In een van mijn laatste blogs werd het door acht partijen geschreven document “Convenant Randvoorwaarden en facilitering medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking” geanalyseerd. Naar aanleiding van deze analyse werden door de redactie van “Huisarts Vandaag” mij de volgende vier vragen voorgelegd. In deze blog mijn antwoorden.
*Vraag 1 van redactie: Een gezinsvervangend tehuis meldt zich in ons dorp en de instelling vraagt of de bewoners zich bij ons in kunnen schrijven. Waar moet ik als huisarts om denken?
Antwoord AM: In alle varianten komen dit soort vragen bij praktijken binnen. Daarom is een te hanteren checklist op de eigen praktijk handig. Dan gaat het om kennis van je eigen competenties, het medisch dossier met de kwetsbaarheden van bewoners, de leidraad medische zorg van de eigen beroepsgroep voor de doelgroep en het verplicht op te stellen contract tussen jou/hagro (voorbeeld de modelovereenkomst) en de Wlz-instelling. De instelling is hier het gezinsvervangende tehuis, meestal een groepswoning voor mensen vanaf 18 jaar die een beperking hebben. Met waarschijnlijk een per individu afgegeven indicatie voor de Wet langdurige zorg, wat inhoudt dat de bewoner op een deelonderdeel van de zorg 24uur per dag zorg nodig heeft of dat zorg in nabijheid permanent nodig is. Het gaat dus niet om een beperking (want wie is zonder?), maar om beoordeling van de situatie door het overheidsorgaan van de indicatiestellingen: het CIZ.
De huisarts kan pas verder met de organisatie van deze zorg als er antwoord is op zeker de eerste vijf van de acht vragen:
- Tot welke van de 7 Wlz-zorgsectoren behoort de cliënt?
- Heeft cliënt een indicatie mét of zónder verblijf in een instelling?
- Heeft cliënt in het zorgprofiel een indicatie mét of zónder behandeling?
- Is cliënt wilsbekwaam? (Zo nee, wie is wettelijk vertegenwoordiger?)
- Heeft cliënt cliëntondersteuning nodig?
————————————————————————————————-
- Heeft Wlz-instelling een toelating voor behandeling?
- Is Wlz-zorg met behandeling ook door zorgkantoor gecontracteerd?
- Wordt specifieke Wlz-zorg voor cliënt met behandeling ook geleverd?
De antwoorden op deze vragen komen deels van de instelling zelf en zijn sinds september 2019 ook via en na activering van “de Wlz raadpleegfunctie voor zorgaanbieders” in VECOZO voor de huisarts beschikbaar. Weet de huisarts om welke zorg het gaat, hoe het zorgprofiel eruitziet, hoe de instelling het door de huisarts aan de instelling voorgelegde modelovereenkomst gaat uitvoeren, dan komt het moment van besluitvorming. Tenminste als de huisartspraktijk open is voor nieuwe patiënten en de locatie van de Wlz-instelling in de buurt is. Huisarts heeft de keuze tot meteen inschrijven, gemotiveerd weigeren (dat betekent in gesprek gaan met betrokkenen waarom er niet kan worden ingeschreven) of bij twijfel de passantenstatus aanhouden. Dat laatste wil zeggen, je weet het nog niet, je hebt meer informatie nodig, een betere modelovereenkomst etc., maar je bent wel bereid tegen het passantentarief voorlopig medische basiszorg te leveren totdat je zeker weet wat je eindbesluit (ja of nee) is. Wat bij een niet gesloten praktijk niet kan is ongemotiveerd patiënten weigeren of de niet juridisch houdbare status en term van “voorlopig inschrijven” aanhouden.
Bij Wlz zónder behandeling geldt een eigen modelovereenkomst (via LHV), gelden de tarieven van de Zorgverzekeringswet, geldt de verplichting van de ANW-zorg, gaan de nota’s naar de zorgverzekeraars. Bij Wlz mét behandeling geldt als voorbeeld en hulpmiddel de overeenkomst die daar dan weer bij hoort (via LHV: jz@lhv.nl), gelden vrije tarieven, de nota gaat naar de instelling en voor ANW-zorg heeft de individuele huisarts geen verplichtingen. De ANW-zorg wordt bij deze cliënten geregeld door de instelling zelf. Iedereen ziet, er zijn grote verschillen tussen Wlz-zorg zónder en mét behandeling. Vandaar dat ik mijn blog ook zo verbaasd was dat dit verschil, en de oplossing ervan, niet breed is uitgemeten. Dit verschil moet m.i. eerst opgelost worden.
