De huidige minister van VWS heeft de draad ten aanzien van de herinrichting acute zorg weer opgepakt. De Tweede Kamer heeft toen het vorige kabinet de demissionaire status kreeg het onderwerp acute zorg als “controversieel” verklaard (blog).
De vorige minister liet eerder een ‘houtskoolschets’ (3 juli 2020), waarin een eerste aanzet werd beschreven om te komen tot een herinrichting van het landschap van de acute zorg (blog). Deze ruwe schets van 46 pagina’s liet zien hoe het ministerie dacht hoe met krachtenbundeling van zorgverleners op spoedposten en traumacentra de acute zorg er voor de toekomst uit moest gaan zien.
Twee jaar nadat het kwaliteitskader Spoedzorgketen in het register is opgenomen, komt nu de huidige minister van kabinet Rutte IV met een Kamerbrief met de uitgangspunten en toelichting bij een herinrichting van toekomstbestendige acute zorg (Kamerbrief, 22 februari 2022). Het kwaliteitskader Spoedzorgketen, waarvan de eerste versie al in januari 2018 verscheen (blog), is een landelijk kader voor de samenwerking tussen ketenpartners en beschrijft de minimale vereisten voor de (regionale) organisatie van de spoedzorg.
Naast de houtskoolschets acute zorg zijn tijdens de vorige kabinetsperiode ook andere rapporten uitgebracht die ingaan op de toenemende vraag naar (acute) zorg en de relatie met de schaarste op de arbeidsmarkt. Zoals te noemen het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid Kiezen voor houdbare zorg (blog) en de discussienota Zorg voor de toekomst (blog). In diezelfde periode gingen ook bijna 30 blogs over dit onderwerp (zie onder).
In deze nieuwe blog ga ik wederom in op enkele cruciale en actuele punten van spoedzorg. Allereerst de ministeriele zeven uitgangspunten en belangrijke citaten uit de Kamerbrief.
Uitgangspunten bij herinrichting acute zorglandschap (Kamerbrief, 22 februari 2022)
|
Zeven uitgangspunten acute zorg 1. Acute zorg vergt samenwerking in de keten; 2. Acute zorg moet van goede kwaliteit zijn; 3. De schaarste aan personeel stelt eisen aan de inrichting van de acute zorg; 4. Data vormen de basis voor de kwaliteit en de inrichting van de acute zorg; 5. Zorgcoördinatie is nodig voor de juiste acute zorg op de juiste plek; 6. Spreiding en differentiatie van het aanbod van acute zorg draagt bij aan kwaliteit en toegankelijkheid; 7. Acute zorg moet doelmatig ingericht worden. Citaten: “Acute zorg is meer dan alleen de zorg die wordt geleverd op een spoedeisende hulp afdeling van een ziekenhuis. Acute zorg kan het beste integraal worden bezien en in samenhang worden geleverd. Het gaat bijvoorbeeld om acute huisartsenzorg, ambulancezorg, medisch specialistische zorg, verloskunde, acute psychiatrische zorg, farmaceutische zorg, wijkverpleging, hulpmiddelenzorg en thuiszorg. Al deze vormen van zorg zijn soms acuut nodig. Samenwerking tussen al deze aanbieders van acute zorg is noodzakelijk om de acute zorg in de toekomst goed en toegankelijk te houden en om ervoor te zorgen dat patiënten snel op de juiste plek worden geholpen. Laagcomplexe zorg dichtbij, hoogcomplexe zorg wellicht verder weg als dat van belang is voor de kwaliteit van de zorg in samenhang met de krapte op de arbeidsmarkt.” “In levensbedreigende situaties is een telefoontje naar 112 van de meldkamer ambulancezorg aangewezen. Voor zorgvragen die acuut zijn, maar niet levensbedreigend, is een brede multidisciplinaire triage in een zorgcoördinatiecentrum nodig om te zorgen dat de zorgvrager direct passende zorg krijgt op de juiste plek. Dat is nodig om te zorgen dat niet de huisarts langs komt, als de wijkverpleegkundige de goede zorg kan leveren. Of om te voorkomen dat de ambulance komt, als de huisarts de patiënt ter plekke kan helpen. Of om te voorkomen dat er ’s nachts een zorgverlener wordt ingeschakeld, als de vraag ook kan wachten tot de volgende dag. Dit kan alleen goed werken als de triagisten inzicht te hebben in de actueel beschikbare capaciteit voor de verschillende zorgvragen. De triagisten kunnen dan weten waar op dat moment een wijkverpleegkundige beschikbaar is, waar ’s nachts farmaceutisch zorg gegeven wordt, welk ziekenhuis onmiddellijk iemand met een beroerte kan opnemen en of er een geschikt orgaan beschikbaar is.” |
Het lijkt een klassiek thema, maar graag bij beschouwing van JZJP transparant zijn wat betreft onderbouwing en ook de juiste volgorde aanhouden: eerst de zorginhoud acute zorg, dan de schaalgrootte en de organisatie, waarna de randvoorwaarden, inclusief het door een onafhankelijke partij laten berekenen van het noodzakelijke budget (dus niet de NZa of KPMG), afsluitend met de nieuwe bekostiging.
