Er zijn op dit moment meer dan 22.000 mensen die wachten op een plaats in een verpleeghuis (hier/hier). Vorige week kwam het Zorginstituut tot de conclusie dat “het niet mogelijk is een scherp onderscheid te maken voor wie wél en voor wie niét het verpleeghuis de meest passende plek is om zorg te krijgen. Omdat de persoonlijke situaties en zorgbehoeften van mensen onderling sterk kunnen verschillen, verschilt ook de afweging per persoon en per situatie (Zorginstituut, 16 mei 2024).

Mijn eerste conclusie is dat in tijden van schaarste onder druk alles vloeibaar wordt, dan wel vloeibaar gemaakt kan worden. Zo stelt het Zorginstituut dat veruit de grootste groep ouderen (ongeveer 72%) een indicatie 5 of 6 VV heeft. Waarbij juist binnen deze groep de grootste verschillen in zorgbehoefte waarneembaar zijn. Met als aanname dat een deel van hen thuis passende zorg kan ontvangen, met ondersteuning van naasten en mantelzorgers. Maar bij het vloeibaar maken van het probleem, om zo beleidsmatig makkelijker te (bes)sturen, gaat het niet alleen om het afgeven van zorgprofielen. Daarover gaat deze blog.

De budgettaire onzekerheid

Al jaren meldt de overheid het punt dat de langdurige zorg, bekostigd via de Wet langdurige zorg (Wlz), duur is. Waarbij de collectieve zorguitgaven tussen 2025 en 2060 zullen toenemen van bijna 11 naar ruim 18 procent van het bbp. Omdat de verwachte uitgaven in zowel de Zorgverzekeringswet als de Wet maatschappelijke ondersteuning minder hard stijgen dan die in de Wet langdurige zorg, neemt het aandeel van de langdurige zorg in de totale zorgkosten tussen 2025 en 2060 toe van bijna een derde tot ruim 45 procent. Dat de Wlz-kosten zo stijgen heeft allereerst te maken met de vergrijzing, met een piek rond 2040. Ten tweede het gegeven dat deze sector relatief arbeidsintensief is, waardoor de stijging van de lonen een groter effect op uitgaven heeft. Als derde oorzaak van een meer dan gemiddelde kostenstijging is de introductie van nieuwe technologieën (Bron: CPB, oktober 2022).  

Ook begin dit jaar werd melding gemaakt van het feit dat in 2023 de kosten van het basispakket van de zorgverzekering met 6,5% naar € 54,8 miljard zijn gestegen (Zorginstituut, 17 januari 2024). Maar de kosten van de langdurige zorg in 2023 zelfs met 9,2% naar € 33,4 miljard (t.o.v. 2022).

Bij de bespreking van het recente hoofdlijnenakkoord (blog, 18 mei 2024) staat vermeld dat het nieuwe kabinet voor betere ouderenzorg per 2027 een structurele envelop beschikbaar stelt van 600 miljoen euro. Dit is echter een reparatie van een eerder ingeboekte bezuiniging per 2025 van het huidige demissionaire kabinet (Actiz, 18 april 2024). Later is Actiz nog iets specifieker over het akkoord (citaat, 17 mei 2024): “Ook stellen de partijen te investeren in langdurige ouderenzorg: jaarlijks 600 miljoen euro vanaf 2027. Maar het is voor ActiZ onduidelijk hoe dat zich verhoudt tot de bezuinigingen van ruim 1 miljard euro die in 2026 nog gepland staan.”

De budgettaire onzekerheid is hier van toepassing op de groep meest kwetsbare zorgafhankelijke burgers, waarbij binnen de Wlz voor deze afhankelijkheid zelfs het 24/7-drempelciterium van toepassing is.

De personele onzekerheid

Een ander sturingsinstrument is de personele beschikbaarheid. De balans tussen personele in- en uitstroom pakt niet goed uit voor de beschikbaarheid van personeel op de werkvloer van de zorg (2019/2022/2023). De beroepsorganisatie van verpleeghuizen meldt daarnaast het feit dat “een derde van de medewerkers binnenkort met pensioen gaat, maar er wel veel meer cliënten verwacht worden (hier)”. Verder speelt de achterblijvende beloning van zorgpersoneel een rol (hier/hier). Daarnaast is er helaas de constatering van verminderde interesse in de opleiding tot verpleegkundige en verzorgende (hier). Tot slot wil de overheid eigenlijk ook niet dat er meer dan 1 op de 6 werknemers in de zorg gaan werken (hier). Zo gesteld is personele beschikbaarheid een risicofactor van groot toekomstig belang.

