Niet alleen het aantal ziekenhuisbedden daalt, maar ook het aantal intramurale GGZ-bedden daalt. Over deze bedden gaat deze blog niet. Deze blog gaat over de dagelijkse zoektocht door zorgverleners of patiënten naar een bed voor de patiënt: of om te herstellen, of te logeren, voor onderzoek of therapie, om te revalideren of om daar definitief te kunnen verblijven. Met als overkoepelend kenmerk: thuis gaat het niet, dan wel thuisblijven kan niet langer.

Zo maar een bericht (september 2019)

Huisarts: ”Afgelopen maandag begon de dag met 5 agenda items over zoeken naar passende opvang/woonruimte voor ouderen al dan niet gevallen, verward en/of met dementie. Dit is een oplopende belasting in onze praktijk met veel ouderen. De vragen variëren van opnames eerstelijnsverblijf (ELV), plaatsing verpleeghuis al dan niet psychogeriatrie (PG), of terugplaatsing naar huis van patiënten uit geriatrische revalidatie (GRZ) waar de familie en of ik dat niet zien zitten maar de specialist ouderen dit wel wil omdat patiënten daarvoor via het ZKH zijn aangemeld en hij anders tegen weerstand vanuit de zorgverzekeraar aanloopt”

Eerdere blogs over het ELV-bed

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

Samengevat: ELV is een tijdelijk medisch noodzakelijk verblijf voor mensen die niet in aanmerking komen voor medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis, maar ook niet thuis kunnen zijn. ELV is de zorg die tijdelijk wordt geboden in een instelling zoals een verpleeghuis om te herstellen. Dit verblijf kan ook plaatsvinden als de patiënt een levensverwachting heeft van minder dan drie maanden (palliatieve zorg). De huisarts vanuit de thuissituatie of een medisch specialist vanuit het ziekenhuis stelt de medische noodzaak vast (de indicatie) en verwijst. De opnemende arts, specialist ouderengeneeskunde (SO) of huisarts besluit wanneer de indicatie niet meer nodig is.

Zoeken naar een ELV-bed

Ruim 1 jaar geleden had de LHV een enquête gehouden onder huisartsen, waaruit naar voren komt dat 80% van de huisartsen een patiënt niet dezelfde dag kan plaatsen in het eerstelijnsverblijf. Nu bleek niet alleen de beschikbaarheid van het bed een probleem te zijn, maar ook de financiering van de coördinatie. Inmiddels is er sinds april 2018 een landelijk dekkend netwerk met 43 regionale coördinatiefuncties in 31 zorgkantoorregio’s. En zoals de minister recent verklapte wil hij voor samenhang ook andere zorg in deze 31 regio’s gaan regelen (blog). Deze regionale coördinatiepunten moeten (vanwege de schaarste??) erin voorzien dat de verwijzer, dus bijvoorbeeld de huisarts, één centraal aanspreekpunt kan raadplegen om inzicht te krijgen in de beschikbare plekken in de regio. Waarbij per 2020 deze regionale coördinatiepunten voor (tijdelijk) verblijf apart betaald gaan worden. Want op dit moment zit de financiering van deze coördinatiepunten nog verwerkt in de reguliere tarieven voor eerstelijnsverblijf. Door dit los in rekening te brengen, wordt inzichtelijker wat zorgverzekeraars vergoeden aan deze coördinatiepunten. Maar deze coördinatiepunten krijgen ook nog een andere taak, namelijk onder andere het beoordelen van de zorgbehoefte (triage). Dus wie beslist straks over het ELV-bed: de arts of het coördinatiepunt/de financier? Vraag ik nu bij een cursus aan praktijkmanagers of er op dit moment nog een probleem is met het zoeken naar ELV-bedden, dan benoemt de helft dit nog steeds als probleem. Terwijl het ELV-bed als voorziening inmiddels al bijna 3 jaar in het basispakket zit van de Zorgverzekeringswet.

Blokkeert de financiering van het ELV-bed het aanbod?

