Op 1 januari 2016 deed ik mijn laatste dienst in avond nacht weekend (ANW) op een huisartsenpost voor spoedzorg buiten kantoortijd. Daarmee had ik voor de helft van mijn dienstjaren gedurende mijn beroepscarrière als huisarts voor deze spoedzorg met genoegen gebruik kunnen maken van de huisartsenpost.
Anders gezegd: met het schrijven van deze blog kan ik nu niet meer teren op eigen actuele ervaringen. Toch tel ik na het stoppen als huisarts nog 26 geschreven blogs (zie onder) over deze ANW-zorg. In toenemende mate wordt elke burger, dus ook ik, geconfronteerd met verhalen over de (huisartsen)situatie op de huisartsenpost. Al sinds 2012 staan gewenste veranderingen op stapel. Maar het blijft een vraag waarom veranderingen toch zo moeilijk van de grond komen? Daarover gaat deze blog.
Natuurlijk heeft ook de situatie overdag (NRC, 21 juli 2021 en LHV, 17 februari 2022 en LHV, 13 oktober 2021 en NRC, 17 december 2021 en scheurkalender, februari 2022) invloed op de ANW-zorg. Maar het gaat ook over het werk op huisartsenpost zelf (Volkskrant, 24 juni 2021 en Het Parool, 6 juli 2021 en Het Parool, 13 oktober 2021 en DEL, 8 december 2021 en RTV Utrecht, 11 december 2021 en Spraakmakers, 16 december 2021 en al eerder: LHV de Dokter, december 2016).
Zoals al meerdere keren eerder beschreven, zijn met name twee beleidsbeslissingen uit het verleden cruciaal voor impact van het werk op de huisartsenpost. Allereerst de tariefsplitsing in 2001 van destijds bestaande tarieven voor enerzijds werk overdag en anderzijds toevoeging van het daarmee vrijgemaakte deel aan het ANW-budget van huisartsenposten. Zo werd voor het eerst de financiering van huisartsendagzorg voor 100% gescheiden van de ANW-financiering. De HDS werd bij oprichting begin deze eeuw een rechtspersoon met een eigen financiering en budget.
Het tweede cruciale moment kwam toen een huisarts uit Friesland ook een ontkoppeling wenste van juist het ANW-deel van zijn contract met de zorgverzekeraar. Hij zou daarbij ook afstand doen van het ANW-honorarium. Er zat, zie vorige alinea, na 2001 na de splitsing ook geen enkele financiële vergoeding meer voor ANW-werk in het inschrijftarief. Deze contractontkoppeling leidde tot een rechtszaak (ECLI:NL: CBB: 2018:274, uitspraak uiteindelijk 5 juni 2018) bij bestuursrechter CBb, waarbij plots de borging van de ANW-spoedzorg als voorwaarde in het jaarcontract van de praktijkhouder werd gekoppeld aan… de declaratie van het inschrijftarief… van de zorg overdag. Deze koppeling staat sindsdien elk jaar vermeld in de Beleidsregel (Artikel 5.2.1) en Tariefbeschikking (Artikel 1.1) van de NZa bij reguliere huisartsenzorg.
Extra opmerkelijk is dat juist de Inspectie hier rond 2017 stelling had genomen, waardoor het precedent van ontkoppeling werd teruggedraaid. Dezelfde Inspectie die mij recent nog berichtte dat ten aanzien van randvoorwaarden en contracten bij zorgplicht (Artikel 11 Zorgverzekeringswet) ik me voor antwoorden maar bij NZa en minister moest melden (blog)….
Gezien de niet zonder slag of stoot tot stand gekomen tariefontkoppeling in 2001, met verlaging van dagzorgtarieven, blijft het vreemd dat de beroepsgroep van huisartsen én besturen van huisartsenposten deze uitspraak van het CBb (blog) hebben geaccepteerd.
Terug naar de actualiteit: wat is de situatie?
