Samenvatting: Een sterke, goed functionerende eerstelijnszorg is van groot belang voor de samenleving. Eerstelijnszorg vormt het eerste, laagdrempelige aanspreekpunt waartoe burgers zich zonder verwijzing kunnen wenden met vragen over gezondheid en ziekte.

Ook vanuit de overheid en de zorgsector zelf wordt steeds meer verwacht van de eerste lijn. Zo worden steeds meer taken naar de eerste lijn overgeheveld, komt steeds meer nazorg na opnames bij de eerste lijn terecht en wordt verwacht dat de eerste lijn meer afstemt en samenwerkt met het sociaal domein. De eerste lijn heeft ook last van onnodige of ongepaste verzoeken en taken die op hun bordje terecht komen. Een aantal huisartsen heeft recent een verzameling gemaakt van voorbeelden hiervan in de ‘Verscheurkalender’

Waarden van eerstelijnszorg – continuïteit, persoonsgerichtheid, integraliteit, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid – zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en overlappen elkaar. Vanwege de cruciale positie van de eerstelijnszorg in ons zorgsysteem laat een vastlopende eerste lijn de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van het hele zorgsysteem verder vastlopen. Steeds verder doorgevoerde taakdifferentiatie en specialisering binnen de van oorsprong generalistische beroepsgroepen hebben echter ook keerzijden, die de waarden integraliteit (holistische blik), persoonsgerichtheid, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid onder druk zetten. Vooral mensen met complexere en meervoudige problematiek, voor wie samenhang in het zorg- en ondersteuningsaanbod essentieel is, hebben last van fragmentatie. Bij het steeds verder inzetten op substitutie – soms zelfs als doel op zich – is relatief weinig oog voor neveneffecten, zoals de verdere uitbreiding van het takenpakket in de eerste lijn, zonder dat er iets af gaat. Dit leidt tot overspoeling door taken en zorgvragen, minder overzicht en frustratie. Meekijkconsult tussen een medisch specialist en een huisarts is een positief voorbeeld van substitutie.

Vier uitgangspunten die vanuit samenlevingsperspectief cruciaal zijn voor de toekomst van de eerste lijn:

1.     Erken in woord én daad dat eerstelijnszorg van cruciale waarde is voor de samenleving. Het (overheids-)beleid rondom eerstelijnszorg en de bekostiging en inkoop van eerstelijnszorg door zorgverzekeraars zijn echter nu veelal niet gericht op het optimaliseren van deze grote maatschappelijke waarde, maar op efficiënte productie en financiële beheersing van veelal specifieke onderdelen van de eerstelijnszorg zelf. De balans tussen competitie en samenwerking is zoek. Onderzoek daarom welke stelselaanpassingen nodig zijn om meer te sturen op samenhang en samenwerking dan op competitie tussen aanbieders en zorgverzekeraars. Erken eerstelijnszorgverleners en ondersteuners meer in hun professionaliteit.

2.     Versterk de functies en waarden van de eerstelijnszorg door innovatie en aanpassing aan de huidige tijd. Het gaat om ‘patiënt- en wijkhouderschap’ om de waarden en functies van eerstelijnszorg goed te kunnen realiseren: de vaste verbondenheid met en verantwoordelijkheid voor een patiënt en een wijk door één of enkele zorgverleners, ongeacht de arbeidsvorm. Substitueer alleen die zorg die gezien de waarden en functies van eerstelijns zorg het beste in de eerste lijn kan worden verleend, en waak voor substitutie als doel op zich vanuit schadelast. Om goede eerstelijnszorg afgestemd op de wijk te kunnen leveren, is een combinatie van een klein, hecht, vast team in de wijk met een professionele en schaalbare ondersteuning daarachter gewenst. Bewaak dat de regionalisering die vanuit het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) wordt ingezet, niet leidt tot onwenselijke en schadelijke schaalvergroting.  Gezien de groeiende groep mensen met meervoudige zorgvragen zou de balans moeten uitslaan naar generalisme in plaats van specialisme in (de kern van) de eerstelijnszorg, met daaromheen een schil van specialisten. Zet maatregelen in die zorgen dat verwijzingen naar andere zorgverleners ook daadwerkelijk plaats kunnen vinden zodat patiënten niet alsnog bij de huisarts of andere eerstelijnszorgverleners blijven.

