Meer tijd voor zorgverleners van de huisartspraktijk bij hun zorg voor de patiënten was op 27 juni 2018 een van de afspraken (blog) uit het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022 (hoofdstuk 2.1.2). Daarbij was de doelgroep van beoogde patiënten zeer divers en daarover werd destijds in het bestuurlijk akkoord gemeld: “situationeel moet worden bekeken welke aanpak het beste past. Binnen de huisartsenzorg gaat dit om onder andere taakherschikking door bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist in te zetten in de praktijk of op de huisartsenpost, meer inzet van ondersteunend personeel zoals praktijkondersteuners somatiek en GGZ, meer inzet van praktijkmanagers die niet-patiëntgebonden taken van de huisarts kunnen overnemen zodat een huisarts zijn tijd vooral aan patiënten kan besteden, het verlagen van het aantal ingeschrevenen per huisarts, versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn, het anders organiseren van spreekuren en de inzet van E-health (einde citaat).”

Praktijk Afferden

Min of meer vaandeldrager van het modelproject “Meer Tijd Voor de Patiënt” (MTVP) werd de huisartsenpraktijk in Afferden. Op kosten van VGZ werden 0,4 fte’s aan extra huisartsuren ingezet waarmee vanaf 2015 al het aantal patiënten per fte werd verlaagd van 2330 naar 1800.  De reacties waren positief, zeker toen bekend werd dat praktijkverkleining in combinatie met een wekelijkse casusbespreking en werken volgens de dimensies van positieve gezondheid resulteerde in 25% minder verwijzingen (H&W, maart 2018, pg. 39). Maar zij stelden toen ook al dat meer van dezelfde huisartsenzorg de druk op de tweede lijn amper zal verlagen en hielden een pleidooi dat capaciteitsuitbreiding bij de huisarts gepaard moet gaan met reorganisatie en heroriëntatie van de zorg (hier).

Zelf schreef ik destijds drie blogs over het feit dat als je meer tijd nodig hebt voor een langere consultduur vanwege toenemende complexiteit van zorg dat ondersteuning en praktijkverkleining dan wel logische voorwaarden zijn.

Drie eerdere blogs over MTVP/praktijkverkleining

05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)

08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)

20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)

Ruim 1 jaar later zouden de wijze woorden van de huisartspraktijk uit Afferden al bewaarheid worden. Het succesvolle teruglopende ziekenhuisbezoek als gevolg van het MTVP-project was een van de hoofdreden van de financiële problemen in het regionale ziekenhuis Boxmeer. Dit hield in dat uitbreiding van het aantal huisartspraktijken in de regio die wilden gaan werken volgens het model Huisartsenpraktijk Afferden in de nabije toekomst geen steun meer kregen van VGZ (Medisch Contact, zinnige zorg dreigt utopie te worden, 21 november 2019, pg. 18).

Het regionaal nieuwsblad de Limburger vatte het als volgt samen (10 december 2019): “Zorgverzekeraar VGZ zet de rem op een huisartsenproject in Afferden. Dat is zo succesvol dat het aantal doorverwijzingen naar een ziekenhuis in Boxmeer daalt, maar volgens VGZ heeft het tot voor kort noodlijdende ziekenhuis die doorverwezen patiënten juist nodig om het hoofd boven water te houden.”

 

 

MTVP-pilots zijn nog steeds actueel (1)

Zoals in onderstaand kader is te lezen zijn de MTVP-pilots nog steeds actueel, maar wordt verdere invoering tegengehouden.

Citaat huisarts uit “de Dokter” (3/2021, pagina 31)

Citaat de Dokter (LHV-blad): “In het hoofdlijnenakkoord zijn immers afspraken gemaakt om daar wat aan te doen. Ik denk dat veel huisartsen erg blij zouden zijn als VGZ en andere verzekeraars de MTVP-pilots landelijk zouden uitrollen. De regio Gorinchem is als een van de eerste met zo’n pilot gestart. Daar doe ik ook aan mee. Deelnemende praktijken krijgen extra financiering om bijvoorbeeld een extra huisarts of ander personeel in te zetten om het huisartsenspreekuur te ontlasten. Een standaardconsult duurt bij ons 15 minuten. Dat kost VGZ geld, maar daar staat tegenover dat het aantal doorverwijzingen omlaag gaat, patiënten meer tevreden zijn en huisartsen meer werkplezier hebben. Wij zouden als huisartsen niet anders meer willen. Maar kennelijk durft VGZ het nog niet aan om de pilots landelijk uit te rollen. Misschien vanwege de financiële consequenties voor VGZ of voor de tweede lijn? Maar als je puur naar de huisartsenzorg kijkt, heeft meer tijd voor de patiënt alleen maar voordelen.”

