Zoals bekend doen IGJ en NZa gezamenlijk onderzoek naar commerciële, formeel innovatieve, ketens van huisartsenzorg (IGJ/NZa, 26 januari 2023). De IGJ ziet toe op de bereikbaarheid en kwaliteit van de zorg, de NZa op bedrijfsvoering en op effecten van overname (voorbeeld). Zoals effecten op financieel gebied, maar ook toezicht of afstemming met medewerkers en andere stakeholders heeft plaats gevonden. Dit gezamenlijk onderzoek kan pas tegen het einde van 2023 worden afgerond en dat is (te) laat.
Introductie van private equity (PE) in de huisartsenzorg is relatief nieuw, hetgeen betekent dat ook de risico’s relatief nieuw zijn.
Investeerders die met privévermogen huisartspraktijken opkopen (hier) doen dat niet voor de lol, ze zijn net als elke andere investeerder uit op rendement (hier), het liefst met winstmaximalisatie (hier/hier). Toezicht namens de maatschappij is nodig om de overname effecten te toetsen aan gevraagde kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.
Deze blog gaat in op de actualiteit van zorgketens en de nabije toekomst.
Allereerst een tijdsbeeld wat betreft het PE-nieuws bij overname huisartspraktijken.
In chronologie een tijdsbeeld in 4 maanden over private equity (PE) in de huisartsenzorg…
Gezien dit tijdsbeeld is het opmerkelijk dat de voorzieningenrechter (ECLI, 10 augustus 2023) juist het aanwijzingsbesluit van de Inspectie richting een PE-partij heeft geschorst. Want zo zegt de rechter, “in besluit is onvoldoende rekening gehouden met de complexe problematiek waarmee de huisartsenorganisatie Co-Med B.V. wordt geconfronteerd bij de door deze overgenomen huisartsenposten. Deze problematiek ziet op zowel veranderende regelgeving, gebrek aan medewerking derden en het personeelsgebrek in de eerstelijnsgezondheidszorg (einde citaat).”
Een aanwijzing van de IGJ, hier richting Co-Med, is een van de interventiemogelijkheden van de inspectie, waarmee verbetermaatregelen opgelegd kunnen worden. Maatregelen die hier blijkbaar nodig waren na aanhoudende signalen (zie kader boven) over onder andere de moeizame bereikbaarheid en beschikbaarheid.
Wat zei de rechter nu precies?
De voorzieningenrechter vindt dat het aan de zorgaanbieder is om de zorgverlening op zodanige wijze te organiseren dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. Voor het invullen van het begrip ‘goede zorg’ zijn door en voor de desbetreffende beroepsgroep de zogenaamde (veld)normen vastgesteld. Deze normen zijn in deze zaak de LHV-richtlijnen. Vast staat echter ook, aldus de rechter, dat er praktijken zijn waar wél aan alle richtlijnen wordt voldaan. Dat ten tijde van het primaire besluit Co-Med in een aantal van haar praktijken niet voldeed aan alle in het besluit genoemde richtlijnen, wordt door Co-Med erkend. Citaat: “Niet echter is eenduidig gebleken dat Co-Med in de in het besluit genoemde onderdelen haar zorgverlening op zodanige wijze heeft georganiseerd dat zij niet redelijkerwijs heeft voldaan aan de voorwaarden van het verlenen van goede zorg”. De voorzieningenrechter neemt daarbij in aanmerking dat de markt waarin Co-Med opereert zeer complex is. De voorzieningenrechter vindt ook de in het besluit gestelde termijn van één week om te voldoen aan de LHV-richtlijnen voor bereikbaarheid en beschikbaarheid naar voorlopig oordeel te kort.
De rechter wijst het verzoek van Co-Med toe en treft de voorlopige voorziening dat het bestreden besluit in al zijn onderdelen is geschorst tot zes weken na bekendmaking van de beslissing op bezwaar. Tegen deze uitspraak is geen hoger beroep mogelijk.
Beschouwing op deze uitspraak
De PE-partij is verplichtingen aangegaan, maar krijgt van de rechter gewoon meer tijd. Ondanks de vele zorgwekkende signalen. Opmerkelijk is dat de plichten van de inkopende zorgverzekeraar volledig buiten de uitspraak blijven. Zoals de zorgplicht en/of het zorgen voor juiste contracten, zodat de premiebetalende burgers het onderdeel van het basispakket, hier huisartsenzorg, ook via hun eigen zorgverzekeraar ingekocht en geregeld zien krijgen.
