Zijn de doelen van de Zorgverzekeringswet, zijnde betere toegankelijkheid, lagere kosten, meer kwaliteit en maximale solidariteit, na vijftien jaar bereikt? Daarover hebben de Nederlandse auteurs, prof. dr. Patrick Jeurissen van het Radboudumc in Nijmegen, en prof. dr. Hans Maarse van de Universiteit Maastricht, zich uitgesproken in hun deze week gepresenteerde boek van ‘The market reform in Dutch health care: Resultaten, lessen en vooruitzichten.’
Zij komen in het boek met een analyse op maat tot diverse vaststellingen, maar stellen daarbij ook dat een nieuwe grootschalige hervorming van het zorgstelsel niet wenselijk is. Voor zover mij bekend sluit dit aan op het zorgbeleid van het nieuwe kabinet. Een echte stelselwijziging was bij de politieke partijen die nu een nieuw kabinet gaan vormen ook geen issue. Deze blog gaat dan over de situatie die resteert inclusief de genoemde lessen en vooruitzichten in het genoemde boek.
Overzicht (met letterlijke vertaling van de samenvatting)
|
In januari 2006 zijn Nederlanders begonnen met een hervorming van hun zorgstelsel op basis van de principes van gereguleerde concurrentie met meer keuzevrijheid en risicodragende zorgverzekeraars met mogelijkheden voor vrije inkoop en liberalisering van investeringen door instellingen. Doelen van deze gezondheidshervorming waren een betere toegankelijkheid, lagere kosten, meer kwaliteit en maximale solidariteit. Dit unieke pad van Nederland trok wereldwijd veel belangstelling. Algemeen constateren zij dat op bepaalde terreinen de kloof tussen theorie en praktijk groot is. Instellingen concurreren minder zwaar dan politiek geïnspireerde beelden doen vermoeden en onder de vlag van contractprijzen en plafondafspraken leidde dit de facto tot een nieuw budgetsysteem in delen van de zorg. Onderlinge marktaandelen tussen zorgaanbieders verschuiven maar mondjesmaat. Sinds 2012 zijn de zorguitgaven afgenomen, ten opzichte van de begonnen periode en ook ten opzichte van de VS en omringende landen. Sinds dat jaar zijn ook verzekeraars risicodragender geworden en beconcurreren ze elkaar om een lage zorgpremie, geholpen door convenanten waarin partijen onderling gebonden zijn om minder geld voor zorg te realiseren. Zorginkoop richt zich primair op het beheersen van financiële kaders. Er is een afname van de groei van het zorgvolume gerealiseerd en af en toe zien we wachtlijsten. Ondanks dat er ruimte is om ongepaste zorg terug te dringen, zal met de vergrijzing van de Nederlandse bevolking het zorgvolume in de loop van de tijd moeten toenemen. Sinds 2012 zijn de jaarlijkse budgetoverschrijdingen omgeslagen in onderbesteding, vooral in de thuiszorg, de farmacie, de geestelijke gezondheidszorg en de eerstelijnsgezondheidszorg. In dit licht is het opmerkelijk dat juist deze sectoren vorm moeten geven aan de door velen beleden mantra ‘juiste zorg op de juiste plek’. Ook stimuleerde marktwerking nieuwe zorgvoorzieningen zoals ZBC’s, poliklinieken en ruimte voor nieuwe zorgmodellen, zoals netwerken. Het opschalen van goede voorbeelden is echter vaak lastig. Er zijn geen aanwijzingen dat ‘marktwerking’ de kwaliteit van zorg heeft verslechterd, hoewel de kwaliteit niet is verbeterd zoals bedoeld. Verplichte contante betalingen behoren tot de laagste in Europa. Door 15 jaar ‘marktwerking’ zijn de verschillen echter groter geworden. Er zijn meer ‘rijke’ en meer ‘arme’ instellingen; het verschil tussen dure en goedkope polissen wordt groter; en steeds meer verzekerden kiezen voor een vrijwillig eigen risico en een goedkopere budgetpolis. De praktijkvariatie in het zorgaanbod blijft aanhoudend groot en ziekenhuizen blijven het hele spectrum van zorg aanbieden. De administratieve organisatie van het systeem is complex en niet altijd even duidelijk. De administratieve lasten en regeldruk zijn hoog, zelfs hoger dan in veel andere landen. Professionals krijgen hier steeds vaker