Als de zorgverzekeraars de pilots niet wensen uit te rollen, dan moet de politiek en de toezichthouder ingrijpen. Maar de toezichthouder grijpt helaas na eigen evaluatie ook niet in omdat de contracten tussen verzekeraars en huisartsen door hen onvoldoende worden getoetst op gemaakte bestuurlijke afspraken. Daarover schreef ik ook al 2 blogs:

02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)

06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten

Over kwaliteit worden vele rapporten geschreven. Maar voor mij is kwaliteit primair doen wat beloofd is. Niet meer, niet minder. Doen wat beloofd is, geldt niet alleen voor zorgverleners, maar ook voor de minister, de verzekeraar, de toezichthouder en de burger.

MTVP-pilots zijn nog steeds actueel (2)

En zo zijn we in het hier en nu van november 2021 beland. Deze blog wordt geschreven vanwege de vermeende koppeling op politiek niveau van een MTVP-pilot aan de introductie van het “15-minuten consult”. Huisartsen kennen vanuit de Tariefbeschikking een consulttarief van korter dan 5 minuten (in 2022 €5,30) en een consulttarief vanaf 5 minuten tot 20 minuten (in 2022 €10,59). En er is een consultarief van 20 minuten en langer (in 2022 is dat €21,19). Maar er is nog geen 15 minuten tarief. Omdat voor alle tarieven die de NZa voor huisartsenzorg vaststelt een vaste vermenigvuldigheidsfactor geldt, zou een 15-minutenconsult in theorie in 2022 3x€5,30 = €15,90 kunnen zijn. 

Naar ik begrijp wordt over dit tarief gesproken ten behoeve van een nieuwe bekostiging (hier), maar de vraag is, hebben huisartsen daar wat aan in het kader van Meer Tijd Voor de Patiënt? In onderstaande 2 kaders geeft allereerst de minister zijn mening over deze langere consulten en dienen 2 Kamerleden een motie in om deze langere consultduur van 15 minuten mee te nemen in de doorontwikkeling van de huisartsenbekostiging.

Antwoord bij Rijksbegroting 2022 (Blog: Het woord is aan de minister, 1 november 2021)

Over langere huisartsenconsulten… Antwoord minister van VWS: “Er loopt nu een evaluatie naar zeven door zorgverzekeraars gefinancierde ‘meer tijd voor de patiënt’-projecten (blog). Met de uitkomsten daarvan wordt in een aantal regio’s een versnellingstraject gestart (blog/blog/blog), in samenwerking met partijen van het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg (blog). Een langer consult kan betere, doelmatige zorg opleveren, maar of het minder zorgkosten oplevert is nog niet eenduidig te beantwoorden. Dit hangt vaak af van de mate waarin de hogere kosten vanwege extra personeelsinzet in de huisartsenpraktijk leiden tot lagere kosten in de tweede lijn of andere sectoren. Bovendien berust een langer consult op de beschikbaarheid van extra personeel in de huisartsenpraktijk (blog), waarvan we nu al zien dat het in bepaalde regio’s knelt.”

Motie Kuiken/Hijink: 359-XVI-42 (28 oktober 2021)

Citaat: “De Kamer, gehoord de beraadslaging, constaterende dat er tijdens de coronacrisis meer ruimte kwam voor huisartsen om langere consulten in te plannen met hun patiënten; overwegende dat langere huisartsenconsulten positieve effecten hebben op het aantal doorverwezen patiënten naar duurdere ziekenhuiszorg; verzoekt de regering om binnen drie maanden ondersteuning op te zetten om uitkomsten van de pilots met langere consulten sneller ook voor huisartsen in andere regio’s in te voeren, en de Kamer hierover vervolgens zo spoedig mogelijk te informeren; en verzoekt de regering om de NZa te vragen om verdere differentiatie van de consultduur naar vijftien minuten mee te nemen in de doorontwikkeling van de huisartsenbekostiging zodat dit bijdraagt aan de inkoop van meer passende zorg door de zorgverzekeraar en daarmee minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis, en gaat over tot de orde van de dag.”

