Aanvankelijk werd het eerstelijnsverblijf (ELV), per 2017 gefinancierd via de Zorgverzekeringwet, gezien als een kort medisch noodzakelijk verblijf voor mensen die niet in aanmerking komen voor medisch-specialistische zorg, maar ook niet thuis kunnen zijn. Recent onderzoek toont twee grote problemen. In dat onderzoek wordt allereerst gesteld dat de samenhang tussen het eerstelijnsverblijf en andere zorgvormen met tijdelijk verblijf (en met opschalen van thuiszorg) nog onvoldoende functioneert en/of is georganiseerd. Een tweede probleem is dat de hoeveelheid behandeluren in het ELV-tarief te beperkt is in relatie tot de behandelbehoefte, met name bij de hoog complexe vorm van ELV. Zo blijkt niet alleen de start van het ELV moeizaam te zijn verlopen (blog februari 2018), maar ook de huidige doorstart. Met richtinggevend voor de oplossing: verbetering in het voortraject van een ELV-opname, in het ELV-traject zelf en in een betere afstemming van zorg na een ELV-opname.
Sterke samenhang ELV met geriatrische revalidatiezorg (GRZ)
GRZ is kortdurende, multidisciplinaire, op herstel gerichte zorg voor de groep van kwetsbare patiënten die na een ziekenhuisopname voor revalidatiebehandeling in een verpleeghuis worden opgenomen. Ook hier is het doel om patiënten terug te laten keren naar de thuissituatie. Er zijn 150 zorgaanbieders die deze zorg leveren. Bij GRZ moet je bv. denken aan revalidatie na een CVA, fractuur of amputatie. Het feit dat het aantal behandeluren bij een ELV te laag zijn ingeschat, maar in de vorm van medisch-specialistische behandeling van een specialist ouderengeneeskunde (SO) wel nodig zijn, kan worden geconcludeerd dat veelal ook bij ELV medisch-specialistische zorg nodig is, alleen niet in een ziekenhuis.
ELV: is dat kortdurend en terug naar huis?
Onderzoek Q-consult: Hoogcomplex: 53% van deze cliënten gaat naar huis en 25% wordt opgenomen in een instelling. De gemiddelde ligduur voor trajecten met ELV-prestatie hoogcomplex is 28,5 dagen. Laagcomplex: 77% van deze cliënten gaat na ontslag naar huis. Trajecten met ELV-prestatie laagcomplex hebben een gemiddelde ligduur van 25,4 dagen. Het onderzoek meldt een ondervertegenwoordiging van lange zorgtrajecten, zodat de daadwerkelijke verblijfduur ELV langer is. ELV is ontwikkeld als logische schakel om het langer thuis wonen van kwetsbare ouderen mogelijk te maken. Maar uit onderzoek van Vilans blijkt dat het percentage uitstroom via ELV naar de Wlz 43% is. “Dat is heel hoog voor een product dat primair gericht is op terugkeer naar huis”.
Financiering ELV
Per 2017 zijn de beide budgettaire kaders van ELV en GRZ samengevoegd. Zogenaamd ten faveure van doelmatige inkoop. Als bij terugkeer uit een ziekenhuis begeleiding nodig is, dan valt ELV-zorg onder de (blijkbaar) te lage NZa-tarieven terwijl de GRZ wordt gefinancierd via de dbc-systematiek van de medisch specialist. Moet uit het feit dat brancheorganisatie Actiz geen haast heeft met een kostenonderzoek naar GRZ (bericht) worden geconcludeerd dat financiering van de GRZ (wél) afdoende is?
Eerstelijnsverblijf (ELV): financieel
| Omschrijving/Prestatie | 2017 | 2018 | 2019 |
| Budgetkader ELV/GRZ Rijksbegroting | 1054,9 mln. | 1065,4 mln. | 1065,4 mln. |
| Kosten GRZ: zorgcijfersdatabank ZiN | 722,5 mln. | ||
| ELV laag complex instelling | max. 160,17 | max. 164,20 | |
| ELV hoog complex instelling | max. 223,50 | max. 225,36 | |
| ELV palliatief/terminaal | max. 316,07 | max. 318,47 | |
| Onderlinge dienstverlening | vrij tarief | vrij tarief | |
| Huisartsenzorg ELV dag < 20 min. | 40,34 | 41,89 | |
| Huisartsenzorg ELV dag > 20 min. | 69,91 | 72,59 | |
| Huisartsenzorg ELV anw < 20 min. | 69,36 | 72,02 | |
| Huisartsenzorg ELV anw > 20 min. | 107,49 | 111,61 |
Bij de databank van het Zorginstituut (ZiN) staan de ELV-kosten bij de post overig. Dit betekent dat 68% van het beschikbare gecombineerde budget 2017 wordt uitgegeven aan GRZ. Extra middelen zijn beschikbaar gesteld voor verdere groei en ontwikkeling van het eerstelijnsverblijf: € 20 miljoen per jaar erbij vanaf 2019, oplopend tot € 80 miljoen in 2022.
Regionaal coördinatiepunt: taakuitbreiding zonder financiering
De zorgverzekeraars van Nederland hebben per 1 april 2018 een landelijk dekkend netwerk opgezet van regionale coördinatiepunten, in eerste instantie voor ELV. Zowel Actiz als de NZa hebben vastgesteld dat de huidige bekostiging van deze coördinatiepunten niet passend is “met het oog op verbreding van de taken van de coördinatiepunten naar meerdere vormen van zorg met tijdelijk verblijf”.
