Uit de laatste voortgangsrapportage van de minister (10 juni 2020) over wachtlijsten voor een plaats in verpleeghuizen blijkt dat het aantal wachtenden toe te nemen, vindt de opvang als gevolg van het intramurale beddentekort vooral extramuraal plaats en blijkt dat 82% van de cliënten op de huidige wachtlijst (ruim 17.000) aangeeft dat zij momenteel een adequaat zorgarrangement ontvangen en (voorlopig?) wachten op een verpleeghuisplek op hun voorkeurslocatie (blog). Dit betekent dat het aantal cliënten met een Wlz-indicatie extramuraal voorlopig groot zal blijven. Welke consequenties zijn er voor de medische zorg en dan met name voor de samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO)? Het probleem in NL is dat wij over de ouderenzorg veel rapporten schrijven en nadien te weinig ‘doen’. Een beleidsplan PDCA en SMART uitvoeren, is hier met alle stroperigheid en bureaucratie te veel gevraagd. Met dit jaar al drie rapporten. Allereerst “Oud en zelfstandig in 2030, een reisadvies” (15 januari 2020). Met drie adviezen: 1. Ga bouwen. 2. Ga digitaal. 3. Ga samenwerken. Het tweede rapport gaat over “Spoed in de ouderenketen” van Vilans (maart 2020). En het laatst mij bekende rapport is “Netwerken integrale ouderenzorg: wat is de stand van zaken in Nederland” van het RIVM (31 mei 2020) met inzichten over samenwerking bij 182 netwerken.
De medische zorg: samenwerking huisarts en SO
Wlz-cliënten uit de sector verpleging en verzorging zitten in de Wet langdurige zorg (Wlz) vanwege hun 24/7 zorgafhankelijkheid juist op het gebied van verpleging en verzorging. Maar uiteraard hebben zij ook, soms met complexe problematiek, medische, paramedische en GGZ-zorg nodig. In de verpleeghuizen wordt de medische zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO), maar extramuraal thuis of in een woonzorgvoorziening, speelt vaak/meestal ook de huisarts, in samenwerking met de SO, een rol. Het gaat bij samenwerking in de dagelijkse praktijk tussen huisarts en SO niet alleen over Wlz-cliënten, maar ook om nog een veel grotere groep, zijnde kwetsbare ouderen in de thuissituatie met medische zorg, maar zonder Wlz-indicatie. Nu ook de SO-zorg voor deze groep meer en meer vanuit de Zorgverzekeringswet gaat worden betaald, kan de samenwerking tussen huisarts en SO, en de bekostiging ervan, anders worden: makkelijker of juist niet? En makkelijker voor wie dan? Binnen de Zvw hoort de zorgplicht met voldoende zorginkoop bij de zorgverzekeraars. Binnen deze wet is er geen contracteerplicht, noch voor zorgverleners noch voor zorgverzekeraars. Met welke dynamiek krijgen beide beroepsgroepen wat betreft onderlinge samenwerking te maken?
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)
Onvrede bij SO’s en hun beroepsvereniging Verenso over het inkoopbeleid
Over de zorginkoop van juist deze SO-zorg 2020 is Verenso ontevreden.