In 2020 waren er 17,3 miljoen zorgverzekerden in Nederland (Zorgwijzer). Er zijn 50 HDS’en die samen 112 huisartsenpostlocaties vertegenwoordigen. De kosten voor huisartsenspoedzorg in ANW-tijd liggen in 2021 net boven de €405 miljoen (databank), ofwel ruim €23,- per burger per jaar. Met ruim 4 miljoen verrichtingen (benchmark, 2020) huisartsenspoedzorg verricht binnen totaal 6463 ANW-diensturen. Gemiddeld zijn er in 2020 per normpraktijk per jaar 183 uur actieve ANW-uren, exclusief 47 uur achterwachtdienst. Gemiddeld verkochten praktijkhoudende huisartsen bijna 40% van hun ANW-diensten aan waarnemende huisartsen.
Wat in de actualiteit bij berichten opvalt, is dat bij ingezonden artikelen, het LHV-prioriteitenplan 2022 en het recente Manifest “Help de dokter verzuipt” steeds weer de werklast en werkdruk van de ANW-zorg als belangrijk items worden genoemd om aan te pakken.
In chronologie een aantal voorbeelden van deze urgentie van verandering
|
5 augustus 2020: Medisch Contact: “Spoedzorg is toe aan reorganisatie.” Citaat: “Om de kernwaarde ‘continuïteit’ binnen de huisartsenzorg te kunnen waarmaken, is een gezamenlijke inzet van alle huisartsen zowel overdag als daarbuiten nodig. Wij pleiten ervoor om huisartsenspoedzorg in de breedte beschikbaar te houden, maar het nachtelijke deel los te koppelen van de spoedzorg tussen 8.00 en 23.00 uur.” ——————————————————————————————————————- 10 september 2020: Medisch Contact: “Praktijkhouders mogen niet alléén opdraaien voor de ANW -dienst”. Citaat: “Er wordt nogal eens beweerd dat ANW-diensten bij het huisartsenvak horen. Maar dat is een veelgebruikte holle frase waar ik niks mee kan en die ik het liefst nooit meer wil horen of lezen, omdat ze op een ernstig misverstand berust. Dat op de Woudschotenconferentie spoedzorg tot een van de kerntaken van praktijkhouders werd benoemd, betekent niet dat deze er automatisch hoofdelijk aansprakelijk voor zijn, en we alle consequenties daarvan mogen veronachtzamen. Dat de dokter buiten openingstijden traditioneel beschikbaar is in geval van nood heeft namelijk nog maar weinig te maken met het massale werkproces op de huisartsenpost anno 2020. Deze 24-uurszorgverlening kan alleen functioneren doordat praktijkhoudende huisartsen contractueel verplicht zijn voor bezetting te zorgen.” ——————————————————————————————————————– 6 mei 2021: Huisarts & Wetenschap: “de opbrengst van 20 jaar huisartsenposten.” Citaat: “Toch bleef een deel van de huisartsen ontevreden over de werkdruk, ‘onterechte’ zorgconsumptie, te hoge urgenties, gebrek aan feedback en matige samenwerking met ketenpartners. Daarnaast rapporteerden sommige huisartsen over de keerzijde van grootschalige HAP’s, zoals gevoelens van lage betrokkenheid, anonimiteit en verlies van professionele autonomie door dwingende protocollen. Ten slotte waren er klachten over belastende nachtdiensten, waarbij er tussen waarnemers en praktijkhouders ook discussie was over passende tarieven voor deze diensten.” ——————————————————————————————————————– 17 mei 2021: reactie huisarts Citaat: “Als praktijkhouder heb ik contractuele verplichtingen die anno 2021 ook niet meer zijn uit te leggen. Waarom lukt het maar niet om jonge huisartsen, met een kostbare opleiding achter de rug, die achter de uitgangspunten van Woudschoten staan voor de uitvoering van de eerstelijnszorg, zodanig te motiveren dat zij praktiseren wat zij afgesproken hebben en dus gezamenlijk met alle huisartsen de zorg invullen? Marktmechanismen, opportuniteit, kansen pakken, economische motieven, dreigende ontwrichting van een sociaal bestaan, etc. etc.: kan allemaal zo zijn, we weten het al lang maar er worden geen stappen gezet. De beroepsgroep, de verzekeraars, de overheden, iedereen weet wat er mankeert, wie gaat het probleem nu echt aanpakken?” ——————————————————————————————————————– 4 november 2021: Manifest ‘Help