mee te maken. Een nieuwe grootschalige hervorming is echter niet wenselijk. Daarvoor heeft het unieke experiment van gereguleerde ‘marktkrachten’ van de afgelopen vijftien jaar te vaak pessimistische voorspellingen gelogenstraft. Aan de andere kant heeft COVID nu glashelder gemaakt dat delen van de zorg niet goed voorbereid lijken op een dergelijke crisis. De overheid heeft grote delen van de gereguleerde marktwerking buiten werking moeten stellen, zo kunnen we van de markt geen uitbreiding van IC-capaciteit verwachten. De overheid moet dit regelen. Een andere grote en actuele vraag is of, en zo ja, hoe de historisch lage budgettaire groei van het afgelopen decennium kan worden doorgezet? Dit vraagt om een zorggerelateerde transformatie. Een dergelijke transformatie moet zich in grote lijnen richten op effectieve zorg voor mensen met meerdere aandoeningen, keuzes in dure voorzieningen voor topspecialistische zorg en minder administratieve lasten voor zorgprofessionals. |
Ga als NZa eens undercover als zorgondernemer op de onroerend goed markt kijken wat de huur is van pand per mtr2. Informeer eens bij een uitzendbureau wat de inhuur kost van ondersteunend personeel per fte per uur. Op de vraag wat ICT kost, is het antwoord nog steeds onbekend. Nu lees ik weer dat de kosten PGO niet worden betaald, dat het elektronisch verhuizen van medische informatie tussen praktijken na 31 jaar nog steeds “een tranendal” is. Als digitalisering dan zo belangrijk is, investeer er dan ook eens duurzaam in!
Beschouwing
Zonder een stelselwijziging is NL aangewezen op de instrumenten die al vijftien jaar bij het huidige zorgstelsel horen. Met meer dat vijf toezichthouders die daarbij drie markten bewaken, zijnde de zorgverzekeringsmarkt tussen burgers en zorginkopers, de zorgverleningsmarkt tussen burgers en zorgaanbieders en als derde de zorginkoopmarkt tussen zorgverzekeraars en zorgverleners.
Binnen dit stelsel geldt voor de burgers een verzekeringsplicht met betaling van de nominale premie. De burger heeft daarbij bij de juiste indicatie het recht op tijdig geleverde persoonsgerichte zorg van zorgverleners. Een zorg die van een kwalitatief goed niveau moet zijn en die qua omvang overeenkomt met wat via de basisverzekering daarover is afgesproken.
De omvang van het basisaanbod, wat in de basisverzekering voor elke burger collectief wordt betaald, wordt bepaald door de minister. In de contracten tussen verzekeraars en zorgverleners staan bij inkoop de plichten en bekostiging vermeld. De toezichthouder ziet toe dat de gehanteerde tarieven kostendekkend zijn, dan wel zij stellen zelf (daarom) deze tarieven vast. Op de zorgverleningsmarkt komt de zorgverlener richting de burger de verplichtingen na, zoals dat is afgesproken en zoals dat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Voor huisartsenzorg bv. betekent een inschrijving een 24/7 zorgplicht, het bijhouden van het medisch dossier en het tijdig leveren van zorg.
Dit is in een notendop het zorgstelsel van de curatieve zorg. Binnen de Grondwet is geregeld dat de overheid een zodanig stelsel moet organiseren dat diens burgers de meest noodzakelijke zorg tegen een betaalbare vergoeding adequaat moet kunnen ontvangen.
Zolang het goed gaat… maar wát als het fout gaat?
Wat is te lezen in het boek. Ik herhaal nog eens een paar quotes uit bovenstaand kader…
- Instellingen concurreren minder zwaar dan politiek geïnspireerde beelden doen vermoeden en onder de vlag van contractprijzen en plafondafspraken leidde dit de facto tot een nieuw budgetsysteem in delen van de zorg.
- Zorginkoop richt zich primair op het beheersen van financiële kaders.
- Ondanks dat er ruimte is om ongepaste zorg terug te dringen, zal met de vergrijzing van de Nederlandse bevolking het zorgvolume in de loop van de tijd moeten toenemen.
- De administratieve lasten en regeldruk zijn hoog, zelfs hoger dan in veel andere landen.
