De Algemene Rekenkamer (AR) geeft de overheid het advies dat Zorginstituut Nederland (ZiN) bij het beoordelen van kwaliteit meer dan een louter formeel procedurele taak krijgt. Zoals het ministerie van VWS voor de toekomst dat (wel) wenst. Maar, aldus de AR, het ZiN moet ook gewoon de doelmatigheid van deze kwaliteit kunnen toetsen. Zowel op micro- (kleine veranderingen) als op macroniveau (bij grote veranderingen). Want zegt de AR, het is bij alle pakketbesluiten (moet een verandering van zorg voor alle landgenoten wel/niet in het basispakket worden opgenomen?) juist de taak van het ZiN voorgedragen innovaties ook inhoudelijk op doelmatigheid te beoordelen. Het ZiN kan daarna een afgewogen en breed advies geven aan de Tweede Kamer en minister. Nee, zegt de minister, dat is niet nodig. De zorgprofessionals kunnen zelf de kwaliteitsstandaard maken en toetsen op doelmatigheid. Waarbij een kwaliteitsstandaard die niet afdoende ingaat op het aspect van doelmatigheid voortaan sowieso niet wordt opgenomen in het openbare register. In Nederland onderzoekt de AR als onafhankelijk orgaan of de rijksoverheid publiek geld zinnig, zuinig en zorgvuldig uitgeeft. ZiN is een van de zeven toezichthouders in de zorg. Hoe nu verder?
Ministerie
Minister de Jonge (VWS) werkt nu in dit kader aan een wetsvoorstel (‘Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden’) dat het kabinet zelf meer grip moet hebben op de financiële gevolgen van kwaliteitsstandaarden. Het kabinet wil daarmee kunnen ingrijpen als de kosten rondom de invoering van een zorgstandaard uit de hand lopen. De minister wil immers weten wat de budgettaire impact is van een kwaliteitsstandaard. Want, zo denkt het ministerie, als de kwaliteitsstandaard eenmaal is opgenomen in het Kwaliteitsregister, is het voor een financieel ingrijpen te laat.
Staat de politiek anders werkelijk buitenspel?
Het wetsvoorstel komt er omdat de politiek in 2017 buitenspel leek te staan toen de invoering van het nieuwe kwaliteitskader verpleeghuiszorg 2,1 miljard euro bleek te kosten. Het ZiN had het kwaliteitskader op 13 januari 2017 in het register opgenomen. Daarmee leek de invoering ook juridisch bindend, zo bleek toen na onderzoek van het ministerie en de landsadvocaat. De stijging van de zorguitgaven met 2,1 miljard was onverwacht en is ook opgenomen in het regeerakkoord (Rutte III: 10.10.2017). Om een herhaling te voorkomen werkt VWS nu aan genoemd wetsvoorstel.
Eerdere blogs over dit onderwerp van verpleeghuiszorg
24.07.2017: Verpleeghuizen
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie van kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
14.02.2018: Er zijn (blijkbaar) twee soorten kostenonderzoeken
De kosten van doelmatige verpleeghuiszorg zijn (nog) niet bekend
Hoewel in het regeerakkoord de 2,1 miljard voor verpleeghuiszorg staat gereserveerd, zijn de werkelijke kosten niet bekend. Er loopt nog een kostenonderzoek met haar specifieke dynamiek (blog), er komt een context gebonden bezettingsnorm in de verpleeghuizen, maar onduidelijk is of dat personeel er in verband met een tekort wel is (blog/blog). En het CPB gaat ervan uit dat verpleeghuizen vanaf 2021 een efficiencyverbetering van 540 miljoen euro kunnen realiseren. Kortom, veel onzekerheid nog over de kosten van invoering.
