Nu integrale financiering van alle cliënten binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) is uitgesteld (blog), hebben zorgcliënten en zorgaanbieders nog met verschillende regelingen te maken. Hoewel het aantal Wlz-cliënten daalt, lijkt de huisarts vaker dan voorheen bij Wlz-zorg betrokken te raken. In deze blog een te hanteren checklist die kan worden gebruikt om zelf te beoordelen of medische zorg wel huisartsenzorg is en hoe deze zorg vervolgens moet worden gecontracteerd en gedeclareerd. Een absolute voorwaarde hierbij is informatie die het Centraal Indicatieorgaan zorg (CIZ) de huisarts meedeelt over het afgegeven zorgprofiel. Als ik bij een cursus aan praktijkmanagers vraag of hun praktijk CIZ-besluiten krijgt, gaan er altijd een paar handen van deelnemers omhoog, maar van de meesten niet. Hoe komt dat? Zonder kennis van het zorgprofiel kunnen randvoorwaarden echter niet worden ingevuld. Het zorgprofiel is altijd de eerste stap. Daarnaast is het logisch dat de huisarts een overzicht wil hebben van die patiënten in zijn praktijk die om een of andere reden 24-uurs toezicht nodig hebben. Met het zorgprofiel, de oude zzp-status, in de hand zijn vervolgens de volgende acht vragen relevant:
- Tot welke van de zeven Wlz-zorgsectoren behoort deze cliënt?
- Heeft deze cliënt een indicatie met of zonder verblijf in een instelling?
- Heeft deze cliënt een indicatie met of zonder behandeling?
- Is deze cliënt (nog) wilsbekwaam?
- Heeft deze cliënt cliëntondersteuning nodig?
——————————————————————————————————————-
- Heeft de Wlz-instelling een toelating voor behandeling?
- Is Wlz-zorg met behandeling voor deze cliënt, indien dus van toepassing, ook door zorgkantoor gecontracteerd?
- Wordt de specifieke Wlz-zorg voor deze cliënt met behandeling ook daadwerkelijk gegeven?
Ad vraag 1: zorgsector
Alleen bij de sector verpleging & verzorging geldt voor de cliënt zonder de indicatie behandeling dat de huisarts naast het inschrijftarief het intensieve zorgtarief van de Zorgverzekeringswet (NZa!) mag declareren (blog). Voor de overige zes sectoren geldt zonder de indicatie behandeling de tarieven van de basiszorg (inschrijftarief, consult en visite, maar geen tarief intensieve zorg). Binnen de zorg van de Zorgverzekeringswet (Wlz-zorg zonder behandeling) kan de huisarts met de zorgverzekeraar in segment 3 nog wel proberen aanvullende financiële afspraken te maken. Besluit de huisarts Wlz-zorg ZONDER behandeling op zich te nemen en verblijft de cliënt “thuis” in een kleinschalige geclusterde woonzorgvoorziening (GWZ) dan dient elke zorgverlener die de GWZ bezoekt een contract te sluiten. Hiervoor kan de “LHV-overeenkomst huisartsenzorg in geclusterde woonzorgvoorzieningen” (12.11.2018) worden gebruikt. Wanneer een huisarts een overeenkomst sluit een GWZ, zonder indicatie tot behandeling vallend onder de Zorgverzekeringswet, dan hebben deze patiënten via de aansluitovereenkomst met de huisartsenpost (HAP) recht op zorg vanuit de HAP. En dus sluit ook de HAP dat contract, waarbij naast de huisarts ook de HAP moet controleren of de GWZ zich aan de randvoorwaarden houdt, te weten zorg te dragen voor voldoende verplegend en verzorgend personeel, alsmede door de GWZ te regelen beschikbaarheid van 24/7 inzet van specialist ouderengeneeskunde (SO) of arts verstandelijk gehandicapten (AVG). Zijn deze contracten getekend, dan kunnen huisartsen en genoemde specialisten (SO/AVG) nog nader afspraken over zorginhoudelijke samenwerking maken. Bijvoorbeeld bij ouderenzorg, de “Leidraad medische zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorginstellingen” en/of de recent (mei 2019) verschenen “Handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk voor kwetsbare ouderen thuis”. Voor samenwerking tussen huisarts en AVG bij de medische zorg aan mensen met een verstandelijke handicap is in 2017 een Handreiking geschreven en verscheen er een Praktijkkaart. Met een recente update (18 juli 2019).
