Vorige week pas gaf het kabinet een beleidsreactie (hier) op het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) “Kiezen voor Houdbare Zorg”, wat de WRR vlak voor Prinsjesdag 2021 uitbracht. In dit WRR-rapport destijds kan, zo wordt gemeld, de zorg alleen in de toekomst houdbaar zijn bij een nieuwe beleidsmatige aanpak langs 3 pijlers, voorzien van tezamen twaalf aanbevelingen, met risico’s voor financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid.
In eerdere blogs ging ik al in op het WRR-rapport en het kabinetsbeleid Rutte IV:
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (pas.z covid,Wlz,dure med, e.risico)
15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (prev,GGZ,ICT,Integraal Akkoord)
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)
In deze nieuwe blog vandaag ga ik in op de recente kabinetsreactie en kom zelf met 10 beleidsaanbevelingen.
Beschouwing
Het gaat hier niet alleen om de curatieve zorg en de Zorgverzekeringswet maar over de situatie in alle 5 stelselwetten van de zorg. En deze situatie is, het nieuws volgend, ronduit zorgelijk. Verwacht niet in deze beleidsreactie een duidelijk plan van aanpak te lezen. De helft van de 26 pagina’s wordt gevuld met nog eens beschrijven van de problematiek en het nogmaals melden van het nu moeten maken van moeilijke keuzes en hoe belangrijk draagvlak van burgers daarbij is. Zelfs wordt al genoemd dat ook de volgende kabinetten hun verantwoordelijkheid voor houdbare zorg moeten nemen, wetend dat het huidige kabinet Rutte IV zelf nog pas sinds 10 januari 2022 operationeel is…
Eerlijk gezegd, ik heb weinig nieuwe maatregelen gelezen. Het kabinet zet in op “ambitieuze hervormingspakketten” en erkend dat scherpere keuzes moeten worden gemaakt in de behandelkamer, in het pakketbeheer en in het maatschappelijk debat over de reikwijdte van de zorg. Nog steeds gaat het over de “juiste” zorg en over meer “passende” zorg en ook worden de 3 V’s uit alle vorige hoofdlijnakkoorden (2019 t/m 2022) als kern wederom herschreven: het voorkomen van (duurdere) zorg, het verplaatsen van zorg (dichterbij mensen thuis) en het vervangen van zorg (door andere zorg als eHealth). Met betere samenwerking probeert het kabinet zorgfragmentatie te voorkomen, want nu “heeft een op de vier zorggebruikers in Nederland moeite met het vinden van de juiste zorg.” Een samenwerking die vooral vorm moet krijgen met een betere governance in de regio en met het ondersteunen van domein overstijgende samenwerkingsverbanden in de regio.
Wat betreft de personele tekorten zijn met name “werkgevers aan zet om de aantrekkelijkheid van het beroep te verbeteren.” De boodschap van de WRR dat het tekort aan zorgprofessionals en mantelzorgers het meest prangende knelpunt is voor de houdbaarheid van de zorg, is wel overgekomen. De toenemende flexibilisering in de zorg met 115.000 zorgprofessionals als zzp’er leidt niet alleen tot extra kosten, maar ook tot ongelijkheid in verdiensten, verantwoordelijkheden en gevoelde vrijheden tussen medewerkers in loondienst en flexwerkers. Zonder ingrijpen zou in 2060 ruwweg 1 op de 3 werkenden in de zorg moeten werken, nu is dat nog 1 op de 6.
Misschien dat technologie hier een oplossing kan zijn…
17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)
…maar technologie leidt óók tot een breder behandelaanbod, nieuwe innovaties en dat vaak met juist hogere zorgkosten. Het sneller inzetten van buitenlands gediplomeerd zorgpersoneel wordt overwogen.
Uiteraard wordt ook de preventie-agenda genoemd bij de beweging naar gezondheid. Een beweging die wordt versneld door gezonde keuzes te stimuleren, het preventieakkoord te versterken en te verbreden en door gezondheidsachterstanden te verkleinen. Mogelijk begint het kwartje te vallen, want (citaat) “gezondere mensen zijn ook productievere mensen”. Daarnaast als men als kabinet gezondheidsachterstanden wil aanpakken dan zal het kabinet expliciet moeten zoeken naar de achterliggende problematiek bij gezondheidsachterstand, zoals bestaansonzekerheid, armoede, kansenongelijkheid en leefomgeving. Dit betekent niet alleen dat andere beleidsterreinen in beeld komen, maar betekent namelijk ook een heel andere financiering van preventie (voorstel 2).
