De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) heeft 1 week voor Prinsjesdag het rapport “Kiezen voor Houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak” gepubliceerd met de mededeling dat groei van de zorg(vraag) op termijn onhoudbaar is, waardoor de grenzen van de financiële, personele en de maatschappelijke houdbaarheid in zicht komen.
De WRR adviseert in haar rapport een aanpak langs drie pijlers. Ten eerste door in te zetten op maatschappelijk draagvlak, door het instellen van een burgerforum voor scherpere keuzes in de zorg. Ten tweede moet de politiek haar verantwoordelijkheid voor houdbaarheid van de zorg actiever oppakken door prioriteiten te stellen. Dat betekent onder andere inzetten op preventie. Ten derde moet er veel meer dan nu het geval is voor alle zorgsectoren de afbakening van collectief georganiseerde zorg helder worden ingericht, b.v. het pakketbeheer.
De 3 pijlers zijn gezamenlijk voorzien van twaalf aanbevelingen. Het is bijzonder jammer dat de WRR op geen enkel punt als voorbeeld zelf een 5W1H beleidsrecept met een tijdsgebonden plan van aanpak in een projectplan heeft beschreven. De WRR ziet het maken van afwegingen namelijk toebehoren aan de politiek, maar ziet ook een rol voor samenleving en het zorgveld. Deze week met de presentatie van de Rijksbegroting kunnen (demissionaire) regering en parlement (in theorie) al met het rapport bij de Algemene Beschouwingen, horend bij Prinsjesdag 2021, aan de slag.
Maar de WRR zal toch ook wel weten dat het maken van keuzes in de politiek amper gebeurt. Want er zijn al zoveel rapporten en bijdragen aangeleverd met steeds dezelfde boodschap als nu: stel bij schaarste prioriteiten op en maak keuzes (hier/hier/hier/hier/hier + blog/blog)!
In deze blog ga ik toch kort in op de drie genoemde houdbaarheden (zie ook plaatje bij de titel).
Dimensie: financiële houdbaarheid
Is en blijft de zorg betaalbaar met de dubbele vergrijzing, met de nieuwe, meestal dure, technologie en de grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen? Naar verwachting stijgen de zorguitgaven tussen 2015 en 2060 van 12,7 procent naar meer dan 20 procent van het BBP. In absolute zin komt dat neer, aldus de WRR, op een verdrievoudiging van de zorguitgaven per hoofd van de bevolking. Uiteraard heeft een dergelijke kostenstijging nadelige effecten (Medisch Contact, 16 september 2021) op toegankelijkheid en kwaliteit in de zorg, maar ook op andere publieke uitgaven (onderwijs, politie etc.).
Het zal makkelijker kiezen worden als de kosten van zorgonderdelen beter geoormerkt zijn. Daarvoor is een discussie over geld niet het beginpunt, maar de laatste stap van het te doorlopen proces van het stappenplan. Dat stappenplan begint met een visie. Is er geen visie, dan ontstaat verwarring. Want richting welk punt op de brede eindeloze horizon moet richting 2040 dan gestuurd worden? Dat is dan niet bekend en dat gegeven maakt een verandering nooit tot een succes. Kortom, begin bijvoorbeeld eens met een visie op het aantal noodzakelijke ziekenhuizen (blog), traumacentra (blog), SEH’s (blog) en IC-bedden (blog), een visie op spreiding, op technologie die daadwerkelijk zorg vervangt etc. Wat zijn na deze stap per onderdeel de vaste kosten en wat zijn de variabele kosten? Zo kom je tot inzicht wat zorg kost, wat (dus) het noodzakelijk budget is en hoe, als laatste stap, deze zorg vervolgens wordt gefinancierd. Maatschappelijk draagvlak begint bij kosteninzicht. Anders blijft het een discussie over te veel en/of te weinig geld. We zien toch wat er gebeurt?
Wat is zichtbaar?
De voorzitter van de ziekenhuizen vraagt 725 miljoen (NRC, 14 september 2021) en de toch niet kinderachtige presentator van Buitenhof geeft de VNG-voorzitter onbeschaamd alle ruimte om voor de jeugdzorg 1,9 miljard te vragen. En binnen de huisartsenzorg is alweer het vierde kostenonderzoek aangekondigd, waarbij de hoogte van de huidige tarieven (hier de onvrede daarover) natuurlijk niet weer de basis kan zijn van een volgende kostenverzameling en nieuwe tarifering (blog). Bij huisartsen is daarnaast werkbelasting/werkdruk méér dan een dood en bevroren cijfer over het aantal consulten en praktijknorm in de breuknoemer van de Tariefformule. En is het aantal arbeidsuren per praktijkhouder per week in de praktijk méér dan de gemaximeerd norm van 40 uur die de NZa hanteert. Gaat dit nu wel/niet veranderen in een nieuwe bekostiging?