Een promovenda heeft dit jaar in haar proefschrift 12 factoren benoemt die van belang zijn bij het behoud van verpleegkundigen voor de zorgsector (Nursing, 4 april 2024).

De extramurale onzekerheid

Al in 2020 was de conclusie van TNO dat plannen voor uitbreiding van verpleeghuiscapaciteit tekort zouden schieten (Kamerbrief, 28 juli 2020). Tekort aan intramurale capaciteit zal met name extramuraal consequenties hebben (blog/blog). Het beleid is dankzij of ondanks budgettaire en/of personele onzekerheid veranderd: niet het streven naar intramurale verpleeghuisplekken staat centraal, maar aanwezigheid van extramurale verpleegzorgplekken (blog).

Met diverse interventies wordt geprobeerd bij ouder worden functieverlies te voorkomen en/of achteruitgang te vertragen. Om zo zorgafhankelijkheid van zwaardere (en duurdere) vormen van zorg uit te stellen. Daarnaast is de ontwikkeling zichtbaar te bevorderen dat er nieuwe woonzorgplekken komen, dat ouderen die bij elkaar wonen ook gedeeltelijk voor elkaar gaan zorgen (‘zorgzame buurten’) en dat mantelzorg en technologie (hier) een gunstige rol bij kunnen spelen.

De beleidstransitie richting dat ‘nieuwe extramurale normaal’ gaat geschieden onder een hele grote paraplu. Deze beleidsketen van ouderenzorg in transitie bevat schakels van het programma “Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen” (WOZO, 4 juli 2022 + rapport, 16 mei 2024 + blog), maar ook schakels van de arbeidsmarkt, preventie en gezondheidsbevordering. Ofwel de keten IZA, 16 september 2022 + TAZ (blog) + GALA (blog/blog/bijdrage) + SPUK. Dit beleid wordt actueler en belangrijker nu blijkt dat het aantal beschikbare verpleeghuisplekken (130.000) niet voldoende zal zijn om te voldoen aan de vraag van alle mensen die formeel recht hebben op een verpleeghuisplek (Zorgvisie, 24 april 2024).

Met het programma van “reablement” (Zorgvisie, 25 juli 2023) worden met ouderen ter bevordering van samen- en zelfredzaamheid vier vragen besproken: Wat wilt u in uw leven? Wat kunt u nog zelf? Wat wilt u nog leren? Waarbij hebt u professionele hulp of hulpmiddelen nodig?

Het Zorginstituut meldt (Kamerbrief, 16 mei 2024) dat de belangrijkste redenen om te verhuizen naar een verblijfssetting met integrale zorg en behandeling zijn:

• Afwezigheid/overbelasting van de mantelzorger of steunsysteem
• De mate van onplanbaarheid van de zorg
• De mate van gedragsproblemen
• De onmogelijkheid om de eigen regie te voeren

Deze vier problemen zullen van belang blijven bij de afweging of intra- of juist extramurale zorg nodig is. Er zal altijd een spanningsveld zijn wat nog net wel thuis kan en wat net niet (meer). De oplossing zit niet in rigide toelatingsregels, maar in door professionals vastgestelde zorgnoodzaak en flexibiliteit/dynamiek binnen het systeem om dat (snel) te regelen.

Of het transitiebeleid richting “Thuis als het kan” een succes gaat worden, is lastig te voorspellen. Wel heeft een en ander geleid tot een indrukwekkende lijst (WOZO Monitor) aan beleidsactiviteiten en -maatregelen (Kamerbrief, 16 mei 2024).

Een van de grote problemen is het tekort aan woningen en dan specifiek seniorenwoningen.