Wat de betaalbaarheid betreft wordt samen met zorgpartijen ingezet op een lagere groei van zorguitgaven. Met een ombuigingsopgave van structureel 4,5 miljard plus de besparingen op de jeugdzorg van 1,5 miljard. Opmerkelijk is dat het kabinet niet van plan is het basispakket te sluiten, maar zal proberen via andere stappen “pakketkeuzes te verbreden en te verbeteren.” Te bereiken door via toetsende criteria, passende zorg als norm en nieuwe realiteit te maken, met tegelijkertijd “de-implementatie” van niet-effectieve zorg.
In de afspraken binnen Integrale Zorgakkoord (IZA) zal dit wel terugkomen. Besprekingen rondom de IZA hebben inmiddels vertraging opgelopen (hier), maar zullen met de recente benoeming van Edwin Velzel (7 juni 2022) weer herstart gaan worden.
Met elkaar wordt het maatschappelijk debat aangegaan over de (nieuwe?) voorwaarden die we in Nederland stellen aan collectief gefinancierde zorg en hoe we de aanhoudende stroom van nieuwe, steeds duurdere behandelmogelijkheden daarin een plek gaan geven. Anders gezegd: bij scherpe keuzes is maatschappelijk draagvlak nodig. En de WRR stelde al dat de samenleving beter voorbereid moet worden op schaarste in de zorg en de noodzaak tot het maken van keuzes. Hier is m.i. nog een wereld te winnen: niet elk “ongemak” is zorg, niet elke “zorgvraag” behoort een zorgantwoord te krijgen en de zeker noodzakelijke preventie-agenda zou ik zelfs grotendeels buiten de zorg gaan agenderen.
Mijn insteek
In de laatste alinea van de kabinetsreactie op het WRR-rapport is te lezen dat lastige keuzes makkelijker zijn te nemen als met meer zekerheid gezegd kan worden dat het ook verstandige keuzes zijn. Waarbij nu (citaat) “een technische werkgroep wordt ingesteld om ten behoeve van de volgende kabinetsperiode verschillende uitvoeringsvarianten te verkennen om de beheersing van zorgkosten op macroniveau te verbeteren.”
Dit betekent wederom dat beleidsmatig tijd gekocht/geregeld wordt met uitstel. Jammer toch (reden)!
Dat gezegd hebbende, wil ikzelf proberen met 10 aan te dragen beleidspunten een bijdrage leveren aan behoud van goede en nog steeds betaalbare zorg.
- Maak binnen de curatieve zorg een duo-poortwachter schap van huisarts (cure) en wijkverpleegkundige (care), met een landelijke dekking. En met een bekostiging gericht op deels inschrijving op naam, deels werklast en deels samenwerking. Plaats daarbij alle eerstelijnszorg buiten de Mededingingswet (blog) en zorg bij ieders bekostiging dat er aandacht is voor inkomen, veilige arbeidstijden en inzichtelijke, en dus berekende, kosten van medisch noodzakelijke en passende eerstelijnszorg. Poortwachterschap heeft een bewezen meerwaarde (blog + hier), mits de poorten naar beide zijden open zijn.
- Alle preventieactiviteiten vallen onder een preventiewet, eventueel de Wet publieke gezondheid, waarbij de centrale en decentrale overheid de probleemeigenaar is geworden. De wetenschappelijke basis voor preventieactiviteiten wordt beschreven door het RIVM en heeft als aandachtsgebieden alles wat de bevolking gezonder kan maken en wat onderlinge gezondheidsverschillen zal verkleinen. Stoppen met de stroperigheid van preventietafels, stoppen met uitbreiding fastfoodzaken, stoppen preventie uitsluitend als zorg te zien en laat de kosten van preventie grotendeels betalen door eenieder die meent aan een bewezen ongezond product te kunnen verdienen. Met een extra belastingheffing op dat product: “belasting ongezond product (BOP)”. Of de ondernemer deze belasting doorberekent aan de klant is diens eigen keuze. De BOP is progressief, hoe ongezonder, hoe hoger de overheidsheffing, waarbij de BOP-opbrengst rechtstreeks gaat naar de kas van de Preventiewet. Producenten van tabak, alcohol en foute voeding zullen flink gaan betalen. Deze BOP is geen pesterij, maar een vergoeding voor alle curatieve zorgkosten, alsmede collectieve maatschappelijke kosten die moeten worden gemaakt als gevolg van het gebruik van juist hun ongezonde producten.