Het is de sector zelf die zich moet uitspreken of het beddentekort ELV te maken heeft met de toegepaste financiering en de rol van deze financiering bij beschikbaarheid. Bij de Tariefbeschikking 2019 (TB/REG-19608-2) is bij de ELV-tarieven voor de aanbieder rekening gehouden met de opbrengst van het Wlz-kostenonderzoek naar de prestaties eerstelijnsverblijf. NZa (20 juli 2018): “De tarieven worden afgeleid van zzp3VV, zzp6VV en zzp10VV. Op de door KPMG berekende kostprijzen zijn vervolgens door de NZa correcties doorgevoerd voor de herijking van de normatieve huisvestingscomponent, de schoning van farmaceutische kosten binnen de integrale ELV-tarieven en de correctie kostentoerekening mpt/vpt”. Behalve een kostenonderzoek heeft de sector per 2020 (BR/REG-20115) ook te maken met de nieuwe prestatie Resultaatbeloning en zorgvernieuwing, een prestatie waarbinnen (AM: op wiens condities??) geëxperimenteerd kan worden met de bekostiging van zorg binnen het ELV, voor zover het gaat om individuele zorg. En net als bij de huisartsenzorg (segment 3) is hiervoor een contract met de zorgverzekeraar nodig. Want binnen de Zorgverzekeringswet bepaalt de zorgverzekeraar vanwege de functionele aanspraak op de zorg “de juiste plek”. Bij bespreken van de Rijksbegroting 2020 stelde de minister in de Tweede Kamer (blog): “Daarom is het ook van belang dat alle instellingen gewoon een plekkie vrijhouden en dat dat wordt afgesproken met de inkopende partijen. Ook is het van belang dat er wordt gewerkt aan “white label”-bedden, zoals men die soms noemt, dus dat er een bed vrij is zonder dat er al een stempeltje op zit dat het een Wlz-bed, een Zvw-bed of wat dan ook is. Dat is ook belangrijk”. Maar hoe financiert de minister dit bed als het leeg blijft?

Zoeken naar een GRZ-bed

Wanneer er een indicatie is voor revalidatie, dan valt ook deze zorg onder de Zorgverzekeringswet. Dit loopt vooralsnog via het ziekenhuis, hoewel in de toekomst mogelijk ook de expertise van de SO hiervoor kan worden aangewend. Samengevat: GRZ is geneeskundige zorg gericht op multidisciplinaire revalidatie en terugkeer naar de thuissituatie, waarbij verblijf in een geriatrisch revalidatiecentrum nodig is. grz is bedoeld voor kwetsbare mensen met complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid die moeten revalideren. Meestal krijgen ouderen GRZ nadat zij zijn opgenomen in een ziekenhuis (bv. als gevolg van een beroerte, botbreuk of voor een nieuwe knie of heup). Voorwaarde voor GRZ is dat dit volgt op medisch specialistisch verblijf óf dat een medisch specialist met geriatrische deskundigheid (bv. een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde) op basis van een geriatrisch assessment heeft vastgesteld dat grz nodig is. De duur van geriatrische revalidatie bedraagt maximaal zes maanden, maar blijkt inmiddels fors lager (zie kader onder). Het zoeken naar een GRZ-bed lijkt een zaak tussen het ziekenhuis en de revalidatie-instelling.

Zoeken naar een Wlz-bed (Wet langdurige zorg)

De eerste vraag is altijd: heeft de patiënt al een Wlz-indicatie? Een indicatie die door het CIZ wordt afgegeven, indien er sprake is van: een ziekte of beperking als grondslag + blijvend en levenslang zorg nodig + permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in nabijheid nodig. Het afgegeven zorgprofiel geeft informatie over wel/geen verblijf, behandeling, begeleiding, verpleging en verzorging, aanvullende zorg etc. Indien er al een Wlz-indicatie is en is de situatie thuis onhoudbaar, dan valt het (tijdelijke?) bed ook onder de Wlz. Ofwel een Wlz-logeeropvang (het Wlz-broertje van het ELV-bed) of een Wlz-crisisbed. Bij de Wlz is niet de zorgverzekeraar de inkoper met de zorgplicht, maar een van de 31 zorgkantoren. De snelste weg om dit bed te regelen is om als huisartsenpraktijk te overleggen met de SO van de instelling die Wlz-zorg aanbiedt en heeft gecontracteerd. Zoals recent bekend werd gemaakt, bleek op 1 juli 2019 het totaalaantal wachtenden op een plek in het verpleeghuis 16.382 te bedragen. De conclusie van de minister was daarbij dat de toenemende vraag naar een passende plek in het verpleeghuis niet langer wordt bijgehouden door de ontwikkeling van het aanbod van verblijfsplekken. Van deze groep wachtenden heeft 8,5% (=1.392) de status actief wachtend en 91,5% (=14.990) behoort tot de groep niet-actief wachtend. Niet-actief wachtend wil zeggen, in de uitleg van de minister, dat een plek in het verpleeghuis niet altijd direct nodig of gewenst is, maar dat wel elk moment kan worden. Deze kloof tussen zorgvraag en zorgaanbod bij de Wlz zal het tussendoor of acuut verzoeken om een Wlz-bed niet vereenvoudigen.

