Het verkleinen van gezondheidsverschillen staat weer op de politieke agenda. Het kan verkeren. Het was hoogleraar Johan Mackenbach die al in 1994 met “Ongezonde verschillen” de samenhang van sociale ongelijkheid met ziekte en dood op heldere wijze kon toelichten.
Na 2000 veranderde het politieke klimaat, gezondheid was met de opkomst van het neoliberalisme en individualisering toch vooral je eigen verantwoordelijkheid.
Daarna kregen de veertig meest achtergestelde wijken wel extra aandacht (‘Vogelaarwijken’). Met succes, de oordelende commissie was in haar eindrapport in 2011 positief over de in deze wijken geboekte resultaten. Er was stevig geïnvesteerd in nieuwbouw, er werd goed samengewerkt door professionals van verschillende pluimage, bewoners deden vaak actief mee, er waren inspirerende initiatieven genomen. Echter het ministerie van Volkshuisvesting werd opgeheven door het kabinet-Rutte I (2010-2012). Er was geen interesse meer in een wijkenaanpak en deze verdween dan ook in de politieke prullenbak. Activiteiten die tot de kern van de wijkenaanpak behoorden (leefbaarheidsinitiatieven, sociaal beheer, samenwerken en aansluiten bij sociale hulpverlening) werden voor woningcorporaties zelfs tot verboden gebied verklaard.
In 2019 berekende het SCP dat als bij armoede het criterium geldt dat mensen moeten kunnen voorzien in basisbehoeften er toen ruim 600.000 armen zijn in Nederland. Bovengemiddelde armoede komt vooral voor bij kinderen en 90-plussers.
Toen het probleem van dak- en thuisloosheid in ons land uit de klauwen begon te lopen, schrok eenieder weer wakker. Met heel langzaam het indalen van het besef dat de oplossing voor het grijpen ligt als de doelgroep eerst een woning krijgt (‘Housing First’) en dán pas een vorm van begeleiding en niet andersom. Adviesorgaan RVS constateerde in 2020 dat gezondheidsachterstanden voor een substantiële groep de uitkomst is van een werkelijkheid waarin verschillende factoren stapelen en ook nog met elkaar verweven zijn (DEL, 6 oktober 2020). Behalve aandacht voor het individu, werd daarom ook aandacht gevraagd naar de vraag achter de zorgvraag of naar de systeemoorzaken achter de individuele oorzaken van gezondheidsverschillen.
Het gevolg van deze gewijzigde visie is dat opeens de wijkaanpak weer is gereanimeerd (blog en hier geëvalueerd), dat het begrip positieve gezondheid massale steun heeft gekregen en dat de band tussen het medische en sociale domein weer is hersteld. Deze aandacht is goed, maar een en ander als nieuw presenteren doet geen recht aan de feiten. Het wegbezuinigen van maatschappelijk werk en de vermeende individualisering met het benoemen van ieders individuele verantwoordelijkheid voor eigen zorg en welzijn heeft de maatschappelijke verschillen inclusief de gezondheidsverschillen met politieke instemming bewust in stand gehouden. De relatie tussen het medische domein en het sociale domein heeft daarnaast altijd al bestaan (hier/hier). Wie deze geschiedenis niet kent, of niet (h)erkent, is gedoemd haar te herhalen.
NB: het eerste multidisciplinair werkende gezondheidscentrum dateert al van ver uit de vorige eeuw. Hopelijk hebben veel lezers hieraan nog (wél) ‘een actieve herinnering’.
Ik moest hier toch vooral aan denken toen een huisarts uit Rotterdam een praktijkondersteuner voor patiënten met financiële problemen in dienst nam, omdat “geldschulden dermate ziekmakend waren, dat het meteen duidelijk was dat je als huisarts bij mensen met schuldenproblematiek er bovenop moet zitten.” Wat wordt hier bij deze verwevenheid tussen het medische en sociale domein “het omzien naar elkaar” en met het andere kabinetsmotto de oplossing in de toekomst ten aanzien van zorginkoop?
Coalitieakkoord: “Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst” (15 december 2021)
Er zijn vele eerdere blogs over het verkleinen van gezondheidsverschillen geschreven (zie onder). Vaak was de aanleiding ook het verschijnen van weer een rapport over dakloosheid, armoede of laaggeletterdheid. In het recente coalitieakkoord is ook weer aandacht besteed (blog) aan gezondheidsverschillen. Het nieuwe kabinet zal ook wel moeten gaan acteren met een nieuw sociaal contract richting burgers nu het grootste deel van de politiek met de toeslagenaffaire voor een groep kwetsbare burgers zo de plank heeft misgeslagen.