|
Citaten van Verenso/voorzitter: “De zorgverzekeraars werpen onnodige barrières op. SO’s die bijvoorbeeld in kleine samenwerkingsverbanden werken zodat zij thuiswonende patiënten kunnen behandelen, krijgen te maken met organisatievereisten van zorgverzekeraars waaraan zij moeilijk kunnen voldoen. Nieuwe toetreders op de markt krijgen bovendien helemaal geen ruimte, waardoor er geen specialisten ouderengeneeskunde een praktijk voor thuiswonende ouderen kunnen beginnen. De verzekeraars zouden verder omzetplafonds stellen die niet aansluiten op de groeiende zorgvraag, maar bij de meeste verzekeraars zijn gebaseerd op 2018. Kortom, het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars geeft ons niet het vertrouwen dat mensen die thuis of in kleinschalige woonvormen wonen en de zorg van een specialist ouderengeneeskunde nodig hebben, in 2020 een beroep kunnen doen op deze vorm van zorg. Ook zou een aantal verzekeraars de eis stellen van het zijn van een rechtspersoon. Eisen die voor bijvoorbeeld een huisarts helemaal niet gelden. De bedoeling was dat specialisten ouderengeneeskunde zelfstandig consulten in de wijk zouden aanbieden. Volgens het inkoopbeleid 2021 van meerdere grote zorgverzekeraars komen zelfstandige specialisten ouderengeneeskunde niet in aanmerking voor het leveren van zorg aan kwetsbare ouderen thuis. Verenso vindt deze keuze onbegrijpelijk. Verzekeraars stellen als inkoopvoorwaarde dat specialisten ouderengeneeskunde ook verblijf leveren. Maar als je zelfstandig bent gevestigd, lever je meestal geen verblijf. Dat betekent dat alleen specialisten ouderengeneeskunde die in dienst zijn van een instelling voor vergoeding in aanmerking komen. Dan ben je dus afhankelijk van een raad van bestuur. Die moet dat inkopen bij zorgverzekeraars. SO’s behandelen de meest kwetsbaren van de samenleving. Dat doen ze in het verpleeghuis, maar ook thuis aanvullend op de huisarts en wijkverpleging. De behandeling thuis wordt door deze voorwaarden nagenoeg onmogelijk gemaakt. Specialisten ouderengeneeskunde die als zelfstandigen of in kleine samenwerkingsverbanden werken, worden door deze voorwaarden ontmoedigd om aan de slag te gaan.” Aldus Verenso. |
Reactie minister op restrictieve inkoopbeleid van zorgverzekeraars
In antwoord op Kamervragen (12 juni 2020) over dit inkoopgedrag en beperkingen zegt de minister dat het aan zorgverzekeraars is om voldoende zorg in te kopen voor hun verzekerden. Waarbij SO’s in verschillende organisatievormen moeten kunnen werken, zegt hij. Bevestigd door de NZa in haar “QuickScan” (QuickScan Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen) dat het inkopen van andere type of nieuwe zorgaanbieders bijdraagt aan een gezonde marktdynamiek en het beschikbaar houden van de schaarse SO’s. Uit het contact dat de minister heeft gehad met zorgverzekeraars blijkt dat zorgverzekeraars aangeven juist in de VVT-instelling de kennis en kwaliteit van zorg te zien en dat met deze inkoopvoorwaarde multidisciplinaire wijkgerichte zorg vanuit de instelling kan worden gestimuleerd. De samenwerking met de instellingen leidt er volgens verzekeraars juist toe dat het vak van SO aantrekkelijker wordt. Ook maken verzekeraars zich zorgen over de continuïteit van zorg als deze zorg door een solist wordt geleverd. Met als toelichting dat verzekeraars zicht hebben op arbeidsproblematiek die ontstaat door het verzelfstandigen van functies in andere sectoren. Dit willen zij voorkomen door bij de inkoop voor de SO als voorwaarde op te nemen dat het om een instelling met verblijf moet gaan. De minister heeft gezien de patstelling daarom zowel Zorgverzekeraars Nederland (ZN) als Verenso uitgenodigd om over de inkoopvoorwaarden in gesprek te gaan en zal in het najaar 2020 de uitkomsten van dit gesprek aan de Kamer melden.
Wáár gaat het nu om?
Binnen de Zorgverzekeringswet met haar functionele aanspraak op zorg bepaalt, zolang het huidige stelsel nog actueel is, de professional de juiste zorg en met goede inkoop de verzekeraar meestal de juiste plek. Zorg van de SO is onmisbaar voor medische zorg voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Net als voor de huisarts geldt nu ook voor de SO een beleidsregel en een tariefbeschikking. Deze wetmatigheden geven de opgelegde grenzen aan wat in de Zorgverzekeringswet kan en waarbinnen gemanoeuvreerd moet worden. Voor de SO zijn dat de Beleidsregel GZSP 2020 en de Tariefbeschikking GZSP 2020. Dit betekent dat de marges smal zijn en dat de speelruimte is beschreven. Dit betekent ook, kort samengevat, dat het gemaximeerde SO-tarief van €162,02 per uur of het met de verzekeraar overeengekomen uurtarief in rekening kan worden gebracht, “mits voldaan is aan de bij de betreffende prestaties beschreven voorwaarden, voorschriften en beperkingen”.
|
Uit de Beleidsregel GZSP: Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening: 1. gericht overleg met de behandelend arts (de huisarts van de patiënt of de hoofdbehandelaar van de patiënt, zoals omschreven in de Regeling medisch specialistische zorg); 2. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel hoofdbehandelaar zoals omschreven in de Regeling medisch specialistische zorg. Het gaat om contact met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst; 3. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft; 4. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden aangestuurd om het behandeldoel te bereiken. |
De macht van de verzekeraar reikt ver. Ook de beroepsgroep van huisartsen heeft menigmaal haar onvrede over de zorginkoop door verzekeraars geuit. Ik hoop voor de SO en voor de zorgafhankelijke burgers dat de gesprekken van Verenso met de minister en zorgverzekeraars, naast en met hulp van de zeven aanbevelingen van de NZa in de QuickScan, leiden tot een vruchtbare oplossing.