*Vraag 2 van redactie: Ik heb afspraken met de instellingen en van die bewoners met een CIZ-indicatie zonder behandeling declareer ik aan de Zorgverzekeraar, maar die betalingen worden geweigerd met als reden Wlz-indicatie hoe kan dat?
Antwoord AM: Ja, dat is een interessante vraag. Wat is de door verzekeraar opgegeven reden van niet betalen? Medische basiszorg in NL wordt betaald uit de Zorgverzekeringswet (via de zorgverzekeraar) óf uit de Wet langdurige zorg (via het integrale tarief wat de instelling van het zorgkantoor krijgt). Méér smaken zijn er niet. Dus of de verzekeraar wijst ten onrechte af. Of de cliënt heeft toch het zorgprofiel van Wlz met behandeling. Uitzoeken dus, linksom of rechtsom moet medische zorg worden betaald. Elke Wlz-cliënt betaalt ook zorgpremie voor de Zorgverzekeringswet en betaalt daarnaast een eigen bijdrage voor de Wlz. Dus de zorgaanbieder heeft met de juiste declaratieroute sowieso recht op betaling van medische zorg.
*Vraag 3 van redactie: De instelling blijkt ook afspraken gemaakt te hebben met onze Huisartsenpost zonder dat ik het weet. De Huisartsenpost geeft aan dat de patiënten bij mij zijn ingeschreven en daarom ze ook ANW-zorg krijgen via de post, kan dat zo maar?
Antwoord AM: Maar de huisarts zal ook lid zijn van de huisartsendienstenstructuur (HDS) en kan via deze vertegenwoordiging dus enige invloed uitoefenen op wat de directie/bestuur van de HDS voorstelt. Toch? Verantwoordelijkheid kan alleen maar worden genomen bij inspraak in de randvoorwaarden. De HDS is allereerst gehouden aan de spelregels van de Beleidsregel HDS 2020. Voor patiënten met een Wlz-indicatie zónder behandeling valt de dagzorg onder de Zorgverzekeringswet (zie vraag 1). Als er bij deze zorg een inschrijftarief wordt gerekend , voor alle op naam bij de huisarts ingeschrevenen, ofwel de zogenaamde “oni’s”, dan is na de uitspraak door het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) in juni 2018 de situatie zo dat deze huisarts voor deze cliënt ook de ANW-zorg moet regelen. Mij heeft het zeer verbaasd (onder andere hier) dat de beroepsgroep dit heeft geaccepteerd. Maar goed, de instelling hoeft dus jou als huisarts na deze uitspraak niet meer om toestemming te vragen of ze met de huisartsenpost een contract mogen afsluiten. Dat mag van de rechter! Voor Wlz-cliënten mét behandeling ligt de verantwoordelijkheid voor de ANW-zorg bij de instelling. Ook hier hoeft de instelling de huisarts niet om toestemming te vragen om voor deze specifieke groep met de HDS te gaan praten. Maar de HDS met de huisartsen als leden is niet verplicht deze zorg te regelen. Daarom is er een ‘lokmiddel’ beschikbaar, de in de beleidsregel (pg.12 van 18) en hier beschreven 1/3-1/3-1/3-regel. Let wel, de HDS-tarieventarieven staan in de beleidsregel en het eigen HDS-contract en dat zijn, in tegenstelling tot overdag, geen vrije tarieven. Slechts een minderheid van de HDS heeft deze 1/3-regel voor Wlz-zorg met behandeling, ook dat is zorgelijk. Dan nog een punt van zorg. In krimpgebieden of daar waar de praktijken gesloten zijn of daar waar de huisarts heeft besloten deze zorg overdag “gemotiveerd” te weigeren, kan het zo maar zijn dat huisartsen bij de ANW-zorg via de HDS alsnog deze mensen zorg verleent. Want in veel (alle??) contracten tussen HDS en zorgverzekeraars staat dat de ANW-zorg voor de niet op naam ingeschrevenen, de zogenaamde “noni’s” toch via de HDS verloopt, ook al zijn zij overdag niet ingeschreven. Wat betreft de echte spoedzorg is dat met de door de huisartsen afgelegde eed van Hippocrates nog te begrijpen, maar wat betreft reguliere ANW-zorg niet. Hier neemt de HDS de zorgplicht en inkoopplicht van de verzekeraar over, hetgeen ik niet verstandig vind. Voor “noni’s” moet daarom een aparte regeling komen, vallend onder verantwoordelijkheid van verzekeraars, zorgkantoren en instellingen, te financieren buiten het budgetkader van de huisartsenzorg. Mij valt op dat de meeste HDS-besturen muisstil zijn over dit onderwerp.