- Sinds 2012 zijn de jaarlijkse budgetoverschrijdingen omgeslagen in onderbesteding, vooral in de thuiszorg, de farmacie, de geestelijke gezondheidszorg en de eerstelijnsgezondheidszorg. In dit licht is het opmerkelijk dat juist deze sectoren vorm moeten geven aan de door velen beleden mantra ‘juiste zorg op de juiste plek’.
- Aan de andere kant heeft COVID nu glashelder gemaakt dat delen van de zorg niet goed voorbereid lijken op een dergelijke crisis.
Wat ik mis in de samenvatting is het verder, intenser expliciteren van de zorgplicht en wie daar op elke genoemde markt verantwoordelijk voor is. Is het nu echt de bedoeling dat een toezichthouder wachtlijstinformatie gaat verzamelen in plaats van het handhaven van de inkoopplicht bij verzekeraars? Deze plicht betekent een op een het tijdig inkopen van zorg. Daar zou ik de informatie over wensen. En ja, dat heeft consequenties in tijden van schaarste. Maar ook zijn er vragen, zoals hoe komt deze schaarste tot stand, wie heeft bv. bijgedragen aan de personele uitstroom? Mocht zorg uit het basispakket niet tijdig kunnen worden geleverd (GGZ-hulp, thuiszorg, niet geleverde inhaalzorg, code zwart zorg etc.) dan volgt voor de burger premierestitutie en zo nodig afschaling van de omvang van dezelfde basisverzekering.
Wat er niet is, hoef je ook niet te betalen. Toch?
Dat zorginkoop zich al jaren primair richt op het beheersen van financiële kaders, zoals auteurs stellen, verbaast mij niet. Dat was juist in 2016 de reden deze weblog op te zetten. Als de euro’s prevaleren boven het leveren van tijdige zorg en dat publicitair recht praten met omzetplafonds, aanneemsommen en het ook legitimeren van buiten de Treeknorm vallend zorgaanbod, door woordvoerders in te huren, dan gaan de haren overeind en is extra waakzaamheid collectief geboden. En dan mis ik toch vooral de rol van de toezichthouder NZa, die steeds vaker op schoot kruipt bij verzekeraars. En met de boodschap van “passende zorg” als ferme taal nog wel wegen ziet van bezuinigen.
De eerste lijn
Bij de eerste lijn gaat het mij niet primair om de hoogte van het budget. Zorg is geen handel of handjeklap met steun van ingehuurde woordvoerders. Bepalend voor de hoogte van dat budget is immers het overeengekomen takenpakket, de omvang van de gecontracteerde en geleverde zorg, de leveringskosten daarbij en dat binnen veilige arbeidstijden. Laat daarbij de zorgprofessionals eens vertellen wat zij goede zorg vinden en wat daarbij nodig is. Met het blik op de Toekomst. Kan daarna worden bekeken wat dat kost. Want onze steeds oudere bevolking heeft een steeds grotere zorgvraag. Rond 2040 bereikt de vergrijzing zijn hoogtepunt. Dan is één op de vier Nederlanders 65 of ouder – nu één op de zes. Meer ouderen met ook nog multimorbiditeit en dat met relatief minder beschikbaar personeel.
Voor de komende jaren wordt daarbij een grote rol toegekend aan de eerste lijn. Als dan beheersing van het financiële kader plaatsvindt met de bestaande regels van praktijkkostenonderzoeken, dan schiet de zorg en ook de NZa in eigen voet. Het alternatief als NZa is actief het kostenplaatje te zoeken bij dat pakket wat zorgverleners hebben genoemd om veilig en goed zorg te kunnen verlenen. Ga als NZa eens undercover als zorgondernemer op de onroerend goed markt kijken wat de huur is van pand per mtr2. Informeer eens bij een uitzendbureau wat de inhuur kost van ondersteunend personeel per fte per uur. Op de vraag wat ICT kost (blog) is het antwoord nog steeds onbekend. Nu lees ik weer dat de kosten PGO niet worden betaald (hier), dat het elektronisch verhuizen van medische informatie tussen praktijken na 31 jaar nog steeds “een tranendal” is. Als digitalisering dan zo belangrijk is, investeer er dan ook eens duurzaam in!
Misschien kunnen zorgverzekeraars en de zorgautoriteiten langs deze weg, inclusief de undercoverroute, tot een onderbouwde kostprijs van noodzakelijke zorg komen. Daarna kan het passende budget transparant worden berekend. Bij deze transparantie liggen alle kostprijzen, van alle sectoren op tafel.
