De zoektocht in elke sector naar bekostiging van de meest passende zorg is een actueel onderwerp. Is ook een boeiend onderwerp omdat ontwikkelingen ten behoeve van goede/betere patiëntenzorg niet alleen structureel worden ingepast, maar ook vooraf moeten worden gecontracteerd. Maar deze meest passende zorg dient er ook voor te zorgen dat op de lange termijn, met noodzakelijke begrenzing, deze zorg organiseerbaar, betaalbaar en toegankelijk blijft. Bovendien zal passende zorg moeten aansluiten op de ervaringen en invulling van zorgprofessionals bij uitoefening van hun vak.
In deze vierde blog in een serie van 5 staat de schijnwerper op de wijkverpleegkundige zorg.
Een lang traject…
Al eind 2017 was er sprake van een nieuwe bekostiging voor wijkverpleegkundige zorg (film), maar zoals het zich nu laat aanzien wordt de ingangsdatum op zijn vroegst 2022. Herhaalde pogingen tot een snellere introductie zijn steeds gestrand door verdeeldheid en tegenstrijdige belangen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, wijkverpleegkundigen en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa blijft vasthouden aan doelgroepenbekostiging met een set cliëntprofielen. Dit model lijkt sterk op de zorgzwaartebekostiging voor verpleeghuizen. Elk cliëntprofiel, voorheen zorgzwaartepakket, heeft een prijskaartje dat hoort bij een bepaalde zorgbehoefte en zorgzwaarte.
Rond deze zomer van 2020 komt de minister met het advies van de NZa over de toekomstige bekostiging van de wijkverpleging. In dit advies zal alles samenkomen: de evaluatie van de experiment bekostiging per 2016, de resultaten van de pilots met beoogde cliëntprofielen en de uitkomsten van het onderzoek naar systeemfuncties van wijkverpleegkundigen. Na dit advies start de formele voorhangprocedure in de Kamer voor het voorstel voor de nieuwe bekostiging. Het is daarmee mogelijk om eind 2020 een beslissing te nemen over de toekomstige bekostiging.
Wat houdt het NZa-voorstel nu precies in?
Het NZa-voorstel: bekostiging wijkverpleging via cliëntprofielen
|
Bij een nieuwe bekostiging op basis van cliëntkenmerken is er behoefte aan informatie over zorgvraag en zorgzwaarte op cliëntniveau. Met als stip op de horizon een integrale bekostiging georganiseerd rond de cliënt. Met eerst als vraag of er op basis van cliëntkenmerken zogenaamde casemix-groepen, zijnde cliëntprofielen, zijn samen te stellen, bruikbaar voor een nieuwe bekostiging en contractering. Profielen met voldoende voorspelkracht en herkenbaarheid van zorgbehoeften van cliënten. Elk profiel heeft een prijskaartje dat hoort bij een bepaalde zorgzwaarte. Daarnaast moet er in de bekostiging een link zijn met enerzijds onplanbare maar wel noodzakelijke wijkverpleegkundige zorg en anderzijds, mogelijk met aparte betaaltitel of tariefopslag, met reguliere systeemfuncties van de beroepsgroep zoals coördinatie, samenwerking en preventie op populatieniveau. Inclusief het in de nieuwe bekostiging opnemen van indicatoren samengesteld uit relevante uitkomsten. Bij de ontwikkeling van casemix-groepen moeten deze groepen zodanig worden samengesteld dat risicoselectie en onderbehandeling worden uitgesloten. Een belangrijke voorwaarde is dat het NZa-model in de praktijk na 2022 zónder grote administratieve lasten toegepast kan worden. |
Kritiek op dit voorstel
Al in 2018 was er kritiek op dit voorstel verwoord door Jos de Blok, directeur van Buurtzorg Nederland. Buurtzorg Nederland is met een omzet van ruim 0,4 miljard euro veruit grootste aanbieder wijkverpleging. Buurtzorg behandelt 20 procent van de cliënten wijkverpleging in Nederland. De helft van de wijkverpleegkundigen in Nederland werkt bij Buurtzorg.