Voor de toekomst
Uiteraard heeft de uitkomst van deze gesprekken tussen Verenso, ZN en VWS ook impact op de huisartsenzorg. Want eerder heb ik al gewezen op het feit dat onvoldoende zorginkoop, bij wie dan ook, leidt tot te lang wachten op adequate zorg bij de zorgafhankelijke burger. De méérwaarde van SO ook buiten de VVT-instelling is allang bewezen. En blijft nodig. Maar wij hechten in NL meer urgentie aan het bijhouden en inventariseren van wachttijden dan aan het handhaven van inkoop en zorgplicht op basis van de Treeknorm. Het zij gezegd, hoe een verdienmodel van een verzekeraar hier kan en mag functioneren!
Daarnaast moet de huisarts beseffen wat er in het LHV-contractvoorstel staat dat de huisartsen afsluiten met de ‘kleinschalige woonzorgvoorziening’. Onder artikel 2.4 staat namelijk dat “GWZ (=geclusterde woonzorgvoorziening) zorgt ervoor dat gedurende het etmaal een specialist ouderengeneeskunde bereikbaar en oproepbaar is.” Dit betekent dat de huisarts voor oproepbare SO-hulp afhankelijk is van de instelling en de instelling, bij een Wlz-indicatie, nu nog afhankelijk is van de extramurale subsidieregeling. Hulp van de SO wordt op dit moment dus nog gefinancierd uit twee regelingen. Binnen de Zorgverzekeringswet eindigt de SO-hulp als de behandeldoelen zijn gehaald, als deze er niet meer zijn, maar ook als een indicatie voor de Wlz wordt/is afgegeven. Het is lastig vast te stellen wie de risicodrager is, als wetgeving steeds wordt veranderd. Integrale financiering werd eerder uitgesteld (zie blog 25 april 2019).
De beroepsgroepen, cliënten, inkopers en overheden mogen de toekomstige organisatie- en infrastructuur van goede ouderenzorg invullen, inclusief de bekostiging. Ik beperk me hier als voormalig huisarts slechts tot het benoemen van die ingrediënten, waarvan ik nu denk dat die van belang kunnen zijn.
Ik wens alle betrokkenen oprecht sterkte bij de invulling en voortgang.
Ingrediënten voor multidisciplinaire samenwerking
|
· Wat betreft de huisarts: Uit “Het Zorghuis wankelt” (15 juni 2020): Alleen door forse investeringen in de huisartsenzorg blijft de huisarts dicht bij de patiënt in de wijk beschikbaar en het Nederlands zorghuis in evenwicht. Door de toenemende zorgvraag, vergrijzing, een groeiend aantal chronisch zieken en de wens om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen, neemt de druk op de huisartsenzorg toe. Tegelijkertijd loopt het tekort aan huisartsen, doktersassistenten, triagisten en praktijkondersteuners op. Eerder schreven huisartsen richting politiek al een “Hartenkreet” (28 oktober 2019) en werd samen met de minister een agenda met 10 actiepunten (17 april 2019) opgesteld. · Benoemen van inzet van 190 kaderhuisartsen ouderengeneeskunde bij samenwerking · Zorginhoudelijk goede standaarden (hier met 6-stappenplan/hier/hier/hier)moeten altijd voorzien zijn van helder beschreven randvoorwaarden voor implementatie en continuering volgens het principe van ‘ZINVOL” · De ‘Z’ van ZINVOL bevat onder andere de beleidsregel en tariefbeschikking van GZSP, maar ook de spelregels en grenzen van de relevante wetgeving: Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg en Wet maatschappelijke ondersteuning. Met een zorgplicht voor respectievelijk 21 zorgverzekeraars, 31 zorgkantoren en 355 gemeenten. · Samenwerking geldt niet alleen voor zorgverleners, maar ook voor zorginkopers (verzekeraar, zorgkantoor en gemeente) en toezichthouders. Zo krijgen we integrale zorg, integrale inkoop en met integraal toezicht. Motto: Alleen samen krijgen we de ouderenzorg geregeld. · Als beroepsgroep 24/7 bereikbaarheid/beschikbaarheid bij acute zorg bij medische noodzaak van deelnemende disciplines (huisarts, SO, wijkverpleging, GGZ, apotheek, ambulance, ELV/Wlz-voorziening, ziekenhuis) en bereikbaarheid/beschikbaarheid tijdens kantooruren van paramedische zorg, sociaal raadslieden, welzijn en andere zingevende disciplines. · Vanuit deelnemende disciplines is er eén aanspreekpunt voor patiënt. · Eerste uitgangspunt is netwerkontwikkeling, netwerkzorg en netwerkgeneeskunde. Waarbij het samen werken, het werken aan samenhang, daadwerkelijke samenwerking (1+1=3), het voeren van overleg en het geven van adviezen, is opgenomen in de netwerkbekostiging van de basisverzekering. De zorg voor en ondersteuning