Relevante tekst uit het coalitieakkoord van 15 december 2021 (pg.32)
|
“Mensen maken zich zorgen, of de zorg van morgen nog wel geleverd kan worden en of deze betaalbaar blijft. Daar moeten we werk van maken. Daarbij moeten we ook breder kijken naar gezondheid: onderwijs, sport, huisvesting, bestaanszekerheid en leefomgeving dragen allemaal bij. Kwetsbare mensen leven zeven jaar korter en vijftien jaar langer in minder goede gezondheid en kinderen die ongezond opgroeien staan veelal op een achterstand. Dat vinden we onacceptabel. We willen de zorg voor iedereen betaalbaar, beschikbaar en bereikbaar houden. Dat vraagt van de politiek goede en stevige keuzes en hervormingen, die tijd kosten en waarbij passende zorg de norm is.” |
Een nobel streven van dezelfde 4 politieke partijen waarbij in het coalitieakkoord voor de komende kabinetsperiode diverse maatregelen zijn beschreven. Ten behoeve van het vergroten van kansengelijkheid (pagina 19/20), voor gelijke kansen op arbeidsmarkt en inkomen (pagina 23-25) en de aanpak van vermijdbare gezondheidsverschillen (pagina 32/33).
Hoe verder?
Om gezondheidsverschillen structureel aan te pakken, zal de complexe ongelijkheid achter de gezondheidsverschillen doorbroken moeten worden. Dat stelde destijds de RVS-voorzitter (hier). Dit betekent niet slechts de focus op de zorg, maar juist het zoeken naar verbinding met andere zaken zoals arbeidsperspectief met een vaste baan, schuldhulpverlening, eenzaamheid, welzijn, wonen, leefomgeving en onderwijs. Dit betekent dat de aanpak van het komend kabinet met genoemde maatregelen ontdaan moet worden van vage beloften en voorzien worden van concrete doelstellingen met een te toetsen 5W1H- aanpak (wie, wat, waar, wanneer, waarom, hoe). Het moet nog indalen, maar de achterstandswijken worden (weer) meer en meer een verzamelpunt van mensen met allerlei sociale problemen. De term “multiprobleemgezin” bestaat (hier).
Het belang wat voor gezondheid aan de leefomgeving wordt toegekend, groeit. Dit betekent ook dat medische zorgvragen juist pas worden opgelost met preventiemaatregelen van buiten de zorg, met als doelstelling minder vet (blog), zout, suiker, nicotine (blog) en alcohol, naast het streven naar gezondere lucht met minder vervuilde bodem en water (blog/blog).
Hulp via de Zorgverzekeringswet (Stop Roken, Gecombineerde Leefstijlinterventie) is alleen maar nuttig als er eerst wetmatige aanpassingen komen. De RVS-voorzitter citeert niet voor niets een Britse filosoof: “de arts geneest de mensen stuk voor stuk, de wetgever bij de miljoenen.” Bij de blog over lachgas is ook juist dit aspect van wettelijk geregelde aanbodbeperking benoemd als belangrijk.
De koers van schuldhulpverlening
Een op de vijf huishoudens had in 2019 betalingsachterstanden, dat zijn 1,5 miljoen huishoudens (Bron: Divosa). De toeslagenaffaire leert dat het fundament van het toeslagensysteem scheuren en breuken vertoont en dat (dus) het tempo van maatschappelijke reparatiewerkzaamheden omhoog moet. Juist omdat het zo complex is en er wetgeving bij betrokken is, is het kabinet 5W1H aan zet. Niet met het schrijven van rapporten of het maken van inventarisaties, maar met te nemen maatregelen (hier).
Daar komt bij dat ruim een derde van het aantal huishoudens dat recht heeft op bijstand, daar geen gebruik van maakt. Het gaat, zo bleek dit jaar, om 170.000 huishoudens (hier). Een derde van die 170.000 huishoudens heeft helemaal geen of slechts een klein inkomen, tot maximaal twintig procent van de bijstandsnorm. Het percentage niet-gebruik kan per gemeente sterk verschillen. Het landelijke percentage ligt op 35 procent. De Inspectie SZW maakt zich zorgen en roept daarom gemeenten op actiever op zoek te gaan naar mensen die recht hebben op bijstand.
De realiteit, en tegelijkertijd de tragiek, is dat niet opgeloste sociale problematiek altijd, vroeg of laat, leidt tot somatische problemen, waar de huisarts als poortwachter door goed te luisteren de probleemanalyse kan of mag maken. En dan? Zijn er dan voldoende en tijdige verwijsmogelijkheden naar dat “sociale domein”, bij armoede/schulden, bij drugs gerelateerde problemen, werkloosheid, dakloosheid, uithuisplaatsing, maatregelen kinderbescherming etc.? Dit is hooguit een deel sociale geneeskunde, maar toch vooral geen geneeskunde, maar maatschappelijk werk. Ik moest hier toch aan denken toen een huisarts uit Rotterdam (DEL, 3 april 2020) een praktijkondersteuner voor patiënten met financiële problemen in dienst nam, omdat “geldschulden dermate ziekmakend waren, dat het meteen duidelijk was dat je als huisarts bij mensen met schuldenproblematiek er bovenop moet zitten.” Wat wordt hier bij deze verwevenheid tussen het medische en sociale domein “het omzien naar elkaar” en met het andere kabinetsmotto de oplossing in de toekomst ten aanzien van zorginkoop?