Kritiek van Buurtzorg/de Blok op het bekostigingsvoorstel van de NZa:
|
Citaten (Zorgvisie, 15 november 2018): “Het idee daarachter is om ouderen op basis van hun zorgbehoefte in te delen in pakketjes en daar een prijs aan te hangen. Zo’n stelsel van zorgproducten is nodeloos ingewikkeld. Je krijgt zo altijd prikkels voor zorgaanbieders om de patiënten zo veel mogelijk in de zwaarste categorie te krijgen, want die levert het meeste op.’ Ook de centrale rol van de indicatiestelling ziet De Blok niet zitten. De indicatiesteller bepaalt in het ZN-plan wie toegang heeft tot welk zorgzwaartepakket. ‘De indicatiestelling is maar een momentopname. Als je vanuit visie inzet op zelfredzaamheid, is er vaak minder zorg nodig. Je kunt daarom veel beter de interventies en de bijbehorende uitkomsten monitoren in plaats van prijskaartjes aan zorgzwaartepakketjes te hangen. Zorgeconomen en bedrijfskundigen maken er dan een administratief circus van. Dat doen ze al tientallen jaren. Daar moeten we juist vanaf. Hij is voorstander van een eenvoudig systeem: één integraal uurtarief voor wijkverpleging. Het uurtarief is voor ons een makkelijke rekeneenheid, omdat alle verpleegkundigen toch al bijhouden hoeveel tijd ze bij een cliënt zijn. Uit onderzoek van KPMG in 2013 bleek al dat wij (Buurtzorg) per cliënt 35 procent minder zorg leveren dan andere aanbieders. De focus van onze verpleegkundigen is niet gericht het draaien van veel uren, maar op zelfredzaamheid, het trainen van familieleden en het afbouwen van zorg als dat kan. De echte winst in de wijkverpleging is te vinden in betere interventies bij behandelingen, zodat er minder uren zorg per cliënt nodig is “(einde citaten). |
In de tussentijd: experimentbekostiging
Het experiment bekostiging verpleging en verzorging is in 2016 gestart en loopt, door de maximale doorlooptijd van 5 jaar, tot en met 31 december 2020. Met nu een eenmalige verlenging tot 31 december 2021. Deze Beleidsregel experiment bekostiging verpleging en verzorging geeft ruimte voor zorgprestaties met in principe een vrij tarief, inhoud en tijdsduur.
Wijkverpleegkundigen en verzekeraars kunnen hier een vast bedrag per cliënt afspreken (uur/maand), ongeacht de hoeveelheid zorg. Zo kan de zorg beter afgestemd worden op wat de cliënt nodig heeft. Er is geen productieprikkel en er ontstaat ruimte om cliënten zelfredzaam te maken. Deze tijdelijke bekostiging wordt nu door bijna alle gecontracteerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars in 2020 gebruikt om de wijkverpleegkundige zorg te bekostigen en wordt met name ingevuld via het gebruik van een integraal uurtarief. Het integraal maandtarief wordt weinig gebruikt.
Wijkverpleegkundigen hebben bij deze experimentbekostiging vrijheid om zelf afspraken te maken, een vrijheid die ze graag willen behouden in de definitieve bekostiging straks. Sterker, zij willen het liefste met dit systeem van een integraal uurtarief doorgaan….
Daarentegen zet de NZa in op een systeem met een nieuwe profielbekostiging (zie kader boven) waarbij de nadruk ligt op kwaliteit en uitkomsten van zorg, in plaats van op uren geleverde zorg. Immers, in Nederland kan géén zorginkoopmarkt bestaan zonder uitkomsten en/of indicatoren met bijbehorende administratie…
Andere probleem van invloed op bekostiging: de niet-gecontracteerde zorg
Het aandeel van de niet-gecontracteerde wijkverpleegkundige zorg is in 2018 gestegen naar 9 procent. Ruim 2200 voornamelijk zeer kleine zorgaanbieders hadden met geen enkele zorgverzekeraar een contract, zo bleek uit onderzoek van Vektis in opdracht van VWS. Wanneer een zorgverlener geen contract heeft, wordt meestal 70 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Het aandeel van de niet-gecontracteerde zorg was eerder al gestegen van 4,3 procent in 2016 naar 7,4 procent in 2017 (rapport).
Feit is dat binnen de ruimte van de Beleidsregel experiment bekostiging verpleging en verzorging er voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde verschillende regelingen zijn. Waarbij de huidige Wet marktordening gezondheidszorg vooralsnog ook geen ruimte biedt om de huidige experimentele situatie straks om te zetten naar een reguliere situatie. Een nieuwe bekostiging moet namelijk vorm krijgen binnen een uniforme regulering voor alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars op de markt.
Het voorkomen van niet-gecontracteerde zorg is binnen een zorgstelsel zonder contracteerplicht, ondanks de steeds terugkerende ophef, overigens een normaal verschijnsel. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht maar geen inkoopplicht bij elke zorgaanbieder. Ook de zorgverlener heeft geen contracteerplicht. Zorgplicht houdt in dat de verzekeraar als premieontvanger voor de premiebetalende burger met een naturapolis tijdig zorg regelt. Wordt voor een specifieke doelgroep, bv. door een omzetplafond, bewust te weinig ingekocht dan kan de cliënt met een restitutiepolis voor noodzakelijke hulp logischerwijs een beroep doen op een nog wel beschikbare aanbieder, contract of niet.