Zoals is te lezen, geven de Kamerleden een hoge urgentie aan de uitvoering.

Eerste reacties in Medisch Contact (3 november 2021)

Inmiddels bereikt dit bericht de beroepsgroep van huisartsen, dat de voltallige Tweede Kamer wil dat de regering er werk van maakt om de uitkomsten van pilots met langere huisartsconsulten in meer regio’s door te voeren. Wat hebben huisartsen hierop te zeggen?

In onderstaande 2 kaders bij Medisch Contact de reactie van huisarts Arjen Göbel en een eerste primaire reactie mijnerzijds.

Reactie Arjen Göbel (Medisch Contact, 3 november 2021)  NB: publicatie met toestemming

Citaat: “Eén ding is cruciaal: het creëren van een 15 minuten tarief betekent niet dat er opeens meer tijd beschikbaar komt! Je kunt nooit meer mensen zien dan je nu al ziet. Daar verandert een 15 minuten TARIEF niets aan. Het enige wat echt zou leiden tot meer tijd voor de patiënt is als we voor elke patiënt 15 minuten TIJD hebben en dat kan alleen als we een arts in dienst nemen voor 1 á 2 dagen per week die een deel van onze patiënten gaat zien – ook in 15 minuten per consult – en dat we de 30 patiënten die ik eerst in mijn eentje zag (in 10 minuten per stuk), nu samen in 15 minuten per stuk zien. Ik 22 per dag en de collega in 1 á 2 dagen per week de 8 per dag die ik daardoor minder ga zien. DAN hebben we meer tijd voor de patiënt. We moeten toch elke dag die 30 patiënten een plek geven, nietwaar? Als er een tarief komt voor 15 minuten (dus 15 euro, want een normaal consult van 10 minuten levert 10 euro op en het reeds bestaande 20 minutenconsult 20 euro) betekent dat niets anders dan exact dezelfde omzet als eerst (4×15 = 6×10). En daar kunnen we die extra collega niet van betalen. Dat zou alleen kunnen als voor élk consult het tarief met pakweg 20% omhoog gaat (dus ook voor het nieuwe 15 minuten consult!). Pas dan hebben we echt meer TIJD voor de patiënt. Laten we dus vooral niet in de valkuil stappen dat – als er een 15 minuten TARIEF komt – de verzekeraars breeduit in de krant kunnen zetten dat ‘de huisartsen voortaan 15 minuten TIJD per patiënt hebben’, want dat is volstrekt NIET het geval. Er komt geen seconde bij.”

Mijn reactie (4 november 2021)

Citaat: “Terechte opmerking van Arjen Göbel. Bekijk eerst eens hoe de huidige bekostigingssystematiek van huisartsen eruitziet, op praktijkniveau en macro. Bv: Meer tijd voor/met een patiënt betekent primair praktijkverkleining. Verlaging van de normpraktijk van 2095 naar bv. 1800 vraagt om 1346 extra praktijkhouders en 666 miljoen euro (berekening beschikbaar). Met nadien ook nog de vraag of lagere rekennorm wel leidt tot een kleinere praktijk? En ook of een lagere rekennorm leidt tot een betere regionale spreiding? Discussie over een “15-minutentarief ” is zinloos als alle instrumenten horend bij de juiste bekostiging en visie niet (vooraf) transparant op tafel liggen.”

Beschouwing

Introductie nu van een 15-minutentarief is het allerslechtste begin om het tijdgebrek en de hoge werkdruk van huisartsen aan te pakken en op te lossen. Het is ook na probleemanalyse überhaupt de vraag of juist een nieuw tarief gaat helpen om de extra werklast op de juiste manier te bekostigen. Dat het probleem van de werkdruk hoog is, is bekend.

Uit de sectoranalyse duurzame inzetbaarheid en eerder uittreden (huisartsenzorg, 26 juli 2021) blijkt dat 77,4% van de huisartsen moeilijk vervulbare vacatures heeft. De verwachte vraag naar werknemers in de huisartsenzorg stijgt en is hoger dan het beschikbare personeelsaanbod. Vanwege mismatches tussen vraag en aanbod valt de verwachte werkgelegenheid lager uit dan het beschikbare personeelsaanbod (toelichting op pg.10 van het rapport). Ook wat betreft huisartsen zelf speelt er een disbalans tussen vraag en aanbod.

