Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg

Citaten: “De afgelopen maanden is gezamenlijk hard gewerkt om te komen tot een nieuw “kwaliteitskader voor kwetsbare ouderen”. Dit heeft geresulteerd in het opleveren van het ‘Generiek kompas Samenwerken aan kwaliteit van bestaan. Thuis, in de wijk en in verpleeghuis. Als nauw betrokken partijen in de gezondheidszorg hebben wij constructief bijgedragen aan de totstandkoming van het nieuwe kader. Het nieuwe kwaliteitskader laat een richting en toekomstvisie zien die wij kunnen onderschrijven. Toch hebben wij zorgen en constateren wij een aantal onoverkomelijke punten, die voor ons aanleiding zijn om momenteel een ‘komma’ te zetten in plaats van een handtekening.

Kwaliteit komt tot stand in de driehoek tussen zorgprofessional, client en zijn/haar naaste. Een kwaliteitskader beschrijft wat de cliënt mag verwachten van goede en passende zorg en behandeling, waar cliënten en naasten op kunnen rekenen en hoe dat wordt gerealiseerd. Een kwaliteitskader beschrijft ook de randvoorwaarden waarbinnen deze zorg, behandeling en ondersteuning wordt geleverd. Daarin wordt duidelijk hoe zorgprofessionals bijdragen aan kwaliteit van leven van de cliënt. Leren en ontwikkelen van zorgprofessionals in het primaire zorg- en behandelproces is daarin de belangrijkste factor. Tot slot wordt in een kwaliteitskader beschreven hoe de kwaliteit van zorg en behandeling en daarmee de kwaliteit van leven transparant wordt gemaakt binnen onze samenleving, zodat deze kan worden gezien in de maatschappelijke context.

Op dit moment zijn bovenstaande onderwerpen nog onvoldoende uitgewerkt. Het laten vervallen van de huidige kwaliteitskader verpleeghuiszorg en het kwaliteitskader wijkverpleging per 1 januari 2024 vinden wij om deze reden niet verantwoord. Zeker niet gezien het feit dat we steeds meer signalen krijgen van cliënten dat het niet lukt om passende zorg te krijgen en mantelzorgers die overbelast zijn of raken en onvoldoende worden ondersteund. Wij vinden dat de borging van de opgebouwde kwaliteit in de verpleeg(huis)zorg, en de ingezette ontwikkeling in de wijkverpleging behouden moet blijven tot we gezamenlijk hebben besloten wat het nieuwe kwaliteitsbeeld moet zijn. In de bouwstenen wordt niet concreet wat het kwaliteitsbeeld is of moet worden. Wij komen na zorgvuldige weging en in overleg met onze leden tot het besluit om het kompas op dit moment niet mede in te dienen.”

Samenvatting/citaten: “We hebben gekeken naar de ontwikkeling van multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen thuis. Voor deze groep is door dertien landelijke partijen uit het medische, sociale en zorgdomein via 6 stappen in maart 2021 een “Handreiking voor kwetsbare ouderen voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk” (AM: hier + hier) opgesteld. Hierin beschrijven zij hoe deze zorg multidisciplinair samenhangend vorm moet worden gegeven. Zorg rond kwetsbare ouderen wordt steeds vaker regionaal vormgegeven via multidisciplinaire afspraken. Deze afspraken worden beschreven in zorgprogramma’s. We zien veel diversiteit in de praktijk. De handreiking heeft geen bindend karakter en biedt veel vrijheidsgraden. Veldpartijen geven aan dat de vrijheid voor regionaal maatwerk behouden moet blijven. Integrale bekostiging van het hele multidisciplinaire zorgtraject rond kwetsbare patiënten is misschien een aantrekkelijk toekomstperspectief. Deze vorm van bekostiging kent de juiste prikkels tot samenwerking. Maar dit is nog geen oplossing voor structurele bekostiging van integraal samenhangende zorg op de korte/middellange termijn. Duidelijk is dat de verzuilde aanpak van bekostiging van afzonderlijke aanbieders en sectoren de noodzakelijke samenwerking rond kwetsbare groepen niet voldoende bevordert. Ook is duidelijk dat de verantwoordelijkheid voor samenhang van zorg in de regio en in de wijk duidelijker belegd moet worden dan nu het geval is.