Terecht heeft bestuurder Hans van der Schaaf de rol van zorgverzekeraars gemist in het WRR-rapport (hier). Het is zeer armetierig hoe de overheid voor salarisverbetering van zorgpersoneel verwijst naar cao-besprekingen, met een vastgestelde nulgroei in het laatste jaar van het bestuurlijk akkoord met ziekenhuizen. Dat de ziekenhuizen vervolgens weer aankloppen bij de overheid is te begrijpen, maar zij moeten hiervoor natuurlijk bij de zorginkopers zijn: de zorgverzekeraars.
De politiek heeft de zorgregie en financiële houdbaarheid in handen gelegd van zorgverzekeraars. De wal zal het schip keren, als zorgverzekeraars weigerachtig blijven een transparante en fatsoenlijke kostencalculatie te laten volgen op het organiseren van gewenste noodzakelijke zorg op basis van een visiestuk. Zij berekenen voor zichzelf een kostendekkende nominale premieprijs, maar voor de zorg hanteren verzekeraars een markttarief met vaag geklets over waarde. Maar de exploitatie en begroting van zorgverzekeraars zullen altijd kloppen met het principe van verevening inclusief een lenteherberekening en alle openstaande Excel sheets die de controller van verzekeraars voor eigen ogen ziet opdoemen. Moeiteloos worden her en der tarieven neerwaarts bijgesteld, innovatievoorwaarden op het ene scherm opwaarts van drempels voorzien en contractvoorwaarden op het andere scherm met omzetplafonds gewijzigd. En toezichthouders kijken ernaar als een door autolampen verblind nachtdier. Een gemiste kans voor de WRR om dit eens aan de kaak te stellen.
WRR: “Prioritering in de zorg is iets dat politiek en samenleving ongemakkelijk vinden. Er is echter geen alternatief, en juist keuzes niet durven of willen maken schaadt de wezenlijke waarden van de zorg – en daarbuiten. Het is zaak dat onder ogen te zien. Geen keuze maken is ook een keuze en heeft evengoed consequenties (einde citaat)”.
Weliswaar wijze woorden van de WRR, maar elke voetbaltrainer op elk niveau weet al dat een goede voorzet nog niet automatisch leidt tot een doelpunt.
Dimensie: personele houdbaarheid
Het percentage mensen dat in de zorg werkzaam is in veertig jaar toegenomen van bijna 7 naar ruim 15 procent. Werkt nu ongeveer één op de zeven werknemers in de zorg, over veertig jaar moet dat, aldus de WRR, één op de drie werknemers zijn om in de zorgvraag te voorzien. Eenieder ziet nu al dat de personele houdbaarheid op dit moment een nog urgenter probleem is dan betaalbaarheid.
Allereerst een probleem omdat een groter beslag op de arbeidsmarkt door zorg bij een teruglopende beroepsbevolking leidt tot concurrentie om het schaarse personeel met andere (publieke) sectoren.
Een tweede, groter probleem is de geregistreerde uitstroom. De inmiddels vertrokken voorzitter van de commissie Werken in de Zorg vat het kortbondig samen: “Het is een vergiet.” Want zo meldt hij, “Van iedere honderd nieuwe medewerkers zijn er binnen twee jaar alweer veertig vertrokken.” (Pointer, 3 juli 2021). Ook vakbond FNV heeft hierover de noodklok geluid (FNV, 17 september 2021). De FNV meldt dat een derde van het personeel meerdere keren per week met te weinig collega’s is ingeroosterd. Medewerkers die zelfs dagelijks met onderbezetting te maken hebben, komen het vaakst voor bij apotheken (28%), (academische) ziekenhuizen (19%) en in de verpleeghuizen (19%). Door het tekort aan personeel worden operaties afgezegd, afdelingen gesloten en nemen wachtlijsten zorgelijk toe. Zie ook Medisch Contact hierover.
Wachtlijstregistraties mogen nimmer méér prioriteit krijgen dan arbeidsvoorwaarden van personeel. Deze grote uitstroom zou onacceptabel moeten zijn en is natuurlijk nooit met opleiding/instroom duurzaam op te vangen.
Dimensie: risico’s voor maatschappelijke houdbaarheid
In het algemeen vragen maatregelen om voldoende draagvlak. Dat is echt niet alleen in de zorg zo. Als er meer betaald moet worden (burger), als de uitvoering aan bepaalde kwaliteitsvoorwaarden moet voldoen (zorgverlener), dan betekent dat automatisch inspraak bij te maken prioriteiten, keuzes en randvoorwaarden. Weg uit de achterkamertjes en op tafel met de kerngegevens.