Een tweede opmerkelijk punt is het standpunt van de rechter dat het publiceren van de aanwijzing door de Inspectie “onzorgvuldig en mogelijk zelfs onverantwoord is”. Gezien de gepubliceerde nieuwsfeiten in kranten en andere nieuwsmedia (zie kader), komen onvolkomenheden publiekelijk vanzelf aan de orde.
Of deze gerechtelijke uitspraak het eindoordeel van NZa/IGJ zal gaan beïnvloeden, weet ik niet. Voor alle duidelijkheid, de gerechtelijke uitspraak van de voorzieningenrechter is wél gepubliceerd (hier/hier).
“Aan de voorzijde van het zorgproces (vergunning, inkoop, toezicht, waarborg kwaliteit en personele bezetting), dáár bij de start van praktijkvoering, moeten allereerst de PE-teugels strakker worden aangetrokken“
Standpunt van de minister
PE mag dan bij huisartsenzorg in de kinderschoenen staan, elders in de zorg is het dat niet: mondzorg, fysio, GGZ, zorgdatabedrijven, ouderenzorg, delen medisch-specialistische zorg in een ZBC etc. gingen huisartsen al voor.
De minister is nog zoekende naar passende maatregelen, zo blijkt uit antwoorden op Kamervragen. Het ministerie zoekt al langer naar mogelijkheden of de zorgspecifieke concentratietoets van de Zorgautoriteit inhoudelijker ingestoken kan worden (Kamerbrief, 20 juni 2023). En de minister doet, zie onderstaand, een beroep op huisartsen, regionale huisartsenorganisaties en zorgverzekeraars bij het toekomstbestendig inrichten van de huisartsenzorg in de eigen regio.
Citaten uit antwoorden minister op Kamervragen private equity huisartsenzorg (hier en hier, 23 augustus 2023):
|
“In beginsel staat het elke partij in Nederland vrij om een huisartsenpraktijk te starten of over te nemen als zij aan de geldende wet- en regelgeving voldoen. De IGJ en NZa houden toezicht op huisartsenzorg. Voor elke partij gelden dezelfde regels. Ik wil een bevoegdheid voor de NZa creëren om voorgenomen overnames door partijen waar een onderzoek door de toezichthouders in de zorg naar loopt, gedurende die onderzoeken stop te kunnen zetten. Zodat in deze situaties de betreffende zorgaanbieder alle aandacht en energie steekt in het verbeteren van de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en niet in het overnemen van nieuwe praktijken. Een dergelijke bevoegdheid voor de NZa zou de mogelijkheid creëren om gedurende een lopend onderzoek van de IGJ en/of de NZa naar een zorgaanbieder voorgenomen overnames door de betreffende zorgaanbieder tegen te houden. Ik onderzoek daarom welk wettelijk instrumentarium de NZa daartoe zou moeten krijgen. Naar huidige verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.” “Ook naar Co-Med loopt een onderzoek. Ik wacht de uitkomsten hiervan af en vertrouw erop dat de IGJ waar nodig maatregelen neemt. Uit het onderzoek van de IGJ zal blijken of het om incidenten gaat of om structurele problemen bij de betreffende aanbieders. De IGJ voert samen met de NZa ook een onderzoek uit naar het bredere fenomeen van ketenvorming binnen de huisartsenzorg. De toezichthouders zullen, waar nodig, hun toezichtstrategie aanpassen. Daarnaast ben ik voornemens om een onderzoek uit te zetten om zorgbreed beter inzicht te krijgen op de daadwerkelijke (positieve en negatieve) effecten van private equity in de zorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.” “Onder andere de toegenomen werkdruk, arbeidsproblematiek en de toegenomen zorgvraag door bijvoorbeeld vergrijzing vragen om innovaties om de huisartsenzorg toegankelijk te houden. Deze innovaties betreffen soms digitalisering, maar we zien ook nieuwe organisatievormen van huisartsenzorg ontstaan. Tegen de achtergrond van de tekorten is dit een logische ontwikkeling. Ik zie dat zich risico’s voor kunnen doen bij overnames door dergelijke ketens, bijvoorbeeld wanneer het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang krijgt dan de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg. Ik ben echter geen voorstander van een algemeen verbod op overnames van zorgaanbieders door ketens. Wel bezie ik of aanvullende maatregelen nodig zijn om risico’s verder in te dammen.”