- Belangrijk voor de betaalbaarheid van zorg, de totale uitgaven aan zorg in Nederland bedroegen in 2019 ongeveer 101 miljard (bron), is het resultaat van de uitkomst van de discussie uitkomst hoe wij noodzakelijke medisch-specialistische zorg blijven organiseren. In ZBC of ziekenhuis? Of in de anderhalve lijn? Laat de sector zelf eens met voorstellen komen (blog) hoeveel kernziekenhuizen met welke functionaliteit er nodig zijn. Zelf zie ik veel winst te behalen in de anderhalve lijn, alwaar een medisch specialist samen met een huisarts bekijkt welke diagnostiek er wel/niet nodig is om een hulpvraag te beantwoorden. Slechts een simpel project als MTVDP alwaar een huisarts wat extra waarneming kreeg voor praktijkvoering leidde al tot minder verwijzingen (blog2018 en blog2019 en blog2021) naar de tweede lijn. Maar wat gebeurt er? In plaats van opschalen is het afblazen geworden.
- De personele beschikbaarheid is, net als elders in de maatschappij, inderdaad een groot probleem. Het allerbelangrijkste is de uitstroom van ervaren krachten tegen te gaan (blog). Een fatsoenlijke betaling, veilige werktijden, aandacht voor persoonlijke ontwikkeling en aanwezig werkplezier zijn hier de sleutelwoorden. Mijn voorstel is verder om eenieder die aan de zorg werkt ook 1-2 dagdelen in die zorgsector te laten werken waarover wordt geadviseerd. Opdat de beste stuurlui niet alleen aan de wal staan, maar zij ook hun kunsten kunnen vertonen op het schip. Dit verkleint de kloof tussen theorie en praktijk en verhoogt het begrip voor vakmanschap. Bij uitstek geldt dit voor zorgeconomen, VWS-ambtenaren en zorginkopers.
- De pakketcriteria om te kijken of zorg voor een plaats in de basisverzekering in aanmerking komt, staan niet ter discussie (blog). Met inachtneming van het recht op zorg volgens de stand van wetenschap en praktijk. Het Zorginstituut geeft vervolgens een advies aan de minister. Dat nu de toets op het pakket wordt verbreed en verbeterd (12) is een goede zaak. Mits deze zorg uit de basisverzekering dan ook tijdig beschikbaar is voor de burger die deze zorg nodig heeft. Welnu, daar ontbreekt het aan: 80.000 mensen wachten lang op GGZ-hulp, waarvan de helft langer dan de Treeknorm en 120.000 mensen wachten op een operatieve ingreep. Deze wachtende burgers betalen nominale premies en mogelijk een inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet. De zorg inkopende verzekeraars ontvangen voor juiste en tijdige inkoop deze premies en ontvangen een substantieel deel hiervoor uit het vereveningsfonds. En dan? Dan komen er wachttijdenregistraties in plaats van oplossingen. Met vervolgens een rozenkrans aan beschreven schrijnende situaties, vandaag deze (hier). Meteen een exemplarisch voorbeeld wat patiënt en poortwachter kunnen overkomen als de gangen tussen de poorten verstopt zijn en toezichthouders (NZa, IGJ) wegkijken. Hoe ver moet het zorginfarct nog voortwoekeren?
- Naast de anderhalve lijn, zie ik veel winst te behalen bij medische informatie in de nulde lijn en dan met name bij de website Thuisarts.nl (blog). Met de huisarts/wijkverpleegkundige als poortwachters, met open poorten, is de combinatie met het 10 jaar oude Thuisarts.nl een sterk merk. Deze week is in Huisarts & Wetenschap te lezen wat verder nog de ambities zijn van de redactie (hier): een koppeling met het HIS, het integreren in eerste- en tweedelijns zorgprocessen, nog meer klacht georiënteerd, betere aansluiting op de fase in het zorgtraject, ook anderstalig, met afbeeldingen voor laaggeletterden, specifieke groepen proactief benaderen etc. Elk jaar wordt de website nog vaker bezocht met als ambitie via een permanente zoektocht aansluiting vinden bij de behoeften van patiënten. De beoogde versterking van het zelfoplossend vermogen en de zelfregie is precies het thema wat ook bijdraagt aan vraaggestuurde, goede en betaalbare zorg. Met ook inbreng van PFN (patiënt) en FMS (medisch specialist), dus de website is zo een vraagbaak voor zorg uit 3 echelons. Duurzame financiering wordt terecht als voorwaarde gesteld. De potentiële maatschappelijke impact is al lang doorgerekend, zegt de redactie. Wat adviseert het Zorginstituut dan in deze aan de minister?
- Binnen de Wet maatschappelijke opvang (Wmo) is het niet meer dan logisch dat voor verkregen hulp een “passende” eigen bijdrage kan worden gevraagd (blog). Ook omdat de kern van de Wmo de eigen kracht is. ‘Eigen verantwoordelijkheid’ en ’elkaar naar vermogen bijstaan’ zijn daarbij 2 centrale begrippen. Welnu, pas deze begrippen en wetskern dan ook toe op ieders eigen financiële kracht (BB, 27 januari 2022).