Dan geeft het geen pas om zorgaanbieders zonder contract vervolgens afkeuringswaardig na te wijzen. Als de minister vindt dat er te veel nieuwe startende zorgaanbieders wijkverpleging zijn, met bijbehorende fragmentatie als gevolg, dan moet niet de vrije keuze van cliënt voor een zorgverlener (Artikel 13 Zorgverzekeringswet) worden beknot, maar zal door de overheid een strenger toetredingsbeleid met een vergunningstelsel voor nieuwe zorgaanbieders via de Wet toetreding zorgaanbieders de corrigerende richting zijn.
Tegenover een fors volume niet-gecontracteerde wijkverpleegkundige zorg staan aan de andere zijde van het contractspectrum de driejarencontracten die Buurtzorg heeft afgesloten met Zilveren Kruis (voor 300mln.), VGZ (voor 250 mln.) en Menzis (voor 220 mln.). Contracten met “redelijke tarieven, zonder omzetplafonds, waarbij alle geleverde zorg wordt betaald”.
Bij tot stand komen van deze contracten is door partijen gebruik gemaakt van de Rechtmakersmethodiek, een nieuwe methode met hulp van mediation. Dat Buurtzorgcontract wordt door partijen omschreven met “maximaal zeven A4’tjes aan afspraken, in gewone mensentaal.”
Ook van invloed op bekostiging: de taak en organisatie van het wijkteam
Wat wordt de visie, taak en schaalgrootte van het wijkteam? Een modern functionerend wijkteam vraagt daarbij om andere randvoorwaarden (blog). De uitkomst van deze discussie heeft invloed op de bekostiging, zowel van toekomstige huisartsenzorg als hier van de wijkverpleegkundige zorg. De minister gooide begin dit jaar de knuppel in het hoenderhok met de uitspraak: (citaat, 5 maart 2020): “Als de wijkverpleging meer tijd kwijt is om ergens te komen dan ergens te zijn en als huisartsen de een na de ander moeten bellen om zorg te regelen, dan vermorsen we kostbare menskracht. Daarom komt er vanaf 2021 één herkenbaar team in elke wijk. Daarom wil ik toe naar een situatie waarin integrale zorg wordt verleend door herkenbare en aanspreekbare teams wijkverpleging. Zorgprofessionals (van één of meerdere zorgaanbieders) die wijkverpleging en wijkzorg verlenen, werken samen als een team in de wijk. Ze zijn zowel voor cliënten als voor andere lokale zorgverleners herkenbaar zodat zij de zorg samen makkelijker en beter kunnen organiseren wat ten goede komt aan de cliënten.”
Jos de Blok (Buurtzorg, de man van de 10 tips) ziet dit anders. Hij vindt het beter als het beleid van de minister aansluit bij de samenwerking die er al is in wijken. Citaat: “Laat het aan zorgverzekeraars over om de bestaande samenwerking te verbeteren. Dan krijg je oplossingen die passen bij de lokale situatie. Als je standaardoplossingen van bovenaf gaat opleggen, gaat dat niet werken.’ De Blok mist in de visie van de minister ook het perspectief van cliënten en verpleegkundigen. ‘Niet de problemen van mensen in de wijk en wat zij nodig hebben staan centraal, maar de manier waarop organisaties samenwerken. Verpleegkundigen klagen nu al over te kleine contracten door de specialisaties. Als je wijkverpleging verder gaat opknippen in allerlei specialisaties, versterk je dat alleen maar. De echte winst in de wijkverpleging is te vinden in betere interventies bij behandelingen, zodat er minder uren zorg per cliënt nodig is. Dan moet er ruimte zijn voor het vakmanschap van professionals” (einde citaat).
Ook van invloed op de bekostiging: de jaarlijkse budgetonderschrijding
Zorgverzekeraars houden elk jaar geld over bij de zorginkoop wijkverpleging. Dat kan komen doordat ze niet voldoende zorg inkopen of doordat zorgaanbieders niet de zorg leveren die is afgesproken, bv. door personeelstekort. In 2017 hielden zorgverzekeraars 100 miljoen euro over, in 2016 was dat 194 miljoen euro. Van de 100 miljoen euro die in 2017 overbleef, bleef 50 miljoen euro beschikbaar voor de sector. In 2018 was er 3.778 miljoen euro beschikbaar voor wijkverpleging, waarbij VWS een onderschrijding van het beschikbare budget voor wijkverpleging van 235 miljoen euro heeft geconstateerd. Ook voor 2019 wijzen voorlopige realisatiecijfers op een forse onderschrijding van 441 miljoen euro, hiermee is de onderschrijding ten opzichte van 2018 nog verder opgelopen.
