In het Nationaal Preventieakkoord (NPA) uit 2018 is de ambitie uitgesproken om in 2040 het aantal rokers, problematisch alcoholgebruikers en mensen met overgewicht terug te dringen (blog). Toen later bleek dat een deel van de ambities met het afgesproken pakket aan afspraken niet kon worden gehaald (hier), heeft het RIVM op verzoek van VWS onderzoek gedaan welke aangescherpte NPA-afspraken en/of aanvullende maatregelen substantieel kunnen bijdragen aan het (wel) behalen van de ambities van het NPA. De afgelopen week werden deze aangescherpte en nieuwe maatregelen door het RIVM gepresenteerd (RIVM-rapport, 6 april 2021).
Een dag later, toevallig of niet, bepleit een ander belangrijk adviesorgaan van de overheid, de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS,), een andere benadering van de tussen burgers aanwezige gezondheidsachterstanden. De maatschappelijke oorzaken van deze achterstanden zouden veel meer centraal moeten komen te staan in lokaal en landelijk beleid, aldus de RVS.
In het RVS-advies is deze benadering toegelicht. De centrale vraag volgens het RVS is (citaat): “Aan welke (landelijke) voorwaarden moet worden voldaan om lokale en regionale partijen goed toe te rusten voor het aanpakken van maatschappelijke oorzaken van hardnekkige gezondheidsachterstanden?
Deze blog gaat over de noodzakelijke koppeling van deze beide rapporten. Als de kansen op een gezond leven voor een individu niet gelijk zijn en deze zo afhankelijk zijn van de plaats waar ieders wieg staat, dan zullen nuttige interventies ten behoeve van preventie en voorkomen van erger pas succesvol zijn indien interventies ook bij het domein horen van (andere) verschillende ministeries, wetten en (zorg)sectoren. Niet voor niets kreeg het RVS-rapport een toepasselijke titel mee: Een eerlijke kans op een gezond leven, 7 april 2021. Voor iedereen, voeg ik hier zelf toe.
Noodzaak van interventie
De RVS meldt dat de gezondheidsverschillen door het gevoerde beleid niet afnemen en sterker: ze lijken daarentegen juist toe te nemen. De maatschappelijke gevolgen van de coronacrisis dragen daar ook nog eens aan bij. Mensen met een kwetsbare maatschappelijke positie komen zo steeds meer op achterstand te staan, aldus de RVS. Hoe zat het ook alweer? Uit de blog, 9 januari 2018: “In Nederland is het verschil in levensverwachting tussen mensen met een lage en hoge SES ongeveer 7 jaar. Het verschil in levensverwachting in goede ervaren gezondheid tussen mensen met een lage en hoge SES is ongeveer 18 jaar. Hoogopgeleiden leven dus langer en ook veel langer in goede gezondheid dan laagopgeleiden. Bij de levensverwachting zonder chronische ziekten, zonder lichamelijke beperkingen en in goede geestelijke gezondheid zijn de verschillen iets kleiner, maar ook nog zo’n 10 tot 14 jaar (einde blogcitaat).”
Steun van werkgevers
Ook werkgevers, mede-initiatiefnemers van het NPA, roerden zich aan het begin van het jaar als reactie op de Contourennota (Zorg voor de Toekomst). Citaat (29 januari 2021): ”de grootste gezondheidswinst bevindt zich op andere beleidsterreinen. De sleutel tot meer gezondheid is gezonde keuzes te faciliteren in een gezonde(re) sociale en fysieke omgeving. De beweging naar meer gezondheid vraagt daarom vooral om het aanpassen van de sociale en fysieke omgeving waarbinnen individuele keuzes tot stand te komen. De grootste bijdrage aan meer gezondheid ligt daarmee op andere beleidsterreinen, zoals door het aan het werk helpen van mensen (SZW), door armoedebestrijding (SZW) of door meer bewegen en gezonde lunches op scholen (OCW). Preventie ligt voor een groot deel buiten het domein van de zorg en vraagt dus vooral om beleid en investeringen buiten de zorg. Dat vraagt ook om een gecoördineerde aanpak vanuit het kabinet (“health in all policies”).”
Dit is een belangrijke boodschap van werkgevers richting politiek als het gaat om te nemen maatregelen. Maar schept ook een verantwoordelijkheid om een start te maken met kringloopfinanciering, inclusief de handhaving hierbij. Want als ongezonde producten leiden tot extra zorgkosten, dan belast je eerst de personen/bedrijven extra die ongezonde producten als verdienmodel in de markt zetten. Zodat de waardendiscussie met steun van politiek en banken ook in de bedrijvensector plaatsvindt. Dit is de reden om een BOP (Belasting op Ongezonde Producten) te heffen. Met de opbrengst hiervan kunnen preventieve programma’s worden gefinancierd en een deel van díe curatieve zorgkosten die voortvloeien uit het gebruik van deze ongezonde producten. Zo kunnen we stap voor stap werken aan kringloopfinanciering binnen de zorg. Introductie van een BOP gaat dus verder dan een simpele suikertaks of vettaks en vereist allereerst een vorm van beleidsmatig omdenken in politiek en bedrijfsleven.
Ook de zorgverzekeraars hebben zich dit jaar al geroerd (hier/hier en hier) evenals een bank (hier). Eindelijk komt het besef dat de meeste activiteiten ten behoeve van primaire preventie niet behoren tot het domein van de zorg. En daar waar dat wel tot het zorgdomein behoort, moet de aanpak integraal plaatsvinden met een bekostiging vanuit de vijf stelselwetten van de zorg.
Hoe zou de toekomstige preventieaanpak er dan schematisch uit kunnen zien?