*Vraag 4 van redactie: Een bewoner heeft CIZ-indicatie met behandeling. Ik heb een contract met de instelling die aangeeft dat we een beroep kunnen doen op een Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG). Deze AVG is met regelmaat uit beeld of weer weg. Daarnaast adviseert de AVG alleen maar en behandelt niet. Bij soms complexe psychiatrische problematiek is dit ongewenst en ook geen huisartsenzorg. Wat moet ik?
Antwoord AM: In de “overeenkomst huisartsenzorg in een Wlz-instelling” spreken beide partijen, instelling en huisarts, zich uit over de daarbij horende voorwaarden, rechten en plichten. De instelling zal een toelating hebben tot de functie persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling. In het contract dient te staan dat de instelling beschikt over voldoende competent (bevoegd en bekwaam) verzorgend en verplegend personeel heeft. En dat gedurende het etmaal een BIG-geregistreerde verpleegkundige binnen 30 minuten ter plaatse kan zijn. In dat contract staat óók dat een AVG bereikbaar en oproepbaar is. Zo nodig via beeldbellen, wat mij betreft zo nodig voor visite beschikbaar via een mobiel AVG-team. Dit regelen en betalen, dient de instelling te doen. Uiteraard niet de huisarts. Dus als je zegt, in de vraag van de redactie, dat de AVG met regelmaat uit beeld of weer weg is, dan zijn de contractafspraken tussen instelling en AVG niet goed! (NB: binnen de sector verpleging & verzorging bij ouderen geldt precies hetzelfde bij consultatie van een specialist ouderengeneeskunde). De huisarts bepaalt de indicatie van de AVG-consultatie, de instelling regelt de randvoorwaarden, organisatie en logistiek. Als de zorgvraag dusdanig complex is, dat structurele specifieke behandeling nodig is, dan zijn de grenzen van de huisarts bereikt of reeds overschreden. Slechte ervaringen met onvoldoende AVG-inzet kunnen leiden tot ontbinden van het contract. In het contract moet staan een opzegtermijn van 1 maand en dat opzeggen moet gebeuren met inachtneming van de in de KNMG-richtlijn van beëindigen van behandelingsovereenkomst opgenomen zorgvuldigheidseisen. Ook kan een geschillencommissie nog worden geraadpleegd om probleem op te lossen. Uiteraard is dit een pijnlijke procedure met waarschijnlijk alleen maar verliezers. Daarom is voorkomen beter en is het vooraf helder de contractafspraken goed te regelen en deze elk jaar te evalueren en zo nodig bij te stellen. Dan het andere punt uit de vraag: “de AVG behandelt niet”. Per 2020 geldt de nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking GZSP (geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen), met code BR/REG-20139a en TB/REG-20628-2. Daarin staat dat de inzet van de AVG/SO na verwijzing is gericht op diagnostiek, consulten, gericht overleg, regie en uitvoering behandelplan. Zónder Wlz-indicatie valt deze zorg nu onder de Zorgverzekeringswet, hetgeen betekent dat de zorgverzekeraar zorg- en inkoopplicht heeft en o.a. de NZa het toezicht. Mét Wlz-indicatie, en over deze groep hebben we het nu, vallen de kosten van SO-AVG-inzet in 2020 nog onder de huidige tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling en mogelijk zelfs deels uit het integrale tarief wat de instelling van het zorgkantoor krijgt. Maar bij de samenwerking tussen huisarts en SO-AVG zal het bij de zorgverlening, samenwerking en afstemming om dezelfde ‘prestatiebeschrijvingen’ gaan. Dit betekent dat deze beschrijvingen, inclusief ‘regie en uitvoering behandelplan’, ook kunnen worden opgenomen in de eventuele overeenkomst tussen huisarts en Wlz-instelling. Dat de papieren werkelijkheid in beleidsregels niet altijd correspondeert met de praktijk, is ook mij bekend. De zorgcomplexiteit krijgt per 2020 verder nog een aparte dimensie nu ook de onvrijwillige zorg in de thuissituatie vorm moet krijgen. Vandaar het benadrukken in de blog over het convenant van ieders rol en functie hierbij, wetende dat huisartsen zelf altijd hebben gezegd, hiervoor voor zichzelf bij geleverde basiszorg geen taak te zien.
Tot slot
Het convenant gaat over randvoorwaarden en gaat niet over zorginhoudelijke problemen. Juist omdat het over randvoorwaarden gaat, zijn wat mij betreft eerder de drie toehoorders en minister aan zet dan de acht partijen. Beleidskader, ontschotting, consultatievoorwaarden, voldoende instroom en beschikbaarheid van AVG, SO en psychiaters, financiële stromen, al deze zaken liggen primair op het bord van de vier, niet bij de acht! Laten de genoemde vier dan ook eerst met een projectvoorstel met hun plan van aanpak komen.