Deze week kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende vragen voorgelegd.
Vraag HV: De tarieven voor de huisartsenzorg voor 2023 liggen bij het aanbieden van contracten door zorgverzekeraars alweer in beton gegoten. Het lijkt erop dat alles met een paar procent is opgeplust en er is niets van het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) in terug te vinden. Onduidelijk echter hoe inflatie, kostenexplosies van energie verdisconteerd worden in de tarieven. Het laatste kostenonderzoek bij huisartsen is van vele jaren geleden
-Kun jij aangeven hoe de tarieven nu zijn opgebouwd?
-Wat mag ik nu eigenlijk verdienen als huisarts van een normpraktijk?
-Loopt de praktijkhouder nu geen enorme risico’s bij de stijgende kosten en zijn/haar verdiensten?
De NZa werkt met een rekennorm van consulten. In de praktijk zie ik dat er steeds meer complexe vraagstukken op ons afkomen van patiënten. Aangezien het maximum te declareren tarief een dubbel consult is zien we in de praktijk vaak veel langer niet te declareren consulttijden. Zeker bij de POH GGZ loopt dit in zijn geheel uit de pas. Hoe reëel is deze rekenmethode nog?
AM: De opbouw van de tarieven 2023 wordt door Zorgautoriteit NZa uitgelegd in de laatste Beleidsregel (BR) en de laatste Tariefbeschikking (TB), samen met andere regelgeving te lezen op deze pagina. Als er reden is voor een tariefaanpassing dan verschuift het TB-versienummer. Nu, op dit moment hebben huisartsen al te maken met voor 2023 een derde versie, zijnde TB-03.
In het Verantwoordingsdocument, dat is bijlage 1 van de Beleidsregel 2023, staan de bedragen van de gehanteerde onderdelen/rekeneenheden van inkomen, kosten en prijsindexen om daarna via de eveneens vermelde Tariefformule te komen tot het berekenen van het tarief van het basis inschrijftarief en het tarief van het basisconsult. Alle overige tarieven van huisartsenzorg zijn via een eigen, maar wel vaste factor vanuit dit basistarief te berekenen.
NB: in bijlage 2 van de laatste BR staan de wijzigingen per 2023 t.o.v. eerdere jaren.
De NZa stelt ook voor 2023 de tarieven vast van 77,26% van de omzet (kosten en inkomen) van de normpraktijk. Het resterende deel, dus 22,74% van de omzet moet de huisarts halen uit het niet gereguleerde deel, zeg maar uit de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Inschrijvingen en consulten vormen de grootste opbrengstcomponenten voor huisartspraktijken. De logica achter de Tariefformule is dat een bepaald deel van de totale kosten (arbeidskosten + praktijkkosten) gedekt wordt uit inschrijvingen en een deel uit consulten. Voor consulten betreft dit 26,28%, vandaar in de Tariefformule de factor 0,2628. Voor inschrijvingen bedraagt de factor 0,3389. Dit is minder dan het aandeel opbrengsten uit inschrijvingen (44,71%), omdat de werkelijke inschrijftarieven hoger zijn dan het met de formule berekende basis inschrijftarief, onder andere vanwege de vaste opslagen voor achterstandswijken en leeftijd op basis van zorgzwaarte.
Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) van zowel het arbeidskosten- als het praktijkkostenbestanddeel plaats. De wijze van indexeren, ook voor 2023, is geregeld in de Beleidsregel indexering (prijsindex materiële kosten en prijsindex personele kosten: OVA). Recent zijn de indexen op verzoek van het ministerie nogmaals aangepast (hier en hier).
Voor tarieven 2023 geldt op dit moment nog, begin november 2022, de volgende bedragen van TB-03, horend bij de laatste componenten van de Tariefformule:
Kolommen Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023
|
|
Prijspeil 2022 (DEF.) (NZa) |
(Tariefbeschikking) |
TB-04??? |
|
Datum |
31-12-2022 |
27-9-2022 |
? |
|
Arbeidskostenbestanddeel |
€154.048,75 |
€161.350,67 |
? |
|
Personeelskosten |
|
€143.489,75 |
? |
|
Overige kosten |
|
€87.893,71 |
? |
|
Praktijkkostenbestanddeel |
€220.808,19 |
€231.383,45 |
? |
|
Rekennorm inschrijvingen |
2095 |
2095 |
2095 |
|
Rekennorm consulten |
8966 |
8966 |
8966 |
|
Prijsindex materiele kosten |
+9,25% |
+4,87% (voorlopig) |
? |
|
Prijsindex personele kosten |
+4,42% |
+4,74% (voorlopig) |
? |
“In essentie is de kritiek op het praktijkkostenonderzoek dat niet, ook nog te laat, achterom moet worden gekeken wat de gedeclareerde kosten zijn. Maar dat de toezichthouder en de beroepsgroep met hun bestuurders op tijd vóóruit moeten kijken wat de verwachte kosten zullen zijn van noodzakelijke toekomstbestendige huisartsenzorg.”