Vragen over doelmatigheid
Natuurlijk kunnen professionals, zoals de minister zegt, ook zelf ingaan op het aspect van doelmatigheid. Maar ten eerste is er veel externe druk op het kwaliteitsbeleid (sneller en beter). Het is echt geen zaak van louter de professional, zo blijkt al jaren. Hoewel de aanname dat de zorgprofessional zelf het beste de eigen kwaliteit kan verbeteren, juist is (blog). Ten tweede kan de zorgaanbieder wel de doelmatigheid berekenen, maar daar wordt in de praktijk geen rekening mee gehouden. Noch bij de probleemanalyse, noch bij de inkoop, noch budgettair. Bij implementatie van kwaliteitsbeleid moeten immers meerdere drempels worden genomen (blog). Ten derde moet uit oogpunt van collectief belang bij het bepalen van kosteneffectiviteit de toegepaste methode toch uniform en toetsbaar zijn? Zonder willekeur, zonder selectieve inkoop en/of zonder (gemeentelijke) aanbestedingen? Samengevat, er is geen enkele reden om inhoudelijke kwaliteitsstandaarden niet ook transparant en objectief te laten doorrekenen. Mits de berekenaars de afgesproken methodiek maar volgen en de uitkomst publiceren! De kosten van zorg zijn bij implementatie slechts één aspect (ZINVOL). Wie die kosten van de kwaliteitsstandaard moet gaan berekenen, kan onderdeel zijn van de discussie, maar een onafhankelijke toezichthouder, ZiN en/of NZa, die in het publieke domein verantwoording kan afleggen zou de voorkeur moeten hebben. ZiN toetst nu ook al nieuwe zorgontwikkelingen bij het basispakket op noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Sterker nog, dat is een van haar kerntaken. Deze methodiek kan een op een dan toch ook worden toegepast bij nieuwe kwaliteitsstandaarden van zorgprofessionals? ZiN zegt zelf: “wikkend en wegend wordt iedere keer opnieuw een advies geformuleerd”
Kortom
Laat ZiN gewoon haar werk doen. Met een toets naar balans tussen kwaliteit en doelmatigheid. Uitmondend in een openbaar advies. Waarna de minister en Tweede Kamer met openbaar debat kunnen besluiten gemotiveerd (n)iets met het advies te doen. Waarbij de minister nog steeds, net als nu en vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het laatste woord heeft over consequenties en mogelijk veranderde invulling van het basispakket. Als invoering van een kwaliteitsrichtlijn tot onaanvaardbare zorguitgaven leidt, kan de minister daar meteen stokje voor steken. En gaat de minister transparant uitleggen met welke motieven een kwaliteitsrichtlijn wel/niet wordt opgenomen in het basispakket. Elke Nederlander begrijpt het begrip “financiële beheersing” wel. Want begrijpt met uitleg wel dat je niet meer geld kunt uitgeven dan je in bezit hebt. Het gedoe rond deze financiering van de kwaliteitsstandaarden toont ook aan dat de huidige zorgmarkt niet open functioneert en niet transparant communiceert met de bevolking. Een heldere procedure om inzicht te krijgen in zorg en haar betaalbaarheid is nu nodig omdat er naast invoering van de hier genoemde kwaliteitsstandaard verpleeghuiszorg nog veel meer actuele zorgonderwerpen geagendeerd staan. Juist daarom zijn regelgeving en een openbaar debat noodzakelijk. Denk maar eens aan protonentherapie, dure geneesmiddelen, operatierobots, andere technologie, kunstmatige intelligentie, doorrekenen van andere kwaliteitsstandaarden (acute zorg, wijkverpleging), verbod op winstuitkering, hanteren QALY etc. Met steeds weer een politieke discussie over de inzet van publieke middelen en de gewenste maatschappelijke effecten ervan (blog/blog/blog/blog). Zo lang zorg verbetert en het budget beperkt, houdt deze discussie nooit op.
De rituele dans om de Totempaal van de marktwerking in de zorg is in essentie een bezwering van de angst van (VVD) politici om transparant burgers (en dus ook kiezers) tegemoet te treden waar het gaat om heldere keuzes in de zorg. Deze zullen en moeten in laatste instantie altijd gemaakt worden door politici en NIET door ZiN, NZA, verzekeraars!
De wet uit 2006 zorgt er nu al 12 jaar voor dat kiezers de VVD niet verantwoordelijk houden voor de opgelopen zorgkosten, een Machiavellistische prestatie van de hoogste orde! Hoogervorst zou door Machiavelli de hemel in zijn geprezen!
Wijzelf, patienten (al of niet zorgverlener, politicus, werknemer ZV,etc) moeten gefundeerd kiezen. Onze angst om dood te gaan laat de zorgkosten stijgen, daar helpt geen papier, geen robot, geen bernhoven-concept tegen, Als we onze angst voorbij zijn, dement, dan MOGEN we niet dood. En maar verspillen met zijn allen. Als je je rijbewijs verliest, mag je niet meer rijden. Kijkt niemand van op. Zet een rem op de ongebreidelde levensrekkende kunsten in de 2e en 3e lijn. Wie wordt de volgende dappere mens, die hiermee de wildgroei in de laatste twee levensjaren van een mens snoeit? Geef hem/haar 10.000 euro en laat ze genieten. Dat is positive thinking.