een nieuwe bekostiging is het macroneutraal herzien en herplaatsen van de inhoud van Tabel II en IV binnen de budgetten van Tabel III.
De béste weg naar een nieuwe bekostiging is toepassing van het 5-stappenmodel met behoud van gemengde bekostiging voor de basiszorg.
De nieuwe bekostiging huisartsenzorg zal daarbij toekomstbestendig moeten passen bij veilige werktijden en moderne praktijkvoering, alsmede bij het dagelijkse werk van vooraf met de beroepsgroep overeengekomen taken.
In deze rubriek zijn ook de bekostiging van vier andere sectoren beschouwd:
Bekostiging passende zorg in beweging: de GGZ (1)
Bekostiging passende zorg in beweging: de ziekenhuiszorg (2)
Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3)
Bekostiging passende zorg in beweging: de wijkverpleging (4)
Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5-slot)
Eerdere blogs over de bekostiging van huisartsenzorg
29.11.2013: Populatiebekostiging: niet alles is goud wat er blinkt (voor-nadelen, shared savings)
23.06.2017: Het belang van de context (zonder context geen bewijs)
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden (onderschrijding budgetkader)
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging (toekomst ketenzorg/zorggroep)
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie (en naar segment S1)
26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (financiering basiszorg)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw (altijd al zo geweest)
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig (onderschrijding+dalend inkomen)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook… (afschaf segment 3 van huisartsfinanciering)
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig? (voor de toekomst)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)
08.02.2018: Praktijkhouder huisarts: spagaat tussen zorg en centen (tekort praktijkhouders)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden)
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten (Jeugdwet/Zvw)
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder? (inkoopbeleid en terug naar de basiszorg)
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (over verantwoording nemen en belang van context)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
02.12.2019: Over zorgalarmisme en betrouwbare zorgcijfers (HRMO JZOJP cijfers over alarm)
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
19.12.2019: “Ik had de minister willen vragen waar staan jullie nu eigenlijk” (HRMO Kerstpakket VWS)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
14.04.2020: Toekomstbestendige organisatie huisartsenzorg: in de regio? (deels wel, deels niet)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)
16.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor cliënt (1) (wachtenden)
18.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor HA en SO (2) (2 bronnen)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)