Het belang van zorgcoördinatie
Zorgcoördinatie betekent dat vanuit één regionaal punt (zorgcoördinatiecentrum: ZCC) de verschillende zorgpartners nauw samenwerken: huisartsenzorg, ambulancezorg, medisch specialistische zorg, verloskunde, acute psychiatrische zorg, farmaceutische zorg, wijkverpleging, hulpmiddelenzorg en thuiszorg.
Deze zorgverleners coördineren vijf verschillende functies zoveel mogelijk samen: eenduidige toegang (1), triage (2), passende zorginzet (3), regie vervolgzorg (4) en zelfmanagement (5). Door deze vijf functies gezamenlijk te organiseren, zou een gestroomlijnd zorgcoördinatieproces moeten ontstaan dat goed is voor acute zorg van de patiënt als wel voor zorgaanbieders.
Sinds januari 2020 toetsen 10 regio’s dit concept van zorgcoördinatie in 10 afzonderlijke pilots. De pilots zijn gericht op samenwerking van de betrokken partijen rondom genoemde aspecten van spoedzorg (Stand van zaken bij deze pilots, nieuwsbrief, december 2021).
Hoe ziet dan een integrale zorgpost er straks uit?
Daarbij nu beschouwd vanuit slechts twee disciplines. Allereerst hoe worden de wensen en noden van de huisartsenzorg (zie kader in deze blog) eigenlijk geïmplementeerd?
Ten tweede is ook de invulling medisch-specialistische zorg op de spoedeisende hulp (SEH) nog niet ingevuld. Hoe wordt naast de huisarts de bezetting bij een integrale spoedpost? Welke specialismen wel/niet? Is op voorhand bij aanmelding wel altijd laagcomplexe zorg van hoogcomplex te onderscheiden? Achter wat (eerst?) een eenvoudige aandoening lijkt, kan immers (later?) een acute, levensbedreigende situatie schuilgaan. Heeft een integrale post dan niet een volwaardig ziekenhuis achter de SEH nodig? Hoe verhouden de integrale posten zich tot de almaar terugkerende geluiden van het sluiten van SEH’s? Zoals hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier is te lezen! Of ten aanzien van de aan een SEH gestelde eis dat er 24/7 een SEH-arts moet zijn of een arts met minimaal een jaar werkervaring in de acute zorg? Die bezettingseis in het Kwaliteitskader spoedzorg gaat vanaf juli 2022 gelden, zo meldt de beroepsvereniging (hier). Daarnaast moeten SEH’s voldoende patiënten zien: minimaal 20.000 patiënten per jaar (standpunt SEH-artsen, 24 februari 2022).
Veel klippen zijn nu omzeild, wel moet snel duidelijk worden welke veldpartij welke zorg op een spoedpost gaat leveren (de 5W1H-methode) en wat dan daarbij de faciliteiten zouden moeten zijn en welke deskundigheid van zorgprofessionals nodig is. Citaat: “Waar niemand over rept, maar wat wel essentieel is in het verhaal, is dat het sluiten van een SEH de facto betekent dat je de afdeling interne, longziekten, neurologie, cardiologie en kindergeneeskunde sluit. Immers 80-90% van de opnames van deze specialismen komt via de SEH.”
Het lijkt een klassiek thema, maar graag bij beschouwing van JZJP transparant zijn wat betreft onderbouwing en ook de juiste volgorde aanhouden: eerst de zorginhoud acute zorg, dan de schaalgrootte en de organisatie, waarna de randvoorwaarden, inclusief het door een onafhankelijke partij laten berekenen van het noodzakelijke budget (dus niet de NZa of KPMG), afsluitend met de nieuwe bekostiging.