de huisarts verzuipt’ Citaat uit Manifest: “Drastische aanpak van de ANW-zorg: · Alle diensten verdeeld over alle huisartsen · Marktconforme, gelijke tarieven voor alle huisartsen · Gratis uurtje werk tussen 17 en 18 uur: van tafel” ——————————————————————————————————————– Januari 2022: LHV-prioriteitenplan 2022, betreft: spoedzorg in de ANW · De ontevredenheid van een groot deel van de achterban over de nachtdiensten; · De verantwoordelijkheid voor de diensten, die moet bij alle huisartsen liggen, niet alleen bij de praktijkhouders; · De stip op de horizon is een geïntegreerde spoedpost. We ontwikkelen een toekomstvisie op de spoedzorg, breder dan alleen de huisartsenspoedzorg. Daarnaast blijft onze focus ook liggen op het realiseren van Spoed=spoed in de ANW-uren. We zetten er al op in dat alleen klachten met urgentieniveau U1 en U2 worden gezien in de nacht; dit willen we verbreden naar de rest van de avond- en weekenduren. Daarbij vinden we het belangrijk dat er afspraken komen binnen de beroepsgroep over hoe elkaar te helpen in het beter behapbaar houden van de ANW-zorg.” ——————————————————————————————————————- Citaat: “Het ideaal van VPHuisartsen is dat de verantwoordelijkheid voor organisatie van de ANW-zorg van de praktijkhouders naar de HDS’en wordt overgedragen, die daar ook de ANW-financiering voor ontvangen. Dat betekent ontkoppeling van geleverde dagzorg en ANW zorg. Financieel zijn dat al gescheiden geldstromen, hoewel het budget voor de spoedzorg nog wel steeds onder het macrokader huisartsenzorg valt. Bij vaste macrobudgetten blijft er bij uitbreiding van ANW gelden dus minder over voor de dagzorg. Wij verkiezen dan ook een apart kader voor de spoedzorg. Een toekomstbestendige ANW-spoedzorg vraagt dus om een ingrijpende reorganisatie. VPHuisartsen heeft daar een heldere visie over en is bereid hierover in gesprek te gaan. In 2012 publiceerden wij daarover al een rapport: De basisspoedzorg: hoe het anders kan. Die visie staat nog steeds als een huis en zowel in de vaststelling en uitwerking van de kerntaken van de huisarts”. —————————————————————————————————————– Eind januari 2022: over vergoeding van diensten voor HIDHA’s: Medisch Contact//LHV ——————————————————————————————————————– 8 februari 2022: Zorggroep Cohesie stuurt brief aan LHV Citaat: “De enorme mismatch in het aantal praktijkhouders en het aantal waarnemers. Deze mismatch creëert enorme vraagstukken in de waarneming, de ANW zorg en de continuïteit van de zorg. Wij zijn ervan overtuigd dat de impact hiervan in alle details bij u bekend is. Het is echter tijd om zelf als LHV stelling te nemen. Natuurlijk doet dat zeer en geeft dat een hoop gedoe in de vereniging. Geen keuze maken is ook een keuze maken en volgen we het pad van vraag en aanbod conform de tucht van de markt. Zorgverzekeraars, private equity en overheden (acute zorg) maken dan gewoon de keuzes voor ons.” ——————————————————————————————————————– 14 februari 2022: Huisarts Igor Monzon presenteert 16 punten actieplan: 4 betreft ANW
——————————————————————————————————————– Februari 2022: tekstaanpassing eerdere Manifest over ANW-zorg: (Medisch Contact) Drastische aanpak van de ANW-zorg: · Ontkoppelen verplichte diensten van het praktijkhouderschap per 1 januari 2023. · Oprichten coöperaties die de ANW-zorg organiseren, onder verantwoording van zorgverzekeraars maar met de leiding in handen van huisartsen. |
Wat je op zijn minst van huisartsen mag vragen is meedenken, het tijdig agenderen van het probleem en als er wordt gesproken over een plan van aanpak dit richting de maatschappij en beroepsgroep transparant te doen in termen van een 5W1H-aanpak, een tijdgebonden SMART implementatieplan, inclusief het tijdig aangeven en trekken van grenzen. Niemand zit te wachten op incourante spoedzorg door overbelaste artsen, die ook nog met rammelende randvoorwaarden te maken hebben.