3.     Werk wijkgericht met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen. In de huidige constellatie ligt over het algemeen beperkte focus op de waarde wijkgerichtheid (populatiegerichtheid, community orientation), onder andere vanwege hoge werkdruk, taakdifferentiatie en concurrentie. Zorg voor een langdurig vast klein hecht multidisciplinair team. In dit vaste team zitten in ieder geval een vaste huisarts-generalist, een vaste care-generalist (wijkverpleegkundige) en een vaste sociaal-generalist (maatschappelijk werker), die langdurige verbintenis hebben met de wijk of populatie en met andere daar aanwezige (eerstelijns)zorgverleners (bv. apotheek, diëtist, fysiotherapeut). Consequentie van de denkrichting fragmentatie te verminderen, is dat beschikbaarheid, integraliteit en samenwerking boven keuzevrijheid voor de individuele burger gaan, zeker in tijden van schaarste. Onderzoek welke stelselaanpassingen (bijvoorbeeld op het gebied van financiering) nodig zijn om deze denkrichting te faciliteren. Een aanzienlijk deel van het beroep dat op de eerste lijn wordt gedaan, komt voort uit sociaaleconomische problemen die zich uiten in gezondheidsproblemen (schulden, armoede, slechte huisvesting etc.). Een nauwe structurele verbinding met het sociaal domein en welzijn is daarom cruciaal. De genoemde vaste samenwerking tussen wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker en huisarts in een wijk vormt hiervoor een essentiële schakel. Versterk de mogelijkheden van eerstelijnszorgverleners om wijkspecifieke problemen niet-vrijblijvend te agenderen bij gemeente en GGD, bijvoorbeeld door gemeenten te verplichten tot onderzoek en follow-up.

4.     Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel. We zullen ons als samenleving moeten realiseren dat we (te) hoge verwachtingen van zorg hebben en dat we ook veel voor elkaar kunnen betekenen zonder dat er een zorg- of hulpverlener bij betrokken hoeft te worden. Investeer in co-creatie met burgerinitiatieven. Zorg dat burgers die dat kunnen als eerste stap gebruik kunnen maken van betrouwbare algemene (digitale) informatie over gezondheid en ziekte (Thuisarts.nl en Moetiknaardedokter.nl). Zorg dat eerstelijnsvoorzieningen (kunnen) investeren in relaties met netwerken van actieve wijkbewoners met ontmoetingsplekken. Zet als overheid krachtiger in op nationale en lokale collectieve preventie.

Slotwoord

Voor een sterke, goed functionerende eerstelijnszorg zijn de uitgangspunten: het in woord én daad erkennen van de cruciale waarde van eerstelijnszorg voor de samenleving, het versterken van de waarden en functies door innovatie en aanpassing aan de huidige tijd, het wijkgericht werken met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen, en gezien de personele krapte misschien nog wel het belangrijkst: het uitgaan van de kracht van de samenleving en alleen professioneel ondersteunen als dit nodig is. Anders kijken betekent dus ook anders organiseren. Het vraagt creativiteit om je als professional aan te passen aan de huidige tijd. Maar dit kan alleen als de basis op orde is. Dat vraagt om investeren in en faciliteren van samenwerking binnen en rondom de eerste lijn. Het vraagt ook om stimuleren dat bepaalde taken daar worden opgepakt waar ze primair thuishoren.

Citaat: “Het aantal huisartsen met een eigen praktijk neemt sinds een aantal jaar af. Zorgelijk, vindt de RVS. Bussemaker: “We hebben steeds gekeken naar kostenbesparing, en we kijken niet meer voldoende naar de waarden waar de huisarts en de wijkverpleging voor opgericht zijn. Dat is het langdurig contact met een groep patiënten in een wijk.” De RVS-voorzitter voegt toe dat een huisarts in de buurt moet zijn, een vaste groep patiënten moet hebben en er ook fysiek moet zijn. “Het is geen oplossing als je iemand in een callcenter 300 kilometer verderop moet bellen en een volgende keer weer iemand anders aan de telefoon krijgt. Dat gaat voorbij aan de kernwaarde van de huisarts.”