Ad vraag 2: verblijf
In 2018 hadden 293.000 mensen toegang tot de Wlz. Ongeveer75% van de Wlz-clienten woont met een verblijfindicatie in een instelling. In de sector gehandicaptenzorg is dat iets lager (63%). Ongeveer de helft van het aantal Wlz-cliënten valt onder de sector “verpleging & verzorging” (VV). Wat opvallend is, is het feit dat na indicatiestelling onderscheid wordt gemaakt tussen actief wachtend (akkoord met plaats van instelling) en niet-actief wachtend (hebben na Wlz-indicatie met verblijf aanbod gekregen, dat afwijkt van hun voorkeur). Binnen de sector VV zijn er in 2019 totaal 100 cliënten met Wlz-zorg die wachten, maar zijn er 13.564 niet-actief wachtenden met Wlz-zorg (Kamerbrief). Uiteraard heeft dit langer wachten thuis consequenties voor de huisartsenzorg, maar ook voor de wijkverpleging (bv. de zorgval (blog/blog), al dan niet in 2018 verholpen met een ruimer afgestemde overbruggingszorg of met de regeling van Extra Kosten Thuis). In 2017 bleken er ook nog 25.000 Wlz-cliënten te zijn zonder extra zorg. Zonder verblijfindicatie wonen de Wlz-clienten thuis of in een GWZ: in 2017 totaal 8.534 cliënten met een volledig pakket thuis (VPT), bijna 13.000 met een modulair pakket thuis (MPT) en ruim 25.000 met een persoonsgebonden budget (PGB).
Ad vraag 3: behandeling
Circa 70% van de cliënten in een Wlz-instelling ontvangt ook Wlz-specifieke behandeling van die instelling. Onder “behandeling” wordt verstaan, “behandeling omvattende geneeskundige zorg van specifieke medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifieke paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde”. Als deze patiënten in een Wlz instelling verblijven en door of namens de instelling zorg MET behandeling ontvangen, dan krijgen zij de medische zorg betaald vanuit de Wlz, dus ook de “huisartsgeneeskundige” zorg. Indien de huisarts (een deel van) de medische zorg op zich neemt, sluit de huisarts met de Wlz-instelling een contract, hetgeen niet het LHV-contract (overeenkomst) is bij vraag 1. Nee, het is een zelf op te stellen contract, waarbij ook niet aan de orde is de aansluiting bij de HAP. Of de Wlz-instelling gebruik wenst te maken van de HAP voor ANW-spoedzorg, is aan beide partijen: Wlz-instelling en HAP. Zo kan de Wlz-instelling voor medische ANW spoedzorg ook gebruik maken van specialistische zorg (SO/AVG). Maar áls de HAP deze spoedzorg op zich neemt, moet er een apart ANW-contract HAP-instelling zijn, moeten de spoedartsen bekwaam zijn en kan de HAP een aparte geldstroom vrijmaken en alloceren conform de 1/3-1/3-1/3 regel (Beleidsregel HDS, hoofdstuk 6.2) + blog. Voor zowel de dagzorg als de ANW-spoedzorg zijn de tarieven nagenoeg vrij. Overdag bepaalt de huisarts zelf het eigen tarief en legt dat tarief vast als bijlage in het contract met de Wlz-instelling en stuurt de nota naar de instelling. Voor de ANW geldt de restrictie zoals verwoord in de Beleidsregel HDS (hoofdstuk 5.6). Juist bij deze groep Wlz-cliënten MET behandeling moet de Wlz-instelling, dus niet de huisarts, zorgen voor consultatiemogelijkheid 24/7 van SO of AVG. Ook kan de Wlz-instelling overigens de hele medische zorg regelen zonder de huisarts. Mede daarom is het van belang dat deze onzekere specifieke Wlz-geldstroom waarbij de huisarts (wel, niet, mogelijk tijdelijk, mogelijk regionaal) betrokken is, buiten het arbeidskostenbestanddeel (norminkomen), buiten het macrobudget, buiten het kostenonderzoek en buiten het macrobeheersingsinstrument blijft. Dit lijkt een taak van de beroepsverenigingen.