Schema: probleemgebieden bij preventie en interventiemogelijkheden
|
|
Roken, jong en oud |
Alcohol en drugs |
Voeding en overgewicht |
Bewegen en houding |
Klimaat en milieu, lucht, stikstof, plastics, bodem en water |
Sociaal, arbeid, relaties, financieel, verkeer, slaap, stress, huisvesting en bescherming geluid |
|
Eigen situatie |
|
|
|
|
|
|
|
Maatregelen prijs en aanbod |
|
|
|
|
|
|
|
Interventie van marketing |
|
|
|
|
|
|
|
Voorlichting en educatie |
|
|
|
|
|
|
|
Doelstelling meetbaarmaken énhandhaven |
|
|
|
|
|
|
|
Interventie leefomgeving |
|
|
|
|
|
|
|
Zorginterventie en interventie bij doelgroep (GLI, SMR etc.) |
|
|
|
|
|
|
|
Belasting Ongezonde Producten (BOP) €€ |
|
|
|
|
|
|
Zodat de waardendiscussie met steun van politiek en banken ook in de bedrijvensector plaatsvindt. Dit is de reden om een BOP (Belasting op Ongezonde Producten) te heffen. Met de opbrengst hiervan kunnen preventieve programma’s worden gefinancierd en een deel van díe curatieve zorgkosten die voortvloeien uit het gebruik van deze ongezonde producten. Zo kunnen we stap voor stap werken aan kringloopfinanciering binnen de zorg. Introductie van een BOP gaat dus verder dan een simpele suikertaks of vettaks en vereist allereerst een vorm van beleidsmatig omdenken in politiek en bedrijfsleven.
Bekostiging en samenwerking bij preventie
Dat werkgevers zich zo intensief bemoeien met preventie is logisch. Zij betalen samen met ZZP’ers de helft van de kosten van de Zorgverzekeringswet, daarbij wetende dat met gedragsbeïnvloeding bij chronische aandoeningen er een forse kostenreductie in de curatieve zorg kan plaatsvinden. Daarnaast zijn gezondere burgers mentaal fitter en kunnen zij een betere bijdrage leveren aan niet alleen de arbeidsmarkt, maar ook aan vrijwilligerswerk en mantelzorg.
Het RVS stelt voor om vanuit het Rijk 2% van de huidige VWS-begroting als startbudget voor preventie in te zetten. Dit komt neer op ruim 1,7 miljard euro. Daarnaast kan financiering vanuit het Nationaal Groeifondsworden ingezet, aldus de RVS. Wat betreft de sector zorg wordt een deel van de zorgpreventie bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet (hier).
Wordt gekeken naar de totale kosten van preventie, inclusief gezondheidsbescherming, dan waren de preventiekosten 12,5 miljard (niveau 2015).
Informatie over een goede kostentoedeling nu als vertrekpunt naar een betere situatie, is onmisbaar. Daarnaast wordt weinig aandacht besteed binnen primaire en secundaire preventie aan het feit dat met het drinken van kraanwater, dagelijks wandelen en het bij gebleken overdaad wat minder kopen van voedsel, er elke dag kan worden gewerkt aan kostenbesparing en tegelijkertijd aan leefstijlverbetering (win-win). Gezonder leven kost niet altijd geld en hoeft (dus) niet samen te gaan met altijd een zorginvestering.
Wat betreft samenwerking zullen er binnen een preventie-infrastructuur verbindingen moeten komen tussen domeinen onderwijs, huisvesting, sociale dienstverlening, cultuur, opvoeding, veiligheid en gezondheidszorg. Met om achterstanden in gezondheid weg te werken en gezond gedrag te bevorderen wetsaanpassingen in het sociaal domein (Wmo, Participatiewet), ten behoeve van milieu en ruimtelijke inrichting (Wet milieubeheer, Omgevingswet), en voor voeding en alcoholreductie een aanpassing van de BTW en Drank- en Horecawet. Hier is de politiek aan zet, zeker nu wordt aangekoerst op een nieuwe bestuursstijl na de formatie van een nieuw kabinet (blog). Zonder lobbycratie (blog)?
Gemist bij rapporten van RIVM en RVS: informatie en boodschap voor de burger
Wat is nu de boodschap van het RIVM en de RVS richting de burger? In hoeverre is de burger in staat om een leefstijlprobleem te duiden? Als toevalligheid? Als correlatie (verband) of als causaliteit met een oorzaak-gevolgrelatie? Wat is de eigen motivatie om te veranderen en wat is aangepraat? Contextproblemen (schulden, lage SES etc.) hebben impact, maar niet is bekend hoeveel en bij wie (niet). Is de noodzakelijke hulp bij een zorgkloof tussen vraag en aanbod voor interventie wel voorhanden? Wie draagt dán het risico bij afwezigheid? Valt dit onder een zorgplicht van een zorginkoper of wetgever?
Dit betekent allereerst dat als er al een hulpvraag is, deze alleen met medewerking en motivatie van de burger kan worden begeleid. Probleemoplossend vermogen en gedrag is niet op voorhand aanwezig of in te schatten. Dit is de psychologie van de mens, wiens gedrag niet is te voorspellen en wiens gedrag ik (daarom) ook niet in bovenstaand schema anders dan “Eigen situatie” kan opnemen. Dat is niet vervelend, maar juist (weer) het leuke van het meedenken als hulpverlener: eenieder is anders en daarom is individuele zorg altijd persoonsgericht, ook preventieve zorg.
Dit laat onverlet het grote probleem van de preventie via meerdere routes collectief wetmatig aan te pakken.
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)