Het afgelopen jaar onderging het Samen Beslissen in de spreekkamer weer een revival. Terecht, maar de roep om gezamenlijke besluitvorming bestaat al zeker twee decennia. Zorgvraag en hulpaanbod matchen alleen bij samen te nemen besluiten. Zo zal het duiden van een gezondheidsprobleem alleen maar kunnen, wanneer in het consultgesprek wordt vastgesteld of het een kennisprobleem is, een gedragsprobleem of een persoonsprobleem. Of van alles wat, maar dan in welk percentage? Dit vraagt om een persoonlijke en context gebonden aanpak (blog). Voor een kennislacune is Thuisarts.nl een prima medium (blog), voor een persoonsprobleem allerminst. Maatwerk dus.
Maar dat Samen Beslissen geldt een op een ook voor de betaalbaarheid van zorg en de voorwaarden van toegankelijkheid. Neem de burger mee in wat er dan uit de basisverzekering moet, als het met de bewijzen op tafel te duur wordt. Het WRR-rapport stelt dat samenleving, politiek en bestuur zich moeten voorbereiden op een tijdperk waarin de schaarste in de zorg onontkoombaar is en een steeds grotere rol gaat spelen. Ik denk dat de gemiddelde burger al lang in de gaten heeft hoe de vlag erbij hangt, inclusief de politieke impotentie bij het maken van beleidskeuzes.
De vier in te zetten instrumenten bij louter kostenbeheersing zijn:
- Eigen betalingen
- Maatregelen om basispakket te veranderen
- Tariefmaatregelen
- Invoeren doelmatigheidsprikkels
Maar vóóraf dient de discussie niet over euro’s te gaan, maar over de gewenste zorg met daarnaast vooraf een inschatting van de verwachte effecten op de personele, financiële en maatschappelijke houdbaarheid, en ook op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg.
Uiteraard noemt ook de WRR het belang van preventie: voorkómen is immers beter. Maar preventie is een containerbegrip geworden, wat veel verder gaat dan aanpak van roken, alcohol en voeding. Het preventieakkoord moet ruimer worden ingevuld met de leefomgeving als topprioriteit (lucht), gezien de relatie tussen gezondheid en de klimaat- en huisvestingscrisis. Maar denk ook aan de gezondheidsverschillen ontstaan door sociaaleconomische verschillen (blog/blog). Dit raakt weer het sociale domein en arbeid. Daarom is het goed preventie-activiteiten (SMR en GLI) niet onder te brengen in de Zorgverzekeringswet, maar in een aparte Preventiewet. Er zijn zoveel beleidsterreinen buiten primair de zorg waar preventie belangrijk is voor de gezondheid, dat de WRR terecht pleit voor een structureel grotere inzet op gezondheid vanuit andere beleidsterreinen. Preventie levert voor de burger geld op bij herwaardering van kraanwater (blog), bij dagelijks wandelen (blog) en bij het voorkomen van voedselverspilling. Als preventieve interventies(wel) geld kost, kan dit betaald worden volgens het principe van de circulaire economie met kringloopfinanciering (blog). Het is ondoenlijk dit vanuit de collectiviteit van zorggeld te betalen. Dit betekent dat de politiek alleen wat meer durf moet tonen en niet steeds de oren moet laat hangen naar de lobbyisten van de industrie. En waarom zijn economen en banken toch zo afwezig bij deze discussie over kringloopfinanciering ten behoeve van preventie?
Tot slot
Citaat WRR: “Prioritering in de zorg is iets dat politiek en samenleving ongemakkelijk vinden. Er is echter geen alternatief, en juist keuzes niet durven of willen maken schaadt de wezenlijke waarden van de zorg – en daarbuiten. Het is zaak dat onder ogen te zien. Geen keuze maken is ook een keuze en heeft evengoed consequenties (einde citaat)”.
Weliswaar wijze woorden van de WRR, maar elke voetbaltrainer op elk niveau weet al dat een goede voorzet nog niet automatisch leidt tot een doelpunt. Vooralsnog is het recent verschenen visiedocument van VVD en D66 daarbij een zeer magere voorzet van hetgeen in de zorg moet worden aangepakt (blog).
Eerdere blogs over de Zorgverzekeringswet
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
01.03.2018: De rol van de banken in de zorgsector (de 4e partij in de zorg, als lening verstrekker)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (schaalgrootte)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers (uitpluizen deze cijfers!)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
29.06.2020: Verbod op collectiviteit geeft zorgstelsel een meer sociaal karakter (37% betaalt voor 63%)
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
22.06.2021: De zorg heeft integrale adviezen en toezicht nodig (RVS-rapport à verandercyclus)
03.09.2021: Vertraging kabinetsformatie remt ook oplossingen bij zorgdilemma’s (mnd stilstand)