In de vorige week gepubliceerde Rijksbegroting 2021 (pagina 170) staat dan ook de melding van een “actualisering wijkverpleging.” Omdat de uitgaven aan wijkverpleging in 2019 € 441 miljoen lager uitvallen dan geraamd, wordt de uitgavenraming wijkverpleging structureel met € 341 miljoen verlaagd. Dus niet incidenteel, maar structureel! Een deel ervan komt via het principe van de herallocatie ten goede van de Wlz (hier).
De jaarlijkse onderschrijding van de budgetten van huisartsenzorg, GGZ en hier de wijkverpleging is deels symptomatisch voor de gestoorde onderhandelingsbalans binnen de Zorgverzekeringswet ten gunste van de zorgverzekeraar. Het budget is, zoals bij elke sector, overeengekomen binnen het hoofdlijnenakkoord. Het moge duidelijk zijn dat ongeacht de oorzaak van de onderschrijding de cliënt/patiënt de dupe is en de verkeerde partij met het niet uitgegeven gelddeel aan de haal gaat. Al zal menig zorgeconoom en verzekeraar nog steeds stellen dat ‘selectieve zorginkoop’ wederom hier haar vruchten heeft afgeworpen.
Tot slot
Al in 2014 heb ik een pleidooi gehouden voor een prestatiebonus voor beide partijen bij intensieve samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige (blog). Samenwerking die niet alleen nodig is, maar ook urgenter wordt. Denk aan het geschetste toekomstbeeld richting 2040 (RIVM/VTV, 2018) wat betreft de prevalenties chronische aandoeningen. Denk aan de personele tekorten in de zorg. Denk aan de consequenties extramuraal bij een intramuraal beddentekort (blog). Dat staat vast.
Bij de gewenste zorgtransformatie worden in elk bestuurlijk akkoord de werkwoorden “voorkomen, verplaatsen en vervangen” genoemd. Wat deze werkwoorden nog extra voor de werklast en de werkdruk in de eerstelijns extramurale setting gaan betekenen, is onduidelijk. Een goede bekostiging volgend op én passend bij beschrijving van het takenpakket, inclusief samenwerking, is sowieso een van de noodzakelijke randvoorwaarden.
In deze rubriek zijn al verschenen:
Bekostiging passende zorg in beweging: de GGZ (1)
Bekostiging passende zorg in beweging: de ziekenhuiszorg (2)
Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3)
In deze rubriek zal verder nog verschijnen:
Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5-slot)
Eerdere blogs ook in relatie tot het werk van (wijk)verpleging:
04.01.2014: Kostprijs van in te zetten praktijkondersteuning (POH) landelijk regelen (€/uur)
30.01.2014: Voorstel bekostiging praktijkondersteuning (POH) aangepast (PO-versnippering)
10.03.2014: Regel voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige voor beiden prestatiebonus
11.06.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (1) (oorzaken, wáár tekort)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (2) (deltaplan)
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering (meer papier, dan budget)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw (altijd al zo geweest)
01.12.2017: Over leiderschap wordt gesproken (je blijven verbazen)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg (een terugval in zorgtoewijzing, ná een Wlz-zorgprofiel)
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (wijk en 6 dimensies)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
22.01.2018: Niet alles kan thuis (wet zorg en dwang)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak (overbruggingszorg, EKT)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam (NB: ELV-bed…)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar (actie)
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus (drempel)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
04.12.2018: Lessen uit de schrapsessies als basis voor vervolg op (ont)regelen van zorg
05.12.2018: Vervolg op ontregelen van zorg: mail naar de minister (suggesties naar de minister)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
30.01.2019: Casemanagement bij dementie (nu verpleegkundige, basispakket, weinig ingezet)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden, ook uitstroom)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten (Jeugdwet/Zvw)
13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht! Wlz en Wmo)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (Wtzi naar Wtza)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (over verantwoording nemen en belang van context)
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1) (nee)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2) (nee)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten + inhoud + nastreven + voorwaarden + organisatie + logistiek
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (bij uitvoering wet)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, Wlz, respijtzorg + wachten)
21.12.2019: Stop Zorgkaart Nederland en ga in gesprek (kost veel geld, fraudegevoelig, anonimiteit)
30.12.2019: Promotieonderzoek: mismatch in zorg tussen beroepsidentiteit en het systeem
26.05.2020: Inzet ondersteuner integreert jeugdzorg beter (multicausale problemen, in dienst gemeente)
29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)
03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)
11.06.2020: De minister haalt oude koe uit de sloot (vrijheid artsenkeuze weer ter discussie)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
28.08.2020: Verpleeghuiscapaciteit: aanbod blijft achter bij vraag. Wat nu? (extramurale gevolgen)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
09.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de GGZ (1) (zorgvraagtypering + cluster – context)