Ad vraag 4: wilsbekwaam
Iedereen is wilsbekwaam tot dat het tegendeel wordt vastgesteld. Wilsonbekwaam is de patiënt die de informatie over de behandeling niet meer kan begrijpen, niet begrijpt wat de gevolgen van zijn besluit zijn, dan wel geen besluit kan nemen, terwijl dat wel moet. Wilsbekwaamheid wordt vastgesteld door arts, notaris of rechter. Voor huisarts is de vraag relevant of de medische behandeling van een patiënt gevaar loopt. Als de huisarts bij psychogeriatrie twijfelt aan wilsbekwaamheid kan een SO, geriater of psychiater worden geconsulteerd. Twijfelt huisarts niet, maar familie wel, dan kan familie op eigen kosten een van de artsen van de Vereniging Indicerende en adviserende artsen (VIA) consulteren. Is de patiënt wilsonbekwaam, dan heeft huisarts bij een medische behandeling toestemming nodig van een gemachtigde. Bij voorkeur in de aanloop naar wilsonbekwaamheid, bv. bij dementie, benoemt de patiënt zelf alvast deze gemachtigde. Dit besluit wordt schriftelijk vastgelegd en is te lezen in het medisch dossier en HIS. Het regelen van wettelijke vertegenwoordiging in het burgerlijk recht kan ook plaatsvinden via de notaris via een volmacht of levenstestament. Ook kan vertegenwoordiging geregeld worden via de kantonrechter in de vorm van het benoemen van een mentor (over de zorg), een bewindvoerder (over financiën) of een curator (over zorg en financiën).
Ad vraag 5: cliëntondersteuning
Cliëntondersteuning, indien nodig, is als recht wettelijk vastgelegd in Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Wlz. Verwijzen derhalve naar het Wmo-loket (gemeente) of zorgkantoor bij Wlz (blog).
Ad vraag 6,7 en 8:
Dit zijn drie gewetensvragen. Uitgaande van vertrouwen als basis voor samenwerking en het uitgangspunt niet alle energie te steken in zaken die je niet zelf kunt veranderen, hebben deze vragen voor de huisarts niet de hoogste prioriteit. Maar uiteraard is de urgentie voor de cliënt er wel.
Hamvraag: als huisarts(engroep) deze medische basiszorg (wél) leveren?
De optelsom van kennis van de eigen competenties + het zorgprofiel + het medisch dossier + de mate van kwetsbaarheid + de verwachtingen van cliënt of gemachtigde + aanwezige ondersteunende randvoorwaarden (tarief, contract, 24/7 beschikbaarheid SO/AVG, voorwaarden uit het Kwaliteitskader etc. + blog) zullen leiden tot een besluit: ik doe/wij als huisartsenpraktijk doen de Wlz-zorg voor deze cliënt wel of niet. Er geldt bij aanmelding zonder inschrijving geen leverplicht, tenzij spoed. Wel is er bij afwijzing tot inschrijving een verplichting de afwijzing toe te lichten (blog met KNMG-gedragsregels). Ook bij alle Wlz-cliënten geldt het uitgangspunt: de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP). Aangevuld met, door de juiste persoon gegeven, met het juiste toezicht, met de juiste inkoop, in het juiste contract en met het juiste tarief.
Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg (Zvw en Wlz): in chronologie
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2)
06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??