Terug naar de vragen van Huisarts Vandaag
Bovenstaand de opbouw van de verwachte tarieven 2023, voor zover door de overheid geregeld. Omdat het eindresultaat van een macro-economische verkenning (MEV/CPB) voor 2023 nog niet bekend kan zijn vanwege de onbekendheid met de definitieve gevolgen (bijvoorbeeld) van energiecrisis, inflatie en personele tekorten, zullen tarieven 2023 worden bepaald door definitieve voorcalculatorische indexen 2023. Nu nog verwacht en vastgesteld op ruim 4% (kolom 3, laatste 2 regels).
Nu heb ik nog geen publicaties gezien van resultaten van contractbesprekingen 2023 door huisartsen met zorgverzekeraars. Maar Jan, als het waar is dat zorgverzekeraars hun tarieven 2023 maar “met een paar procent” hebben opgeplust, dan zou dat beschamend zijn.
Alleen al omdat de nacalculatorische prijsindex over 2022 notabene 9,25% bedraagt. Het lijkt mij verstandig om voor definitieve beprijzing van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023 in het contract een disclaimer van de uitkomst MEV/CPB en/of afspraken over prijsindexatie op te nemen.
Hetzelfde geldt voor het onterecht niet opnemen van IZA-onderdelen. Naar ik begrijp vinden huisartsen de MTVP-module echt belangrijk. Neem deze module dan ook op in het contract 2023. Dat lijkt mij een logisch advies (zie blog, 27 september 2022). Mijn wedervraag is, met welke opdracht(en) huisartsen hier hun onderhandelaars naar de contractbesprekingen sturen?
De LHV meldt trouwens hierover (3 november 2022): “Omdat een aantal zaken nog landelijk uitgewerkt worden, betekent het dat de MTVP-afspraken in de huidige contracten voor 2023 nog niet kunnen worden meegenomen. Contractering MTVP voor zowel de individuele huisartsen als de RHO vindt aanvullend op de contractering 2023 plaats. Individuele gesprekken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over al lopende initiatieven kunnen worden gecontinueerd.” Loopt dus nog (blijkbaar).
Bedenk, nogmaals, dat om een gestandaardiseerd norminkomen te kunnen verdienen de bijdrage van verzekeraars aan de jaaromzet, 22,74% moet zijn. Zowel voor vergoeding van praktijkkosten, als voor inkomensvergoeding.
Een tweede vaak genoemd probleem is huisvesting. Het IZA meldt (pg. 107/108) dat individuele verzekeraars en aanbieders maatwerkafspraken hierover kunnen maken in 2023/2024. Gebeurt dit al?
Deze week ging de discussie over de vraag of IZA-afspraken nu wel of niet juridisch afdwingbaar zijn (NOS, 1 november 2022). Geraadpleegde juristen kwamen niet met een eensluidend antwoord: “IZA-afspraken niet juridisch afdwingbaar” versus “IZA-afspraken wel juridisch afdwingbaar.” Nu ben ik geen jurist, maar allereerst is “niet vrijblijvend” m.i. niet hetzelfde als “juridisch afdwingbaar”. Daarnaast, als afspraken binnen bestuurlijke akkoorden juridisch afdwingbaar zouden zijn, door wie dan ook (hier), wáárom is dat de laatste jaren dan niet gebeurd (blog)? We gaan het zien.
Dat complexe vraagstukken steeds vaker ook bij huisartsen op het bord terecht komen, zoals je stelt, is mij bekend (hier). Dit komt binnen via een vooraf gereguleerde route, maar helaas ook vaak via de niet gereguleerde sluiproute (blog). Een fraai voorbeeld hiervan ten aanzien van bv. dementiezorg/ouderenzorg was dit weekend nog bij de NRC te lezen (NRC, 3 november 2022).
Naast het competentievraagstuk speelt inderdaad ook hier de oplopende tijdsinvestering een rol. Huisartsen kennen binnen de Zorgverzekeringswet (blog) een consulttarief van meer dan 20 minuten (2022: €21,67), maar of dit langere consult gemiddeld 21 minuten duurt of bv. drie kwartier, maakt voor de bekostiging ervan niet uit. Dit betekent dat bij noodzakelijke langer durende consulten de praktijkhoudende huisarts de risicodrager is van niet betaald meerwerk. Als gehanteerde tijdnorm bij elke bedrijfsvoering onacceptabel.
Zoals bekend hebben zowel LHV/VPH (hier) als “De Bevlogen Huisartsen” (hier/hier) bezwaar aangetekend tegen de Tariefbeschikking 2023.