De nieuwe bekostiging van acute zorg
De vermelde uitgangspunten bij herinrichting vermelden nog niets over de bekostiging acute zorg. Als met een ZCC en een keten of netwerk acute zorg regionaal/landelijk wordt samengewerkt, impliceert dit een oplossing per sector. In een eerdere blog (27 september 2021) al mijn verbazing uitgesproken dat de bekostiging van de SEH zo enorm verschilt van de bekostiging van een huisartsenpost. Wederom, hoe worden de wensen van huisartsen geïntegreerd in de nieuwe bekostiging acute curatieve zorg?
Ziekenhuizen staan hier voor enorme veranderingen. De huidige bekostiging van de SEH maakt integraal onderdeel uit van de prestatiebekostiging van de medisch specialistische zorg via een aanneemsom, als onderhandelingsuitkomst tussen verzekeraar en Raad van Bestuur van het ziekenhuis. De altijd overheidsgetrouwe KPMG Advisory N.V. liet in hun Healthcheck ziekenhuizen 2021 (pg.6) weten dat met het overheidsbeleid het bestaansrecht van met name kleine ziekenhuizen onder druk komt te staan. Want deze veelal algemene ziekenhuizen lopen het risico om in 2030 circa 30-55% minder patiënten te behandelen. Bij de topklinische ziekenhuizen en UMC’s is de verwachte daling minder, maar toch altijd nog 10-20%. Deze volumedaling van reguliere zorg gaat ook consequenties hebben voor de acute zorg (zie verder).
De nieuwe bekostiging van acute zorg: afschaf beschikbaarheidsbijdrage?
De eerste stap die wordt verwacht is dat de beschikbaarheidsbijdrage voor de SEH van het Zorginstituut (RIVM-I//RIVM-II), waarvan de hoogte wordt vastgesteld door de NZa, komt te vervallen. Als motief wordt genoemd dat de landelijke bereikbaarheidsnorm van 45 minuten voortaan toch niet meer zo strikt hoeft te worden gehanteerd, nadat de Gezondheidsraad in 2020 (hier) concludeerde dat er geen wetenschappelijke basis is voor deze 45-minutennorm (persbericht, 22 september 2020).
Tot op heden bestaat namelijk In Nederland nog wel deze wettelijke norm voor de spreiding van spoedzorg in ziekenhuizen, wat inhoudt dat vrijwel alle inwoners van Nederland binnen 45 minuten met een ambulance de spoedeisende hulp in een ziekenhuis moeten kunnen bereiken. SEH’s zijn nu nog “gevoelig” als de sluiting van de SEH tot gevolg heeft dat een aantal mensen niet meer binnen de norm per ambulance naar een spoedeisende hulp vervoerd kan worden. In 2022 zullen twaalf ziekenhuizen deze beschikbaarheidsbijdrage nog krijgen om de SEH 24/7 open te houden. Totaal kregen elf ziekenhuizen in 2020 14,2 miljoen euro aan beschikbaarheidsbijdragen (Zorgvisie, 29 oktober 2021).
De nieuwe bekostiging van acute zorg: financiële problemen in ziekenhuizen?
Met een aanneemsom disciplineert de zorgverzekeraar vooraf de financiële huishouding van het ziekenhuis (blog/blog). Nadien komt het geld bij een ziekenhuis binnen via een DBC. De behandelingen en diagnostiek (zorgactiviteiten) die plaatsvinden op de SEH, worden binnen een DBC geregistreerd en als DBC gedeclareerd. Voor de meeste DBC’s gelden vrije prijzen. Hierover kunnen binnen marges van de aanneemsom of omzetplafond de zorgverzekeraars en bestuurders prijsafspraken maken. Voor de DBC’s die vallen binnen het gereguleerde segment geldt een max-maxtarief. Het is aan het ziekenhuis zelf om te bepalen hoe de middelen aan de SEH besteed worden.
Uit onderzoek is allang gebleken dat de acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de SEH leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling, verbonden aan een DBC. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle DBC’s van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven (bron: TwynstraGudde, 7 december 2021).
In elk rapport lees ik dat veel verwacht wordt van de digitale transformatie. Mooi, maar steeds blijft de vraag tegen welke (extra) kosten (hier)? Een kosten/baat macroberekening van digitale toepassingen met toegevoegde waarde met integratie in het zorgpad van keten of netwerk, dat is nu een van de eerste kennisbehoeften (blog) alvorens vergaande besluiten te nemen.