11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)

13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)

15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)

Bovenstaande betekent dat er nogal wat beperkingen zijn bij de beschikbaarheid van huisartsen en personele ondersteuning.

Het vaststellen van de hoogte van een consulttarief is feitelijk de laatste stap in het stapsgewijs vaststellen van een nieuwe passende bekostiging (blog). Eerst het nieuwe takenpakket afspreken, dan de kosten van organisatie, logistiek en uitvoering van dat pakket berekenen, met alle passende randvoorwaarden (mensen, middelen, financiën). Als de beschikbaarheid wat betreft fte niet toereikend is, kan taakreductie en vermindering van uren praktijkopenstelling dagpraktijk en/of huisartsenpost worden overwogen. Zo zijn bij de laatste stappen van de bekostiging de kosten en de hoogte van het noodzakelijk budget niet alleen inzichtelijk maar ook passend bij het overeengekomen werk. Inclusief dán (pas) de kosten van MTVP-pilots. De verdeling van gemengde bekostiging en de toerekening naar tarieven is altijd de laatste stap van het 5-stappenmodel. Een berekening die dan inmiddels vrij simpel is.

Collega Arjen Göbel wijst in zijn reactie in Medisch Contact bij MTVP op het personele probleem en de factor tijd, ikzelf wijs nog op het budgettaire probleem. Dat budgettaire probleem van praktijkverkleining zal in 2022 verder oplopen naar €692 miljoen extra kosten (wederom berekening beschikbaar).

Het wachten blijft met de kennis van nu op een (wel) landelijk dekkend en constructief voorstel ten behoeve van MTvP, uiteindelijk via het segment van de basiszorg te bekostigen met al dan niet een 15-minutentarief.

Tot slot

Een groep huisartsen is een manifest gestart met als titel “Help de dokter verzuipt”. Zij stellen in dat manifest 10 eisen aan politiek en zorgverzekeraars om de acute crisis die huisartsen – en in het bijzonder praktijkhoudende huisartsen – thans treft, af te wenden. Zij vragen niet om meer inkomsten, maar om een eerlijker organisatie en een eerlijker verdeling van de lasten. Het water staat veel huisartsen al tot de lippen, aldus de opstellers van het manifest en er moet nu iets gebeuren (Medisch Contact, 4 november 2021).

En dat “iets” gaat, gezien hun 10 eisen, veel verder dan een nieuw tarief, een proefpilot of een brief aan de minister.

Een manifest dat is ondertekend door een groep zeer bezorgde en overbelaste huisartsen en
praktijkmanagers die, zoals zij zeggen, “eigenlijk té vermoeid zijn voor actie maar anders bang zijn dat ze verzuipen.”

Eerdere blogs over bekostiging en tarieven huisartsenzorg

05.07.2017: 2040 (over verandering/verhoging inschrijftarief bij 85+ per 2018, waarom niet 65+?)

14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen

21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)

26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden (onderschrijding budgetkader)

28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)

07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers? (over de rol van NZa)

21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie (en naar segment S1)

26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (financiering basiszorg)

29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)

19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)

20.09.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 26) (exploitatie- en begrotingscijfers)

06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)

27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)

19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?  (voor de toekomst)

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)

29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties (+)

16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)?  (budgetonderschrijding)

17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)? (idem, in Rijksjaarverslag zichtbaar)

01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse

03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu (geen woorden, maar daden)

24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)

04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)

20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)

24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”

08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, Wlz, respijtzorg + wachten)

26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)

29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)

02.12.2019: Over zorgalarmisme en betrouwbare zorgcijfers (HRMO JZOJP cijfers over alarm)

13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)

16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)

17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)

19.12.2019: “Ik had de minister willen vragen waar staan jullie nu eigenlijk” (HRMO Kerstpakket VWS)

20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)

23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)

02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)

03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)

06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)

07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)

27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)

19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)

25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)

02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)

22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)

02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)

24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)

05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)

18.11.2020: Herziening arbeidsrelatie praktijkhouder en waarnemend huisarts (over wet DBA)

21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)

coronavergoeding)

02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)

06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten

02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)

01.07.2021: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (5) (de input voor cursist en docent)

13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)

01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)

07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)

30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten)

08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)

18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)