“De verwachting is echter dat het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen de komende jaren in hoog tempo afneemt: in het jaar 2000 was 84% van de huisartsen praktijkhouder, in 2021 was dit nog maar 51%, en binnen 6 jaar zal 30% met pensioen gaan. Er is steeds minder interesse voor praktijkovername. Belangrijke redenen hiervoor zijn de extra verantwoordelijkheid, grote regeldruk en managementlast die komen kijken bij praktijkhouderschap, de feminisering en de wens voor flexibiliteit en een goede werk-privébalans bij de nieuwe generatie huisartsen. Hoewel een flexibele schil ook voordelen kan hebben, staan de nadelen steeds meer op de voorgrond, doordat de verhouding tussen vaste medewerkers en zzp’ers steeds meer uit balans raakt. Het is echter goed om te beseffen dat de beweging van zorgverleners naar het zzp-schap in zekere zin ook een logisch gevolg is van verschillende ontwikkelingen, zoals hoge regeldruk en administratieve lasten, ervaren gebrek aan regie en de wens voor of de noodzaak van een betere werk-privébalans, in combinatie met de algehele aantrekkelijkheid van het zzp-schap. Zo beschouwd is het een vorm van coping; zorgverleners vinden een andere manier om toch in de zorg te kunnen blijven werken. De wens voor verbondenheid is overigens vaak wel aanwezig: zo gaf 95% van de ruim 3.400 geënquêteerde huisartsen in 2019 aan zich graag meerjarig aan een patiëntenpopulatie te willen verbinden.”

“Een belangrijk pleidooi van de RVS in het belang van ons aller eerstelijnsgezondheidszorg. De Raad “beoogt met dit hoofdlijnenadvies vanuit samenlevingsperspectief een toegevoegde inbreng te leveren aan de ontwikkeling van de visie op de eerstelijnszorg in 2030” en biedt handreikingen – aan alle betrokken partijen – die de volle aandacht verdienen. Dat laatste zeg ik met nadruk, ook als voormalig voorzitter van de commissie van de Gezondheidsraad die in 2004 op verzoek van minister Hoogervorst van VWS het advies ‘European primary care‘ uitbracht. De analyse en aanbevelingen in dat Gezondheidsraadadvies vertonen namelijk in belangrijke mate overlap met het zeer relevante pleidooi en de handreikingen van de RVS anno nu. Achteraf moeten we dus constateren dat die aanbevelingen in de vele jaren daarna – met name vanuit de perspectieven beleid, financiering en menskracht – veel te weinig zijn opgepakt. Laten we afspreken dat dat vanaf nu een stuk beter zal gaan!” 

“Blokkades bij samenwerking:

Stabiele samenwerkingsvormen blijken moeilijk te realiseren vanwege het grote aantal organisaties dat erbij betrokken is, organisaties die alle verschillend worden bekostigd. Wanneer hulpverleners in een geïntegreerde eerste lijn in een omgeving werken met functionele bekostiging is in de wetgeving niet vastgelegd wie de hoofdcontractant of regisseur is. Voor versterking van de eerste lijn ontbreken een adequate beleidsstructuur, een adequate bekostigingsstructuur en faciliterende wetgeving. Voor een structurele inbedding van meer geïntegreerde eerstelijns activiteiten is het nodig dat de samenwerking tussen de organisaties bestuurlijk wordt geborgd, dat de zorg en dienstverlening als zorgprogramma duurzaam wordt gefinancierd en dat blokkerende wetgeving (mededinging/BTW) rondom zorginkoop en verevening wordt opgeheven en wordt omgezet in faciliterende wetgeving en toezicht. De overheid heeft voor versterking van de eerste lijn een veel grotere taak dan zij in beleidsnota’s wil doen geloven (wetgeving risicodragendheid, verevening, ondersteuningscapaciteit en bekostiging), maar schuift deze taak te gemakkelijk door naar verzekeraars en toezichthouders. Patiënten zijn gelijkluidend als het gaat om wat men belangrijk vindt in de eerste lijn, namelijk: zorg die veilig is en van goede kwaliteit. Aspecten als goede coördinatie en afstemming van de zorg en een vertrouwensrelatie met hulpverleners vindt men ook van belang. Daarnaast willen patiënten dat de zorg flexibel en servicegericht wordt ingericht met betrekking tot openingstijden, klantvriendelijkheid en telefonische bereikbaarheid.”