Rol gemeenten
De decentrale overheid, zijnde 355 gemeenten, vervult hier een cruciale rol. Door vanuit de sociale context te kijken hoe hulpverlening kan helpen verdere narigheid te voorkomen. Gemeenten zouden inmiddels wel de multi-probleemgezinnen, de 170.000 huishoudens met (wel) recht op bijstand, de slachtoffers van de toeslagaffaire en de problemen in hun eigen wijken met achterstand moeten kennen. Hoe lastig dan de vervolgstappen zijn, blijkt uit onderzoek van Instituut voor Publieke Waarden (juni 2021).
Citaten uit dat onderzoek
|
“Hoe meer problemen een gezin heeft, hoe zichtbaarder het lek in de verzorgingsstaat wordt. Veel van de multi-probleemgezinnen zijn slachtoffer van de zogenaamde entry-exit-paradox: De entry-exit-paradox houdt het volgende in. Jij hebt problemen waardoor je recht op iets hebt, maar omdat je problemen hebt, word je dat recht ontzegd. Dus jongeren met gedragsproblemen komen in een traject voor jongeren met gedragsproblemen waar ze uitgeknikkerd worden, omdat ze zich niet gedragen. Mensen die drugs gebruiken komen in een verslavingskliniek, waar ze geschorst worden omdat ze drugs gebruiken. Mensen die agressief op straat zijn, komen in een intramurale setting waar ze uitgezet worden, omdat ze zich agressief gedragen in een intramurale setting. Mensen die niet met geld kunnen omgaan, komen in de schuldsanering, waar ze uit moeten, omdat ze niet met geld kunnen omgaan.’ De ironie is dat mensen met het minste vermogen om zelf regie te voeren over hun eigen leven, vaak met de grootste bureaucratische complexiteit geconfronteerd worden. Wij zijn erachter gekomen dat verkokerde financiering meestal het probleem is. Dat is de oorsprong van veel tegenstrijdige regels.’ Daaruit volgt dat het dus veel beter én goedkoper is om voor vóórkomende gevallen één pot geld te hebben, waar de professional zelf de regie over heeft.” |
Uit alleen deze conclusies vloeit al voort dat ook zorgverzekeraars (hier) en de centrale overheid aan zet zijn. Ook van al deze partijen zou ik graag de 5W1H aanpak van de meest primaire levensbehoeften (schuldenvrij, werk, huis) teruglezen. Anders blijft het steken in nietszeggende beleidstaal. Alles moet bespreekbaar zijn, inclusief een basisinkomen zonder toeslagen.
Naast deze systeeminterventie zal er bij grote problemen altijd een maatwerkplan voor een individueel burger of gezin nodig zijn. Onder leiding van 1 deskundige. Want zo stelt bovengenoemd instituut, dat als burgers “meer hulpverleners aan hun zij krijgen dan de gezinsleden zelf kunnen tellen, dan stuit je op tegengestelde regelgeving, gesteggel om potjes en langs elkaar werkende instanties. Als jij 10, 15 of 25 hulpverleners achter de voordeur krijgt, word je niet goed geholpen (einde citaat).” Het principe van de huidige Jeugdwet, 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur met versterking van eigen kracht is daarom nog niet zo slecht.
Tot slot
Kabinet Rutte IV kan laten zien dat het hen ernst is om gezondheidsverschillen gerelateerd aan de sociaaleconomische status terug te brengen. De financiële ongelijkheid in Nederland is vooral zichtbaar in het vermogen van burgers, in het type arbeidscontract van een werknemer en in de maandlasten voor een woning (Volkskrant, 11 oktober 2021).
Het feit dat armen als ‘hulpvrager’ moeten aankloppen bij hulpverleners geeft al een ongelijke relatie weer. Het verlenen van adequate hulp is daarom een punt, steun daarbij krijgen vanuit “het systeem”, met voorop een kabinet, is tegelijkertijd een onmisbare tweede voorwaarde. Steun die begint met het door het nieuwe kabinet stellen van de juiste prioriteiten bij het verkleinen van gezondheidsverschillen.
Foto bij titel: uit ICPC-codetabel
Blogs gerelateerd aan het verkleinen van gezondheidsverschillen
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (over financiële solidariteit)
23.06.2017: Het belang van de context (zonder context geen bewijs)
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw (altijd al zo geweest)
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (wijk en 6 dimensies)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg (niet altijd GGZ…)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts (extra druk op eerste echelon)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak (overbruggingszorg, EKT)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
10.01.2019: Aanbevelingen voor betere uitvoering van Jeugdwet (“aanbestedingswaanzin”)
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (over verantwoording nemen en belang van context)
14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer (kleinschalige organisatie)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
03.09.2021: Vertraging kabinetsformatie remt ook oplossingen bij zorgdilemma’s (mnd stilstand)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
24.09.2021: Onder druk wordt alles vloeibaar (salarisverbetering pas na druk Tweede Kamer)
09.12.2021: Interventie wetswijziging bij gebruik en toepassing lachgas (eerst wet, dan routekaart)
10.12.2021: Het Nederlandse zorgstelsel: een analyse op maat (Jeurissen/Maarse, les + vooruitzicht)
17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)