Reactie NZa
Natuurlijk is eerder al eens de NZa gevraagd om een reactie (zie ook deze blog) te geven: Antwoord NZa, 12 oktober 2021: Citaat: “Huisartsen(organisaties) zijn gehouden aan hun eigen richtlijnen rondom het leveren en borgen van zorg aan hun ingeschreven patiënten, ongeacht de organisatievorm. Dat waarnemers worden ingezet om een deel van deze zorg op zich te nemen doet hier niet aan af. De borging van 24/7 beschikbaarheid van huisartsenzorg volgt direct uit de richtlijnen van de huisartsen zelf. De borging van 24/7 beschikbaarheid van zorg is onderdeel van hetgeen een patiënt bij inschrijving van een huisarts op basis van deze richtlijnen mag verwachten. Dat de vergoedingsstromen voor overdag en ANW ontkoppeld zijn, doet hier niet aan af.
Dit antwoord doet allereerst vermoeden dat “nul” euro vergoeding in het inschrijftarief de garantie moet zijn voor borging van 24/7 beschikbaarheid van zorg.
Bij de kerntaken staat in de Toekomstvisie inderdaad de spoedzorg genoemd (pagina 9), maar daar staan ook randvoorwaarden bij genoemd (pagina 10). De intentie van 24/7 beschikbaarheid houdt niet in dat borging onder alle omstandigheden gegarandeerd kan blijven. Zeker niet als IGJ en NZa, notabene als toezichthouders, eerst de hoogte van het inschrijftarief verlagen, om het vervolgens 15 jaar later misbruiken door er onbezoldigd weer een extra taak aan te hangen. Beide interpretaties zijn exemplarisch hoe toezicht in NL mag functioneren.
Beschouwing
Soms ontstaat de indruk dat de huisartsen de in bovenstaand kader genoemde zorgen en problemen zélf moeten oplossen. Dat kan, maar dat hoeft niet. Het kan ook zijn dat zorgverzekeraars in het kader van de zorgplicht de ontkoppeling inzetten. Of dat de Rijksoverheid op ‘vriendelijk doch dringend’ verzoek van de beroepsgroep een aanwijzing geeft aan de NZa een alternatief plan te maken.
De Zorgverzekeringswet bevat daarnaast twee duidelijke punten. Voor de burger geldt allereerst een functionele aanspraak op zorg: de verzekeraar bepaalt waar spoedzorg wordt ingekocht. Daarnaast is huisartsenzorg volgens de wet “zorg zoals huisartsen plegen te bieden” (Artikel 2.4.1). Dit betekent dat met taakherschikking en een andere zorginkoop al een groot deel van het probleem kan worden opgelost. Want er staat in de wet niet dat uitsluitend de praktijkhouder in persoon de plicht draagt. Dat is een latere toevoeging vanuit extern.