Nederland moet tot 2030 zo’n 900.000 woningen bouwen om het bestaande woningtekort op te lossen. Daarvan zou minstens de helft een seniorenwoning moeten zijn (bron/bron). Vandaag, 24 mei 2024, komt op televisie de uitspraak (hier) dat “dit jaar er slechts 2.700 seniorenwoningen worden gebouwd, terwijl dat er 36.000 moeten zijn om aan de behoefte te voldoen.”

MGZ voor ouderen

Een van de beleidsmaatregelen is de aanzet te komen tot goede medisch generalistische basiszorg (MGZ) voor ouderen.

In de Ledenraad van juni 2024 gaat de beroepsvereniging van huisartsen (LHV) de oplegnotitie “Convenant MGZ voor mensen met een Wlz-indicatie”, het nieuwe convenant, dd. 17 april 2024, bespreken. Een eerdere poging (2020) leidde niet tot succes (hier/hier).

 

     

 

Het goede nieuws is dat met dit convenant álle betrokken partijen (artsen, zorgaanbieders, zorgkantoor) gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor deze patiëntengroep (zie titel blog). Daarnaast worden de randvoorwaarden uit eerder nog eenzijdig opgestelde LHV Leidraad nu door alle ondertekenende partijen erkend en onderschreven. Zodat huisartsen zorgpartners aan kunnen spreken op hun verantwoordelijkheid én aan kunnen kloppen bij het zorgkantoor/de zorgverzekeraar als de zorg tekortschiet.

Samen met de Leidraad voor huisartsen (LHV, 13 november 2018: hier met 8 randvoorwaarden), het Medrie-document (februari 2023), de modelovereenkomsten en het “Handelingsperspectief kleinschalige woonvormen”  (LHV, 25 april 2024) met recente informatie over handelingsmogelijkheden bij samenwerking met kleinschalige woonvormen, biedt het nieuwe convenant MGZ voldoende ankers verantwoorde besluiten te nemen.

Overigens blijft deze Wlz-zorg voor huisartsen extra aanbod (hier het basisaanbod), zo meldt de LHV voor de goede orde. Er bestaat dus op voorhand geen recht op inschrijving in een huisartspraktijk.

Drie opmerkingen bij: “Convenant MGZ voor mensen met een Wlz-indicatie”

*Als een van de randvoorwaarden in het convenant wordt een goede bekostiging voor de inzet van artsen genoemd. Het gaat dan over afspraken over onder meer MDO, consultatie, medebehandeling en regiebehandelaarschap MGZ, maar ook over de beschikbaarheid en continuïteit van de artsenzorg, waaronder begrepen de ANW-diensten en vervanging tijdens vakantie en ziekte. Het convenant meldt dat de wijze waarop deze bekostiging wordt vormgegeven, niet bij de veldpartijen ligt maar bij VWS en NZa. Het zou dan ook logisch zijn als invulling van deze bekostiging niet achteraf, maar gelijktijdig in samenhang met de inhoudelijke bespreking (ZINVOL) van de oplegnotitie vorm krijgt.

**Mijn tweede punt is de vaststelling dat als zorgpartners en veldpartijen bij de uitwerking samen komen tot afspraken, welke dan ook, deze afspraken over (rand)voorwaarden, wederzijdse rechten en plichten in beleidsregels (NZa!) en contracten zijn terug te vinden. Voor huisartsen zijn dat 6, mogelijk 7 contracten.

1. Het individuele contract tussen zorgverzekeraar en huisarts
2. Het contract tussen huisarts en kleinschalige woonzorgvoorziening (8 randvoorwaarden)
3. Het contract tussen zorgkantoor en kleinschalige woonzorgvoorziening
4. De WMG-overeenkomst Zorgverzekeraar – Huisartsendienstenstructuur 2024-2026
5. De aansluitovereenkomst tussen huisarts en de eigen HDS
6. Indien van toepassing, het contract tussen kleinschalige woonzorgvoorziening en HDS
7. Zo nodig in het contract tussen zorgverzekeraar en de regionale organisatie

***Ten derde, het gaat hier om MGZ bij mensen in de Wlz. Als met een beleidsketen met diverse schakels wordt ingezet op het in een eerdere levensfase voorkómen van zorgafhankelijkheid van zwaardere vormen van zorg, en de huisartsenpraktijk binnen (dan nog) de Zorgverzekeringswet daar een rol bij speelt, plaats dan ook voor deze specifieke doelgroep de bekostiging van praktijkondersteuning ouderenzorg in het segment van de basis- (MGZ)zorg. Zodat deze ondersteuning beschikbaar komt/blijft voor elke praktijk en voor elke bij de huisartspraktijk ingeschreven oudere burger.