De rol van de huisarts
Op basis van gedeclareerde kosten lijkt de rol van de huisarts bij laagcomplexe ELV-zorg niet groot (blog). Wil de meerwaarde van de inzet van de eigen huisarts (en eigen wijkverpleegkundige?) benut worden, dan zullen niet alleen voldoende bedden aanwezig moeten zijn (dus een beschikbaarheidsbeleid en inkoopbeleid), maar zal het ELV-bed ook in de eigen regio moeten staan (dus een spreidingsbeleid).
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
ELV-traject: voorzorgtraject-opnametraject-nazorgtraject
In vier recente rapporten (Vilans, Zorgmarkten, Q-Consult zorg, Significant) zijn aanbevelingen gedaan de zorg rond het ELV te verbeteren. Is het ELV-bed het meest passend als in het voorzorgtraject beter wordt samengewerkt? Kan de huisarts wanneer hij ziet dat de complexiteit van zorg en de kwetsbaarheid van de cliënt en zijn systeem toeneemt, een consult van een SO aanvragen voor een geriatrisch assessment? Een geriatrisch assessment kan ook eerder wordt ingezet, om de thuissituatie te begeleiden. Ten behoeve van een betere advance care planning. Intensievere samenwerking huisarts en SO zal sowieso nodig zijn (blog). Ouderenzorg is voor de huisarts basiszorg en is persoonsgericht. Dan is het meest logisch ook de huisartsenzorg (huisarts, praktijkassistente, praktijkondersteuner dan wel verpleegkundig specialist ouderenzorg) als deelnemer in het zorgnetwerk ouderenzorg ook via basiszorg met centrale spelregels te financieren. De ELV-cliënten blijken nu een diverse groep wat betreft leeftijd, diagnoses, behandelinzet en ligduur. Zou een deel van deze cliënten die nu binnen een ELV zorg ontvangen niet beter passen in GRZ of Wlz-crisis (zichtbaar in o.a. de uitstroom naar Wlz)? Brancheorganisatie Actiz gaat nog een stap verder door in de toekomst ook GRZ een ambulant karakter te willen geven en meer verpleeghuisdisciplines ook extramuraal te laten werken. Bij het opnametraject ligt de vraag voor of meer behandeluren medisch noodzakelijk zijn en kan bijdragen aan een kortere verblijfduur? De sector zelf zegt dat met name bij patiënten in een ELV met cognitieve problemen meer tijd nodig is voor observatie en diagnostiek. Of een aanpassing van de ELV-tarieven plaatsvindt, met meer mogelijkheden tot behandeling, wordt na de zomer bekend. Voor het nazorgtraject moet volgens de rapporten de juiste vervolgzorg aanwezig zijn en worden ingezet. Papier is natuurlijk geduldig. De gegeven vier adviezen zijn hier: 1. Samenhang van ELV in de keten (ondersteuning bij triage vooraf en vroegtijdig afstemmen over vervolgzorg). 2. Behandeling afgestemd op de zorgbehoefte van de patiënt. 3. Expertise op herstelgerichte zorg. 4. Regie op vormgeving, uitvoering en evaluatie van het behandelplan. Hoe weerbarstig de werkelijkheid van de bekostiging is, laat het min of meer ideale samenwerkingsplaatje in Velp zien tussen huisarts en een SO in de eerste lijn (artikel in Medisch Contact). Citaat van SO in MC: “…de financiering die nog altijd niet goed is geregeld.’ De Zorgverzekeringswet moet er vanaf 2020 voor zorgen dat de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn wordt vergoed. ‘Mét de financiering van de indirecte tijd: tijd die we nodig hebben om met de mantelzorger te praten, de farmacie te bespreken, rapportage te maken, met andere zorgverleners te overleggen. In Nederland word je geacht dat erbij te doen, maar deze indirecte zorg is de kern van mijn werk.’ Ook vergoeding van het mdo zou geregeld moeten worden: ‘Per patiënt hebben we een mdo van een halfuur, dat is zo efficiënt als maar kan, er zitten vijf à zes man aan tafel, die krijgen nu van mij betaald vanuit de dbc – maar dat moet in de toekomst wel een plekje krijgen. Want overleggen met iedereen zonder de patiënt erbij, dat is de helft van de tijd wat ik doe.”
Minister roept hulp in van het Zorginstituut (ZiN)
De minister heeft het ZiN gevraagd een verkenning te doen naar de kenmerken waaraan een eerstelijnsverblijf moet voldoen. ZiN geeft aan dat voor het eerstelijnsverblijf de behoefte aan zorgvuldige geneeskundige zorg bestaat uit het bieden van nadere diagnostiek en/of het bieden van veiligheid bij een hoog risico op gezondheidsverlies en/of het instellen en uitvoeren van een behandeling. Daarnaast is het ELV een onderdeel van de keten, zeker voor de groep thuiswonende kwetsbare ouderen. Opname in het ELV is passend en ondersteunend aan de zorg thuis. Als er meer behandelopties zijn, die ook gefinancierd moeten worden, dan betekent dat volgens de minister wel dat het veld eerst aan zet is om de kwaliteit van het eerstelijnsverblijf vorm te geven. In zijn Kamerbrief geeft de minister aan dat hij vervolgens wil kijken naar de mogelijkheid van een modulaire integrale bekostiging, waarin verschillende intensiteiten van behandeling mogelijk zijn. En wordt dat dan: financiering van persoonsgerichte zorg, volgens het kostprijsprincipe, met een 24/7 beschikbaar netwerk met (ook) een ELV-bed, doen wat nodig is, iedereen het zijne, niet iedereen hetzelfde? Dat zou mooi zijn…