Wat je op zijn minst van huisartsen mag vragen is meedenken, het tijdig agenderen van het probleem en als er wordt gesproken over een plan van aanpak dit richting de maatschappij en beroepsgroep transparant te doen in termen van een 5W1H-aanpak, een tijdgebonden SMART implementatieplan, inclusief het tijdig aangeven en trekken van grenzen. Niemand zit te wachten op incourante spoedzorg door overbelaste artsen, die ook nog met rammelende randvoorwaarden te maken hebben.
De urgentie van verandering
In de brief van Cohesie (zie kader, 8 februari 2022) staat nog een belangrijke zin. Citaat: “Willen we de burger straks ook van goede en betaalbare huisartsenzorg voorzien dan zijn veranderingen in ons zorgstelsel en in onze mindset echt nodig. Er zijn geen signalen dat de druk op de huisartsenzorg zal afnemen tot 2045. Het is echt wel 5 voor 12.”
Extra werk voor de huisarts, ook voor spoed, is voorspelbaar vanwege allereerst de dubbele vergrijzing van de bevolking (hier) en de oplopende gemiddelde consultduur op de huisartsenpost (+ 4,5% in 2020). Daarnaast proberen verzekeraars en overheid steeds vaker de spoedzorg voor Wlz-geïndiceerden bij de HDS onder te brengen (blog + brief), alsmede op posten de spoedzorg te verplichten voor mensen die overdag geen huisarts hebben (NONI’s/blog). Terwijl de zorgplicht in de Zorgverzekeringswet voor burgers zonder huisarts die trouw hun premie betalen defacto een zorginkoopplicht van de zorgverzekeraar is (artikel) en niet een HDS-probleem. Er kan dus onder de noemer van een WMG-overeenkomst (bv. artikel 1.c) voor de HDS geen contractplicht voor deze NONI’s zijn (blog)!
Ook kan het bestuur van een HDS worden gevraagd substitutie van ziekenhuiszorg met overheveling van een patiëntenstroom in te voeren (Artikel 4.5). Weliswaar tegen een extra budget als compensatie daarvoor, maar zonder tegelijkertijd aanpassing van de spelregels van de macrofinanciering (MBI) is dit een lege huls.
Tot slot wordt, in dit kader, genoemd een mogelijke sluiting de komende jaren her en der van SEH’s van ziekenhuizen. Niemand weet het precies, maar de geluiden signaleren al langer (hier/hier/hier/hier/hier/hier en hier en hier). Een geïntegreerde spoedpost zónder SEH kan voor een huisartsenpost extra werk opleveren.
Tot slot
Het goede nieuws is dat het ministerie voor alle partijen werkt aan een nieuwe inrichting acute zorg. Bij deze nieuwe inrichting van de acute zorg kunnen huisartsen pleiten voor veilige arbeidstijden, voor gunstige(re) omstandigheden wat betreft werkplezier, met een passende bekostiging inclusief beloning (hier/hier en hier).
Wie zijn geschiedenis niet kent, is gedoemd haar te herhalen (Santayana). Dat geldt ook voor huisartsen en voor degenen die hen in dit dossier sinds 2001 vertegenwoordigen. Wie wél leert van de geschiedenis, heeft daarentegen met een serieuze agenda en onderhandeling wel een mooi perspectief bij organisatie en uitvoering van (een overeengekomen deel van) huisartsen-spoedzorg.
Als je duidelijk bent, hoeft veranderen helemaal niet zo moeilijk te zijn.
Eerdere blogs over huisartsenspoedzorg in ANW-tijd
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)
18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)
Helder blog Anton. Met duidelijke adviezen. Eigenlijk verwacht ik van de beroepsverenigingen een veel hardere opstelling. Als die ANW zorg niet goed geregeld wordt geen hoofdlijnen akkoord meer. De enige keer dat we echt de politieke beleidsmakers in beweging hebben gekregen was tijdens de stakingen. Om met Joost Zaat te spreken: ik ben voor een mussen opstand.