De ‘stap extra’ die in de zorgprogramma’s rondom kwetsbare patiënten van aanbieders wordt gevraagd, heeft vooral betrekking op afstemming/coördinatie buiten het directe patiëntcontact om. We pleiten daarom voor ruimte voor aanvullende bekostigingsafspraken voor alle aanbieders die bij kunnen dragen aan samenhangende zorg rond deze kwetsbare patiënten. We adviseren een uniforme, samenhangende oplossing in de bekostiging van de verschillende sectoren.  Wij zien een brede betaaltitel voor ons met een sectoroverstijgende werking. Hier moet iedere aanbieder toegang toe hebben, als regionale afspraken hier aanleiding toe geven. Het uitvoeren van het regioplan moet de basis zijn voor vergoeding. Expertise kan nodig zijn van aanbieders die voornamelijk binnen Wlz-instellingen werken.

De mate waarin regionale samenwerking van de grond komt, is sterk afhankelijk van de mate waarin zorgaanbieders elkaar weten te vinden en de mate waarin zij hierbij worden ondersteund en gestimuleerd. Geen van de individuele aanbieders is nu verantwoordelijk voor het borgen van een samenhangend zorgaanbod. Deze vrijblijvendheid moet verdwijnen om de toegankelijkheid tot een multidisciplinair samenhangend zorgaanbod te borgen. Wij adviseren om de verantwoordelijkheid regionaal of lokaal bij één partij te beleggen. Het opzetten, uitrollen en beheren van multidisciplinaire zorgprogramma’s rond kwetsbare ouderen is dan één van de taken die niet-vrijblijvend belegd wordt bij de organisaties die aanspraak maken op de vergoeding voor ‘organisatie en infrastructuur’ (O&I). Dit vraagt om regionale organisatie die ook daadwerkelijk deze multidisciplinaire ondersteuning kan bieden.”

Citaten uit deze Kamerbrief: “De doorontwikkeling van goede zorg voor kwetsbare ouderen thuis is één van onze gezamenlijke, domeinoverstijgende ambities. De NZa adviseert 1) om landelijk sterker te sturen op de totstandkoming van organisatiestructuren voor de eerstelijnszorg, zodat de verantwoordelijkheid voor samenhangede zorg duidelijk bij een partij belegd kan worden en 2) om het werken aan integrale zorg voor ouderen minder vrijblijvend te maken, maar via regelgeving als een verplichtende opdracht bij regio’s neer te leggen. Ik volg hierin het advies van de NZa voor de stapsgewijze aanpak, waarin het eerst mogelijk moet worden gemaakt om afstemming en coördinatie aanvullend bekostigd te krijgen via de verbinding aan een (regionaal) zorgprogramma, om vervolgens te komen tot integrale Zvw-bekostiging voor kwetsbare ouderen. De NZa heeft de ontwikkeling van multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen thuis beoordeeld en concludeert dat er nog veel diversiteit is in zorgprogramma’s voor ouderen, waardoor het niet mogelijk is om op korte termijn te komen tot integrale bekostiging. De NZa adviseert daarom een tussenoplossing waarbij zorgaanbieders die zich verbinden aan een (regionaal) zorgprogramma, via de Zvw aanvullend bekostigd kunnen worden voor afstemming en coördinatie (AM: pakketadvies ZiN, juni 2021), bij voorkeur op basis van lumpsum-financiering en niet gebonden aan individuele patiëntcontacten.

De NZa heeft de beroeps- en brancheorganisaties die betrokken zijn bij de Handreiking voor zorg aan kwetsbare ouderen thuis geconsulteerd aan de hand van een concept van het advies. De richting van het advies wordt door de partijen gesteund. Er is geen volledige overeenstemming tussen de partijen over de mate waarin de Handreiking een handvat moet blijven of doorontwikkeld moet worden tot een normstellend kader. Het advies dat de NZa geeft over het versterken van de organisatie van de eerste lijn op regionaal en lokaal niveau ondersteunt de ambities voor de eerstelijnszorg in het IZA en past bij de koers die zich aftekent in de visie op de eerstelijnszorg van 2030 waar ik met de veldpartijen uit de eerstelijn aan werk.