Zoeken naar een logeerbed

Als er geen medische indicatie is, dan kan bij respijtzorg een kortdurende opvang buiten de thuissituatie worden geregeld. Een op de vijf mantelzorgers maakt gebruik van respijtzorg. De kosten van respijtzorg vallen onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Zo maar een bericht (november 2019)

Huisarts: “discussie over de respijtzorg. De casus: de partner van een man met dementie moet een heupoperatie ondergaan. De man heeft geen Wlz-indicatie. Wie betaalt de tijdelijke opname voor hem? De gemeente zegt dat het niet uit de Wmo kan, want respijtzorg is bedoeld om de partner te ontlasten en dus leuke dingen te gaan doen. Een operatie is niet leuk genoeg. De man heeft geen Wlz-indicatie, dus tijdelijke opname uit die pot kan niet. Ze willen ook geen Wlz-indicatie aanvragen, want dan gaat hun eigen bijdrage voorgoed omhoog en ze denken nog langere tijd samen met thuiszorg er wel uit te komen. Kortom er wordt naar elkaar gewezen en de man kan nergens terecht”.

Elke patiënt heeft zowel binnen de Wlz als de Wmo recht op cliëntondersteuning (blog) en recht op een gemeentelijk besluit na de Wmo-aanvraag. Een besluit waartegen in beroep kan worden gegaan. De cliënt heeft géén recht op zorg, dát bepaalt de gemeente. Dit betekent ook dat de postcode waar je woont bepaalt hoe respijtzorg door de gemeente is ingevuld. Het motto van de Wmo: “ieder het zijne, iedereen hetzelfde” mag dan pretenderen dat er na het keukentafelgesprek een afgewogen contextueel besluit is genomen, de woorden “ieder het zijne” sluit (dus) niet aan bij de zorgbehoefte. Er is zelfs een regeling voor Wmo-spoedzorg wanneer snelle opschaling in de thuissituatie nodig is. Maar hoeveel bewoners hebben dat gekregen? Deze huisarts raakt zeker een gevoelig punt, indien er geen medische indicatie is en geen 24 uur toezicht of zorg in nabijheid nodig is. De inwoners zijn ten aanzien van logeeropvang (ontlasting mantelzorg) aangewezen op de voorzieningen die hun eigen gemeente daarvoor treft. De Rijksoverheid beschrijft respijtzorg als “vervangende zorg waarbij iemand anders de zorg tijdelijk overneemt van een mantelzorger. Op die manier krijgt de mantelzorger even vrije tijd en kan op adem komen”. Inmiddels heeft dit probleem ook de minister bereikt en heeft een typisch Nederlandse oplossing: benoeming van een aanjager (oud-staatssecretaris) met als opdracht te kijken hoe respijtzorg als aanbod beter kan aansluiten bij de vraag (Nieuwsbericht, 1 februari 2019). Was het niet logischer geweest als de toezichthouder NZa toeziet op de zorgplicht horend bij de inkoop van Wmo-(respijt)zorg? Toezicht houdt op de gemeenten hoe zij de logeeropvang vanuit de Wmo hebben geregeld? En zo nodig handhaaft, wanneer burgers van het kastje naar de muur worden gestuurd? De volwassen burger die (nog) geen Wlz-indicatie heeft kan hulp krijgen uit de Zorgverzekeringswet (medisch) en de Wmo (niet medisch). Meer smaken zijn er niet…

Hulp van “Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen” (GZSP) of toch niet?

Per 2020 kan de inzet van de SO via de Zorgverzekeringswet worden betaald (blog). Een van de manieren om kwetsbare ouderen langer thuis te houden, is een extra inzet van uren wijkverpleging en uren SO. Dat kan de medische noodzaak voor een kortdurend verblijf op een ELV-bed doen uitstellen. Dan is het opmerkelijk dat het aantal SO-uren door de zorgverzekeraar wordt gelimiteerd (blog). Terecht dat de beroepsvereniging van de SO’s daartegen protesteert. Goede GZSP komt ten goede aan alle kwetsbare ouderen. Verder kan goede samenwerking huisarts-SO ook helpen om met een medische noodzaak bij een kortdurend verblijf voor een patiënt de juiste plek/”wet” te vinden.