De nieuwe bekostiging van acute zorg: het macrobudget
Komt de NZa binnenkort met een voorstel voor transformatie van het ziekenhuislandschap (blog), inclusief de invulling van SEH’s (aantal/locatie etc.)? Als tenminste wordt gewerkt richting één loket voor spoedhulp waarbinnen triage plaatsvindt en gezamenlijk de juiste vervolgzorg wordt geregeld. Gaat de NZa daarnaast komen met een voorstel hoe spoedzorg (nulde lijn/laagcomplex/hoogcomplex) wordt gefinancierd? Over het aantal noodzakelijke IC-bedden (blog)? Idem, het aantal traumacentra (blog)?
Uit voorgaande blijkt al hoe moeilijk een financiële ontvlechting van reguliere en spoedzorg van medisch specialistische zorg zal gaan verlopen. Huisartsen hebben al ervaring hoe een tariefontvlechting later met hulp van een “bestuursrechter” wordt geïnterpreteerd (blog). Ook de andere netwerkdisciplines van de spoedketen zijn overigens aan zet.
In Zorgvisie (1 november 2021) meldt Marcel Levi: “De gereguleerde marktwerking werkt niet in de acute zorg. Patiënten in de acute zorg willen snel, goed en vriendelijk worden geholpen. Keuzevrijheid en concurrentie spelen geen rol. Het is dus een nutsvoorziening. De acute zorg zou je daarom helemaal moeten financieren voor beschikbaarheid en niet, zoals nu, via een tarief per patiënt. Alle ziekenhuizen een financiering op basis van beschikbaarheid dus.”
Heldere taal van Levi. Hij pleit overigens wel voor een verdere concentratie van acute zorg. Concentraties waarbij vooraf (wel?) het patiëntenperspectief (toegankelijk, betaalbaar, doelmatig, kwalitatief) is beschouwd, óók door de toezichthouders (hier). Zo meldt de minister dat ook gemeenten en inwoners betrokken worden bij een besluitvormingsprocedure over de beschikbaarheid van acute zorg op een bepaalde plaats.
In de bijlage (17 februari 2022) van de Kamerbrief wordt vermeld dat (citaat): “voor het ontwikkelen en implementeren van zorgcoördinatie middelen nodig zullen zijn (uit de enveloppe pandemische paraatheid). Ook het transitieproces naar een andere inrichting van de acute zorg zal kosten met zich meebrengen. Het coalitieakkoord voorziet niet in middelen hiervoor. Dit zal moeten meelopen in het geheel van het budget voor medisch specialistische zorg op basis van het integraal zorgakkoord.”
Dat “meelopen” in het budget acute zorg zal overigens ook gelden voor het perspectief van alle andere in de zorgketen participerende partijen (blog), dus niet alleen de acute medisch-specialistische zorg.
Tot slot
Hoewel de uitgangspunten voor herinrichting van het landschap van de acute zorg bekend zijn, moeten nog vele knopen worden doorgehakt. Hoe nu verder?
De ervaringen binnen de pilots over de zorgcoördinatie en de genoemde bezettingsnormen zullen naar verwachting terug te lezen zijn in het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over passende acute zorg. Een NZa-advies wat dit voorjaar 2022 (binnenkort?) verschijnt, zo meldt de minister. De minister verwacht daarna voor het zomerreces 2022 te komen met de plannen over een toekomstbestendige acute zorg. Vooraf wordt er overleg gevoerd met het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ), Ambulancezorg Nederland (AZN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en InEen over zorgcoördinatie, over onder andere welke randvoorwaarden nodig zijn om zorgcoördinatie bij acute zorg op grote schaal mogelijk en tot een succes te maken.
Of de beroepsgroep van huisartsen zich voldoende vertegenwoordigd voelt in dit proces, is aan henzelf om zich uit te spreken (blog). De mogelijkheid bestaat dat afspraken over acute huisartsenzorg ook terugkomen in het later nog af te sluiten Integraal Zorgakkoord (blog).
De tijd zal het leren.
Eerdere blogs over de acute zorg
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)
27.08.2021: Voldoende IC-capaciteit zou breed gedragen taakstelling moeten zijn (HBO+zkh+VWS)
27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)
18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)