- Het kabinet kiest er voor om geen publiek zorgstelsel in te voeren (pg 14). Ook dat is een bewuste politieke keuze. Dat neemt niet weg dat evengoed een 3-tal marktelementen van de Zorgverzekeringswet kunnen worden ingeruild tegen drie sociale waarborgen. De eerste lijn wordt een DAEB (blog) en bij de financiering kan worden overwogen het vrijwillig eigen risico en de collectiviteitskorting af te schaffen (blog). De reden is dat altijd wordt gewezen op het begrip solidariteit bij het zorgstelsel. Welnu het vrijwillig eigen risico en de korting bij lidmaatschap van een specifieke collectiviteit hebben juist niets met solidariteit te maken. Het fors afschalen van het aantal zorgverzekeraars (blog2017) en zorgpolissen basisverzekering (blog2018) zal voorlopig met deze kabinetsopstelling wel een brug te ver zijn.
- Laat de meest kwetsbare burgers met een door het CIZ afgegeven zorgprofiel hun zorg krijgen uit hun eigen stelselwet: de Wet langdurige zorg. Het gaat over mensen met een 24-uurs zorgafhankelijkheid of zorg in nabijheid. Zo’n 350.000 medeburgers hebben een dergelijk zorgprofiel (CIZ-databank). Probeer nu niet deze zorg onder te brengen in de Zorgverzekeringswet met hun markttaal. Zet juist bij deze mensen in op behulpzaamheid en compassie. Maar maak wel de specifieke problematiek inzichtelijk: artsentekort (blog), personele uitstroom (hier) en een tekort aan huisvesting (blog2019). Waardoor te makkelijk het intramurale beddentekort juist extramuraal de overlast geeft (blog/blog/blog).
- In het dossier over lastenverlichting is weer een nieuw hoofdstuk geschreven over reductie van administratieve lasten en bureaucratie. Maar moet dat met een nieuwe subsidieregeling (artikel 7 juni 2022) die net als de Wtza (blog) wéér nieuwe regels laat bijschrijven? Ik denk het niet! Citaat uit interview met hoogleraar Patrick Jeurissen en medeauteur van het boek “Betaalbare zorg” (Medisch Contact, 18 februari 2022): “Het is een wetmatigheid dat zorgsystemen die privaat georganiseerd zijn altijd hoge administratieve lasten hebben. In ons land zijn ze echter wel erg hoog, ook in internationaal perspectief. Zeker 40 procent van het totale zorgbudget wordt niet uitgegeven aan directe patiëntenzorg. Huisartsen zijn wekelijks zo’n 25 uur bezig met het wegwerken van administratie. Die last wordt veroorzaakt door fragmentering van de zorg, de verschillen tussen epd’s, medische registraties, zoals de kwaliteitsdata waar verzekeraars, inspectie en toezichthouders om vragen. Van die last kan best een paar procent af, dat scheelt al een paar miljard. Maar belangrijker nog is dat het de intrinsieke motivatie van zorgprofessionals bedreigt: we weten dat mensen die het nut van hun handelen niet zien, gedemotiveerd raken en dan afhaken of verzuimen. Terwijl je hun intrinsieke motivatie ook kunt zien als het gratis rendement op je investering.” Ofwel, laat de professionals snel een paar percent van de administratie schrappen en een kostenbesparing is binnen omdat het collectief/macro gezien meteen de zorgcapaciteit vergroot.
Eerdere blogs over het maken van keuzes bij stelselwetten in de zorg
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
01.03.2018: De rol van de banken in de zorgsector (de 4e partij in de zorg, als lening verstrekker)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (schaalgrootte)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden (position papers in aanloop naar bestuurlijke akkoorden)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (basiszorg leveren voor Wlz-patiënt?)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
21.12.2019: Stop Zorgkaart Nederland en ga in gesprek (kost veel geld, fraudegevoelig, anonimiteit)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)
11.06.2020: De minister haalt oude koe uit de sloot (vrijheid artsenkeuze weer ter discussie)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapp. bekostiging/organisatie:opties)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
22.06.2021: De zorg heeft integrale adviezen en toezicht nodig (RVS-rapport à verandercyclus)
13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)
23.07.2021: Verwijsapplicatie ZorgDomein in private handen: goed idee? (Rabo à publieke borging)
03.09.2021: Vertraging kabinetsformatie remt ook oplossingen bij zorgdilemma’s (mnd stilstand)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
24.09.2021: Onder druk wordt alles vloeibaar (salarisverbetering pas na druk Tweede Kamer)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten)
10.12.2021: Het Nederlandse zorgstelsel: een analyse op maat (Jeurissen/Maarse, les + vooruitzicht)
17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (pas.z covid,Wlz,dure med, e.risico)
15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (prev,GGZ,ICT,Integraal Akkoord)
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)