Tot slot

Inmiddels is de campagne “Praat vandaag over morgen” gestart. Door vroegtijdig en structureel in te spelen op mogelijke zorgbehoeften, kan, zo is de aanname, de noodzaak om zwaardere zorg in te zetten, worden uitgesteld of voorkomen (brief/rapport, 16 mei 2024).

Thuis als het kan? Het plaatje onder de titel van deze blog bevat de tekst: “als de landelijke akkoorden en programma’s zijn uitgevoerd, zijn ondersteuning en zorg dan zodanig georganiseerd dat ouderen verantwoord thuis kunnen blijven wonen?”

Het eerlijke antwoord op deze vraag lijkt mij: niet altijd, mogelijk met goede wijkgerichte netwerkzorg wel vaker dan voorheen.

We gaan kijken of het lukt. Inclusief het antwoord op de vraag hoe (5W1H) wordt bepaald of het thuis wel kan.

Eerdere relevante blogs over MGZ, ouderenzorg en Wlz

22.01.2018: Niet alles kan thuis (Wet zorg en dwang, onder andere ten behoeve van dementerenden)

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (ja, ook bij ouderenzorg)

18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (instroom, maar ook veel uitstroom)

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

09.02.2019: De race tussen wonen en zorg (scheiden wonen en zorg, te kort aantal seniorwoning)

13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht! Wlz en Wmo))

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)

21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn (kwetsbaren zijn allang bekend)

19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (treeknormen, zorgplicht, basispakket)

21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd

23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën

26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team

25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)

08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1) (nee)

03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2) (nee)

06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel (alleen VV)

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz (32%)

11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (3 functies ingevuld?)

15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)

26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek

06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)

26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)

28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (per 2020, functies?)

09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)

17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)

01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?

08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)

02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)

14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)

20.01.2020: Thuiswonende ouderen op weg naar hun zorg in 2030 (rapport Oud en zelfstandig 2030)

29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)

03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)

16.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor cliënt (1) (wachtenden)

18.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor HA en SO (2) (2 bronnen)

28.08.2020: Verpleeghuiscapaciteit: aanbod blijft achter bij vraag. Wat nu? (extramurale gevolgen)

17.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3) (te laag aanbod)

21.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de wijkverpleging (4) (cliëntprofiel versus uurtarief)

09.11.2020: Convenant medische zorg gehandicapten: nu de randvoorwaarden (kennis + contract)

16.11.2021: Medisch generalistische basiszorg is bij Wlz niet automatisch huisartsenzorg

19.01.2022: Wat gaat radicale verandering van ouderenzorg eigenlijk inhouden? (start Rutte IV)

13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (ouderenzorg = speerpunt 3)

15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (personeelstekort = speerpunt 8)

17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)

13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)

06.10.2022: Wie is verantwoordelijk bij taakafbakening Wlz-zorg? (Brief NZa/JGJ ivm zorgstagnatie)

07.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (1) (Rutte IV + IZA/huisvesting)

21.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (2) (Wlz/kleinschalig)

17.03.2023: Over personele tekorten en het daardoor niet krijgen van zorg (2 mln.burgers!)

23.03.2023: Ouderenzorg: hindernissen overgang kwaliteitskader naar kwaliteitskompas (Wlz)

18.04.2023: Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg (KWO-Wlz)

26.06.2023: Wlz-ouderenzorg bekeken door ministeriële bril (antw. minister blog op verzoek Kamercie.)

29.09.2023: Zorg voor kwetsbare ouderen: wie wat waar wanneer waarom en hoe (€+pers.+woon)

16.04.2024: Naast zorgverleners ook wetgever, toezichthouder, inkoper aan zet bij invulling medische Wlz-zorg

22.04.2024: Praktijkperikel: “De huisarts en Wlz in de praktijk van alledag” (huisarts + beschouwing)