Kerncijfers: ELV en GRZ en GZSP

	ELV	GRZ	GZSP
Aantal organisaties	360	146	570 (2015)              620(2018)
Gemiddelde ligduur	39 dagen (2017)	41 dagen (2017) 39 dagen (2018)	n.v.t.
Kosten 2018	268 mln. euro	707 mln. euro	64 mln. euro
Kosten 2019	Wrschlk. 357,7 mln.	Wrschlk. 772,7 mln.	Onbekend
Aantal unieke cliënten	33.500	52.000	31.000
Kosten per cliënt (2018)	8.000, – euro	13.596, – euro	2.065, – euro
Instroom	34% na zkhs.opname 25% via SEH   8% via HAP 33% via thuis	Top 4: CVA: 9100 dbc’s Heup#: 7900 dbc’s Respir.:4400 dbc’s Heupproth.:4050	Meeste consulten door de SO’s Meeste kosten door gedragswetenschappers
Uitstroom	33% naar huis met wijkverpleging 15% naar huis zonder zorg 25% naar Wlz Overig: overlijden en retour zkhs/SEH/HAP	Teruglopende ligduur, van 41 dg (2017) naar 39 dg (2018) NB: 80% keerde naar huis terug
Budget 2020	ELV + GRZ: 1174,2 mln.	ELV + GRZ: 1174,2 mln.	Discussie/conflict (Blog/Medisch Contact)

Conclusie: veel vragen, nu nog de antwoorden

Het merendeel van de instroom van ELV-bedden komt niet via de huisarts. Opvallend is dat de gemiddelde ligduur van een GRZ-bed en een ELV-bed inmiddels gelijk zijn (39 dagen). De beschikbaarheid van een zorgbed is een voorziening waarbij per stelselwet een andere zorginkoper verantwoordelijk is en zorgplicht heeft. Dat maakt het complex! Een zorgplicht waarop de toezichthouder per wet kan (moet?) handhaven. Je kunt niet enerzijds zeggen tegen de burger: dit zijn onze mooie voorzieningen, maar nu nog even niet. Indien deze bedden niet beschikbaar zijn, verzaakt de inkoper. Dan wel de minister legt de burger uit dat het niet beschikbaar is. Maar laat niet de zorgaanbieder en cliënt zwemmen. Want het zijn vooral de burgers en de zorgaanbieders die van de zoektocht last hebben. Vertraging, uitstel, wachten beloont de verkeerde partij (blog). Daarnaast moet snel duidelijkheid komen wat de motieven zijn van de bijna 15.000 niet actief wachtenden op verblijfplek. En waarom is een basispakketvoorziening (ELV) na bijna 3 jaar nog niet goed geregeld? Wat is hierbij de rol van het kostenonderzoek NZa geweest en aansluitend de tariefstelling en de inkoop? Waarom is logeeropvang alleen aan de orde als mantelzorg ontlast moeten worden? En hoe moet het dan als deze mantelzorg langer uitvalt, naar een ziekenhuis moet of er helemaal niet meer is? Hoe heeft elke gemeente nu geregeld: de logeeropvang? De cliëntondersteuning? De Wmo-spoedzorg? Het Wmo-toezicht? De publieke informatie daarover voor de burger?

Veel vragen, gebrek aan transparantie, ontbrekende antwoorden, dat is wat resteert.

Eerdere blogs over verpleging en verzorging:

11.06.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (1)

12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (2)

04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering

04.09.2017: Het contract bij zorginkoop

15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk

06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg

12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg

06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)

22.01.2018: Niet alles kan thuis

25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie

17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus

15.01.2019: Ouderenzorg thuis in de Wet langdurige zorg

26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden

30.01.2019: Casemanagement bij dementie

01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg

04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling van niet gecontracteerde zorg

21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn

13.03.2019: Torn niet aan de keuzevrijheid van de burger

26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3)

28.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)

Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg (Zvw en Wlz): in chronologie

12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg

22.01.2018: Niet alles kan thuis

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten

17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak

18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

30.01.2019: Casemanagement bij dementie

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

09.02.2019: De race tussen wonen en zorg

13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis

21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn

21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd

23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën

26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team

25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg

08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)

03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2)

06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz

11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??

26.09.2019: Stuwmeer aan wachtenden met Wlz-indicatie nog zonder een juiste plek

28.09.2019: Wet Zorg en dwang naar jaren van discussie nu wel heel dichtbij

01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken

09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet

17.10.2019: De consequenties van wachten op een plek in het verpleeghuis

01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: Wie is verantwoordelijk?