van kwetsbare ouderen is nu gefragmenteerd, zo stelt het Zorginstituut. · Tweede uitgangspunt is verbindzorg (voorbeeld). Met hulp van ICT/communicatie weten hulpverleners van de patiënt elkaar te vinden. Hier kunnen bij aansluiten de mantelzorger, de cliënt zelf dan wel diens wettelijk vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid. · Goede voorbeeld doet goed volgen ofwel beschreven samenwerkingsverbanden die goed functioneren verdienen navolging. · Integrale zorg met huisartsenteam, SO, wijkverpleegkundige en wijkteam en sociaal raadsman kan voortkomen zowel vanuit de Wlz-zorg extramuraal als wel vanuit de Zorgverzekeringswet. Al zullen de accenten verschillend zijn. · Artsen die zowel huisarts als specialist ouderengeneeskunde zijn (geweest) hebben goed (beste?) inzicht in de problematiek van kwetsbaarheid en samenwerking bij ouderenzorg: Voorbeeld I en Voorbeeld II met MESO-zorg (hier/hier/hier). Of het advies van deze huisarts. · Ook in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde zijn interessante modellen van samenwerking beschreven. Ook hier doet goed voorbeeld goed volgen · De kwaliteit van zorg in kleinschalige woonvormen kan beter (persbericht december 2018 + rapport van Verenso). Wat nodig is, moet gebeuren en moet zijn ingekocht. · Randvoorwaardelijke hulpbronnen kunnen zijn: “Nieuwe leidraad medische zorg in kleinschalige woonzorginstellingen”, van LHV uit november 2018 en de mogelijke update van de “Handreiking Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde”, van LHV en Verenso (oktober 2016). · Het woord juist in “JZJP”: is zeer selectief gebruikt. Want het gaat om niet alleen om de juiste zorg op de juiste plek, maar ook op het juiste moment gegeven, via het juiste medium, in de juiste consultvorm, door de juiste functionaris, bij de juiste hoofdrolspeler, voor de juiste patiënt, binnen de juiste organisatie, met de juiste logistiek, na de juiste innovatie binnen de juiste bedrijfsvoering, met de juiste motivatie, voor het juiste tarief in de juiste bekostiging, met het juiste contract, waarop het juiste toezicht, bij de juiste stelselwet ondergebracht etc. · Als hulpmiddel bij een integrale bekostiging ouderenzorg in een netwerk kan ook het 5-stappenmodel goede diensten bewijzen. |
Eerdere blogs over samenwerking huisarts binnen de ouderenzorg
22.08.2013: Zorgsubstitutie binnen de ouderenzorg
25.03.2014: Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie (schrijnend)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen (verrassing)
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering (meer papier, dan budget)
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk (uitrekenen dus)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (roeien en riemen)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (ja, ook bij ouderenzorg)
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf (NB: ELV-bed per 2017 in basispakket)
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update (Pact, ELV, casemanager, afwentelgedrag)
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf (NB: ELV-bed per 2017 in basispakket)
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam (NB: ELV-bed…)
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie (nu verpleegkundige, basispakket, weinig ingezet)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (instroom, maar ook veel uitstroom)
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg (scheiden wonen en zorg, te kort aantal seniorwoning)
13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht! Wlz en Wmo))
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn (kwetsbaren zijn allang bekend)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (treeknormen, zorgplicht, basispakket)
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1) (nee)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2) (nee)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)
26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (per 2020, functies?)
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)
17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)
20.01.2020: Thuiswonende ouderen op weg naar hun zorg in 2030 (rapport Oud en zelfstandig 2030)
16.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor cliënt (1) (wachtenden)