Ik steun de aanbeveling van de NZa om het werken aan integrale zorg voor ouderen in de regio minder vrijblijvend te maken. De samenhang tussen de Zvw, Wmo en Wlz is daarbij een belangrijk aandachtspunt, want veel kwetsbare ouderen thuis ontvangen niet alleen eerstelijnszorg en medisch-specialistische zorg vanuit de Zvw, maar ook ondersteuning vanuit het sociaal domein en een deel van de ouderen met een verder gevorderde zorgafhankelijkheid ontvangt ook zorg op basis van de Wlz. Ik aanvaard de conclusie van de NZa dat het op dit moment niet mogelijk is om te komen tot integrale Zvw-bekostiging voor zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen thuis. De tussenstap die de NZa voorstelt lijkt verstandig, gezien de gesignaleerde uitdagingen. Ten aanzien van het ontwerp van de voorgestelde bekostiging in de Zvw zal ik op korte termijn tot besluitvorming overgaan over de vervolgopdracht aan de NZa in samenhang met de uitwerking van gerelateerde onderwerpen in het IZA en andere gerelateerde adviesaanvragen over de sectoroverstijgende betaaltitel.”

1.     Wat zijn/worden de spelregels bij particuliere verpleeghuizen (toelating + pakketcriteria + kwaliteitsbewaking + winstdeling), waartoe ook behoren de kleinschalige woonzorgvoorzieningen? Commerciële ketens (hier/hier/hier/hier)? Deze voorziening valt onder het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Werkafspraken voor zorgverleners worden vastgelegd in een contract (Wkkgz-verplichting!) met de instelling. Dus bv. voor huisartsen (hier en hier en blog), ook hoe de consultatie Specialist Ouderengeneeskunde (hier) en de ANW-zorg voor deze cliënten zijn geregeld, alsmede de personele ondersteuning op de zorgplek. De personele ondersteuning die als norm anders komt te liggen indien het Kwaliteitskompas (alsnog) dit jaar normerend wordt. Verpleeghuisplekken worden verpleegzorgplekken ‘thuis’ (hier). Daarnaast de vraag: is dit wel huisartsenzorg? Zie: Aanbod huisartsgeneeskundige zorg 2022 (extra aanbod, pg.16). Met toelichting: (pg.17, citaat): ”Het is belangrijk dat huisartsen en andere zorgverleners zich realiseren dat het extra aanbod de grenzen van de huisartsenzorg overschrijdt. De huisarts maakt zich verantwoordelijk voor huisarts overstijgende zorg. De huisarts is zelf verantwoordelijk zich te bekwamen in het extra aanbod door aantoonbaar voldoende kennis en ervaring op te doen en deze ook te onderhouden. Extra aanbod kan gevolgen hebben voor verzekerings- aanspraken en juridische aansprakelijkheid van de huisarts, niet alleen voor hemzelf maar ook voor zorg die door ondersteunend personeel in een verlengde armconstructie wordt gegeven. Patiënten en andere zorgverleners dienen op de hoogte te zijn dat het gaat om extra zorg, die van tijdelijke aard kan zijn en weer ingetrokken kan worden als de huisarts door tijd-, personeel- of geldgebrek genoodzaakt ziet zich op het basisaanbod te richten. Daar ligt immers zijn eerste verantwoordelijkheid.”

2.     Wat is de omvang van het probleem dat in deze kleinschalige woonzorgvoorziening vanwege de eigen bijdrage, (NB: hoog bij vermogen en goed pensioen) expliciet geen Wlz-indicatie wordt aangevraagd? Waarbij verpleging & verzorging geschiedt via de Zorgverzekeringswet en het sociaal domein via Wmo, dan wel via het geriatrisch netwerk van mantelzorg/vrijwilligers/familie/Buurtwonen of (alsnog), met soms een kleine aanvullende private eigen bijdrage, door beter gesitueerden rechtstreeks betaald aan de instelling? Met een nieuwe tweedeling in de zorg: rijk (ja) versus arm (nee, helaas). Voor overbruggingszorg bij wachten op een verpleeghuisplek wordt na (wel) een Wlz-besluit vaak een eigen bijdrage betaald passend bij MPT (Modulair Pakket Thuis).

3.     Met als ‘bonus’ voor het tehuis, met dank aan de NZa (blog) met de oneigenlijke koppeling van de ANW-plicht aan de inschrijftariefdeclaratie, de 24/7 collectief gefinancierde huisartsenzorg via HDS en Zorgverzekeringswet? Opinie: Zorgvisie, 23 juni 2022 + standpunt (26 maart 2021). De eerste stap ter verbetering van de nieuwe zorgvoorziening is dat de instelling alvorens een vergunning te krijgen, heeft aangetoond dat het zorgplaatje 24/7 inclusief de Wkkgz-contracten compleet is. Niet compleet? Geen vergunning!