Als daadwerkelijk het zorgsysteem beter moet gaan draaien, kan noch worden weggekeken voor de toekomst richting 2040, noch van de black box financiering van de huidige tweedelijnszorg (blog). Open dus de ramen!
Tot slot
De auteurs van het boek pleiten voor een zorggerelateerde transformatie. Dat betekent in hun ogen een transformatie meer in de richting van effectievere zorg voor mensen met meerdere aandoeningen, het maken van keuzes bij dure voorzieningen voor topspecialistische zorg en het zorgdragen voor minder administratieve lasten voor zorgprofessionals. Heldere adviezen, dunkt me.
Daarnaast zal grootschalig 5W1H ingezet moeten worden op preventie via kringloopfinanciering door extra belastinginkomsten te genereren bij het buiten de zorg leveren van ongezonde producten en vervolgens deze gelden in te zetten voor het budget van de financiering van de daarbij optredende zorgcomplicaties. Daarmee kan ook de gezond levende premiebetaler makkelijker worden ontzien. Dit is van eminent belang voor de burger, zeker nu blijkt dat de zorgverzekeraars zelf miljarden euro’s beleggen in bedrijven die juist slecht scoren op duurzaamheid en maatschappelijk verantwoord ondernemen (Medisch Contact, 9 december 2021).
Eerdere blogs over aanpassingen van een zorgstelsel
12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem (€-solidair)
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (meer inkomensafhankelijk)
01.03.2017: Het eerlijke verhaal begint met de juiste vragen (in verkiezingstijd)
31.03.2017: Een stapel wensen (bij kabinetsformatie)
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren (geen winstdeling)
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)
20.08.2017: Zorgpremie 2018 is bekend op 12 november 2017 (uiterlijk elk jaar op 12 november)
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld (onderschrijden en dan reclame met premiekorting)
07.12.2017: De aanvullende verzekering kan en mag ook verdwijnen (beperkte waarde…nog)
16.12.2017: Het woord is aan de minister (1) (over Rijksbegroting 2018)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
16.02.2018: Privacy burger en beroepsgeheim arts in geding (over wetten bij gegevensbescherming)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
01.03.2018: De rol van de banken in de zorgsector (de 4e partij in de zorg, als lening verstrekker)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (schaalgrootte)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden (position papers in aanloop naar bestuurlijke akkoorden)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers (uitpluizen deze cijfers!)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
18.06.2018: De belangen bij aangekondigde wetswijziging Wmg (wetsaanpassing prijsregulatie)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
26.06.2018: Plaats zorgfraude in juist perspectief (ook publicitair, geen gehijg)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak (gesloten circuit)
14.09.2018: Aantal ZZP’ers van invloed op hoogte zorgpremie (50% kosten voor werkgever/zzp’er)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen (repliek)
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus (drempel)
21.11.2018: Droevige boodschap bij afscheid voorzitter van fysiotherapeuten (Guusje ter Horst)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (Wtzi naar Wtza)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (welke zorg ineffectief?)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (basiszorg leveren voor Wlz-patiënt?)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)
23.09.2019: Hogere letselschadeclaims gaan leiden tot extra kosten burger (aansprakelijkheid)
21.10.2019: Stand van de zorg 2019 (rapport NZa: kosten, preventie, taakherschikking, verplaatsen)
29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit
04.11.2019: Het woord is aan de minister (2) (over de Rijksbegroting 2020)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
21.12.2019: Stop Zorgkaart Nederland en ga in gesprek (kost veel geld, fraudegevoelig, anonimiteit)
30.12.2019: Promotieonderzoek: mismatch in zorg tussen beroepsidentiteit en het systeem
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)
11.06.2020: De minister haalt oude koe uit de sloot (vrijheid artsenkeuze weer ter discussie)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
29.06.2020: Verbod op collectiviteit geeft zorgstelsel een meer sociaal karakter (37% betaalt voor 63%)
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
22.06.2021: De zorg heeft integrale adviezen en toezicht nodig (RVS-rapport à verandercyclus)
13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)
03.09.2021: Vertraging kabinetsformatie remt ook oplossingen bij zorgdilemma’s (mnd stilstand)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
24.09.2021: Onder druk wordt alles vloeibaar (salarisverbetering pas na druk Tweede Kamer)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten)
01.11.2021: Het woord is aan de minister (3) (over Rijksbegroting 2022 en relatie met blogs)