Dit fenomeen (brief, 29 april 2022) doet zich ook voor bij financiering van de POH-GGZ. Uit laatste onderzoek blijkt dat 78,8% van de POH-GGZ consulten langer duurt dan 20 minuten (medeoorzaak??). Het NIVEL zegt hierover:
POH-GGZ (Bron: NIVEL, augustus 2022)
|
Citaat: “Het aantal consulten bij de POH-GGZ in 2021 was 172,3 per 1000 ingeschreven patiënten. Dit is 14,6% hoger dan in 2019. De meeste contacten (78,8%) met de POH-GGZ waren consulten van 20 minuten en langer (136 contacten per 1.000 ingeschreven patiënten). Het aantal consulten lag het hoogste in de groep 18-44 jaar. Naarmate de leeftijd van de patiënt oploopt, daalt het aantal consulten van 20 minuten en langer en stijgt het aantal visites van de POH-GGZ.” |
Om de financiering POH-GGZ weer in de pas te laten lopen, zullen de drie trappen met alle genoemde variabelen van de kostprijs (hier) geactualiseerd moeten worden, alsmede bekostigen naar daadwerkelijke tijdsinvestering bij consultatie. Dit betekent bij langer durende consultaties bij GGZ-problematiek een daarmee corresponderende vergoeding van 30 – 40 – 50 minuten etc.
In het IZA staat verder dat “per 2025 de NZa nieuwe maximumtarieven vast zal stellen op basis van een praktijkkostenonderzoek (PKO, 2015)”. Mijn PKO-standpunt met “20 kanttekeningen” is bekend (blog). In essentie is de kritiek op het PKO dat niet, ook nog te laat, achterom moet worden gekeken wat de gedeclareerde kosten zijn. Maar dat de toezichthouder en de beroepsgroep met hun bestuurders op tijd vóóruit moeten kijken wat de verwachte kosten zullen zijn van noodzakelijke toekomstbestendige huisartsenzorg.
Daarnaast, stel dat 2022 nu (weer) als referentiejaar wordt gekozen, dan wordt de tariefkloof ten opzichte van het laatste onderzochte jaar 7 jaar is. Wordt vervolgens 2025 het eerste jaar met implementatie van het nieuwe maximumtarief (mededeling in IZA), dan loopt ook de nieuwe kloof alweer op tot 3 jaar. Het wordt tijd dat huisartsen (LHV-VPH/NHG!) deze verouderde en verkokerde systematiek van kostenberekening eens achter zich laten.
Voor de laatste vraag, wat een huisarts mag verdienen, verwijs ik elke huisarts naar de eigen jaarcijfers. Het inkomen van een huisarts is een onderdeel van het normatieve arbeidskostenbestanddeel. De onderliggende systematiek is beschreven bij het laatste PKO (2015) én in het Verantwoordingsdocument (bijlage 1 in de Beleidsregel 2023). Vergeet daarbij niet de eigen gevonden uitkomst te corrigeren naar de gehanteerde rekennorm inschrijvingen. En de eigen ANW-inkomsten (blog), net als de NZa dat doet, buiten de normen van de Tariefformule te houden.
Eerdere blogs over financiële staat en bekostiging huisartsenzorg
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (basiszorg + SUED bij 85+ IT)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)
21.02.2018: Met een meld- en vergunningplicht wordt huisartsenzorg niet beter (toetreding)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)? (budgetonderschrijding)
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)? (idem, in Rijksjaarverslag zichtbaar)
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
10.11.2018: Alleen met interventies problemen in achterstandswijken oplosbaar (actie/WRR)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27) (exploitatie- en begrotingscijfers)
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden)
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten (Jeugdwet/Zvw)
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (veranderen van/inschrijven bij huisarts)
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
15.12.2019: Krasse uitspraken in HRMO-debat (Zorg voor samenhang en een stil drama: debat)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
19.12.2019: “Ik had de minister willen vragen waar staan jullie nu eigenlijk” (HRMO Kerstpakket VWS)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
24.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (08) (tijd bij neveneffecten, adm. lasten, teruggeven)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (monitor + anders in COVID-19 tijd?)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)
10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)
16.11.2021: Medisch generalistische basiszorg is bij Wlz niet automatisch huisartsenzorg
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)
10.05.2022: Insteek onderhandeling gaat huisartsenwaarde zorgakkoord bepalen (IZA/kabinet)
24.05.2022: De relatie tussen katheter, huisartsenactie en zorgakkoord (administratie/actiedag 1 juli)
22.06.2022: Huisartsenacties: van terechte insteek naar goed resultaat (Malieveld/3 klippen/VWS-actie)
03.08.2022: Meekijkconsultatie: mistig bij uitvoering, bekostiging en contractering (S3+MSZ)
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integrale Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)