4.     Het al jarenlang (met pogingen tot) het langzaam masseren van Wlz-zorg, nu via een ‘tussenstap’, naar de Zorgverzekeringswet, wat zijn daarbij nu de echte argumenten om marktprincipes los te laten op de groep meest kwetsbare burgers? Met welke consequenties voor de burger? Voor de eerste lijn? Voor te consulteren specialisten? Voor de Rijksbegroting? (NB: kijk even mee in de CPB-notitie: op 5 van 12 bovenaan en lees de voorhang aanwijzing NZa t.a.v. Wlz, 17 april 2023, pg.2 t/m 4).

5.     Idem, maar dan specifiek voor de acute zorg in ANW-tijd (blog)? Te splitsen in met én zonder verblijf? En te splitsen in met én zonder behandeling? Specifiek voor de huisartsen: consequenties voor hun ANW-spoedzorg! (! = een uitroepteken). 

6.     Het feit van grote aantallen wachtenden op Wlz-zorg: wie is hier naast de burger de risicodrager? Wie profiteert van uitstel? (Zie lijst: 21.000 burgers, pg.4, februari 2023)

7.     De tekorten aan zorgverleners: in hoeverre geldt voor hen: niet bekwaam, dan ook niet bevoegd? Ofwel: competentie als harde startdrempel. Ook van belang bij afspraken over taakafbakening (blog/blog). Voorbeeld: IZA: “In 2025 worden 20% minder ouderen met een kwetsbare gezondheid onnodig opgenomen op de SEH.” Als dat betekent dat kwetsbare ouderen allemaal in kaart moeten worden gebracht met werk op gebied van valpreventie, advanced care planning, vermijdbare medicatieproblemen, hoe wordt dit 5W1H in het veld georganiseerd? Het versterken van de eerste lijn als noodzaak is recent weer door de RVS genoemd (blog). Binnen het Integraal Zorgakkoord staat als onderdeel F: “Samenwerking sociaal domein, huisartsenzorg en GGZ”. Helaas ontbreekt in de zorgketen IZA, 16 september 2022 + (blog) + TAZ (blog) + WOZO (blog) + GALA(blog/blog/bijdrage) + SPUK een apart schakelprogramma voor dat sociale domein. Dat is begrijpelijk in de zin dat dit niet valt onder het ministerie van zorg/VWS. Het is echter qua integraliteit minder goed te begrijpen nu de factor ‘bestaanszekerheid’ steeds vaker wordt genoemd als belangrijke voorwaarde om de eigen gezondheid te borgen of te verbeteren (blog/blog).

8.     In hoeverre zijn de Leidraden voor samenwerking (hier) en de instellingscontracten (Wkkgz) voor eenieder nog actueel? Zeker gezien de verandering van de personele norm (kwaliteitsstandaard geldt immers ook voor deze voorziening)? Is de Handreiking nu een leidraad óf wordt de Handreiking met 6 stappen een te handhaven norm met binnen een gelimiteerd budget geldende nieuwe bonus/malus bekostiging inclusief of exclusief de nieuwe kosten van afstemming/coördinatie?

9.     Idem over deze contracten, ten aanzien van werkafspraken over wilsonbekwaamheid en onvrijwillige zorg (hier) in het kader van Wet zorg en dwang of Wet verplichte GGZ (hier/hier/hier + wetsevaluatie, 13 maart 2023)? 

10.  Is het extra werk met passende inkomstendeling voor de huisartsdienststructuur van Wlz-zorg inmiddels (wel) ingebed (contract) in ieders HDS-beleid (blog), als de HDS tenminste dit werk organiseert? Is de winstdeling 1/3-1/3-1/3 van deze extra inkomsten nog wel van deze tijd (Beleidsregel HDS, Artikel 6, punt 3)?

11.  Ziet (dan) de HDS ook toe dat tijdens de ANW-uren de instellingen of appartementen/’zorgvilla’s’ voldoende verpleegkundige zorg hebben of deze snel kunnen oproepen voor zo nodig een spoedconsultatie vooraf?

12.  Wat is het percentage binnen Wlz mét behandeling waar de HDS (toch) de spoedzorg organiseert? Zijn er verschuivingen merkbaar in dit percentage?

13.  Worden in Wmo-contracten tussen aanbieders en gemeenten afspraken gemaakt over een ‘veronderstelde’ jaarlijkse uitstroom naar de Wlz? Zo ja, welk percentage? Wat vindt de toezichthouder daarvan? Wordt dit probleem nu opgelost (hier/hier) met de nu aangekondigde ‘brede betaaltitel met een sectoroverstijgende werking?’