“Ik zie daarnaast een belangrijke rol voor huisartsen, regionale huisartsenorganisaties en zorgverzekeraars bij het toekomstbestendig inrichten van de huisartsenzorg in hun regio. Door gericht beleid te voeren rondom de arbeidsmarkt en het praktijkhouderschap en duidelijke afspraken te maken over de (eisen aan) regionale samenwerking, kunnen deze partijen gezamenlijk sturen op voldoende en kwalitatief goed aanbod van huisartsenzorg in de regio. Op die manier kunnen partijen ook voorkomen dat ongewenste overnames plaatsvinden die niet passen bij het beleid van de betreffende regio. Daarnaast blijf ik bestaande praktijkhouders oproepen om geen goodwill te vragen bij de overdracht van hun praktijk.” |
Beschouwing op standpunt minister
Mijn kijk op het gebeuren is dat de overheid en toezichthouders intrede van commerciële ketens in de huisartsenzorg op dit moment gewoon laten gebeuren. Het is niet in strijd met de wet, ofwel de opzet is legaal. Dat toezichthouders onvoldoende mandaat hebben, dat de voorzieningenrechter bij beoordeling twee cruciale elementen buiten beschouwing laat, dat de minister erkent dat een beter wettelijk instrumentarium nodig is, maar dat dan een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg nodig is, dit alles heeft tot gevolg dat niet tijdig wordt ingegrepen, het probleem vooruit wordt geschoven en waarbij tijd om tot een oplossing te komen, zeker bij een demissionair kabinet, bewust wordt gekocht en ingepland.
PE-partijen zijn wel zo slim dat ze weten dat ze bij een fors marktaandeel aan tafel komen bij een zorgverzekeraar. Een recht waar de individuele praktijkhouder als individuele contractant naar kan fluiten.
Met het principe van ketenvorming, met het ontzorgen van kleinschalig werkende zorgverleners (frontoffice), door HRM, ICT, inkoop, inventariszaken, contracten, pandbeheer etc. grootschaliger te organiseren (backoffice), is niets mis. Zo zijn er bv. synergievoordelen te behalen. Maar het effect van deze ketenvorming dient wel te allen tijde het doel van goede zorg. Met daarbij het nakomen van 24/7-plichten, inclusief kernwaarden en beroepsnormen van het uit te voeren takenpakket, de bereikbaarheid en beschikbaarheid. Dit kan het beste geschieden met het stimuleren van praktijkhouderschap met daarbij de verantwoordelijk huisarts (blog) als praktijkeigenaar. Maar er kunnen evengoed alternatieve vormen zijn/komen waarbij organisatie/logistiek anders, liefst beter, worden ingevuld. Wie niet waagt, wie ook niet wint. Maar de kwaliteitseis blijft, voor elke organisatievorm!
Of PE in de zorg (hier/hier/hier) toekomst heeft, waag ik te betwijfelen als toezicht op rendement, inkoop en uitvoering niet verbeteren. Ook in de internationale literatuur lees ik weinig hoopvolle berichten (New York Times, 8 mei 2023 + BMJ, 19 juli 2023). Aan de voorzijde van het zorgproces (vergunning, inkoop, toezicht, waarborg kwaliteit en personele bezetting), dáár bij de start van praktijkvoering, moeten allereerst de PE-teugels strakker worden aangetrokken.
De tijd lijkt rijp voor een forse herziening van het proces van zorglevering, waarbij kernelementen nieuwe zorgwetgeving – inhoud zorg – nastreven verandering – voorwaarden levering – organisatie en logistiek (ZINVOL/blog) in gunstige zin beter met elkaar moeten gaan interfereren. In elk geval beter dan nu!
Eerdere blogs over commerciële ketenvorming en belang van praktijkhouderschap
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (1) (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)
10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)
10.05.2022: Insteek onderhandeling gaat huisartsenwaarde zorgakkoord bepalen (IZA/kabinet)
24.05.2022: De relatie tussen katheter, huisartsenactie en zorgakkoord (administratie/actiedag 1 juli)
30.05.2022: Huisartsenzorg: via de Mededingingswet naar een toekomstige DAEB (HS-artikel)
22.06.2022: Huisartsenacties: van terechte insteek naar goed resultaat (Malieveld/3 klippen/VWS-actie)
03.08.2022: Meekijkconsultatie: mistig bij uitvoering, bekostiging en contractering (S3+MSZ)
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integraal Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
08.11.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (Tarieven 2023 + CL + PKO2025 + IZA-bijdrage)
09.01.2023: Leidt actuele goodwilldiscussie tot ander overnamebeleid huisartspraktijk? (Co-med)
16.01.2023: Splitsen eigen risico gaat huisartsen extra werk bezorgen (1×385 à 2×150 + 1x85euro)
22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)
02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat? (transitie/govern./prev.)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA)
18.04.2023: Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg (KWO-Wlz)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
16.05.2023: Proactief toezicht budgetkader huisartsenzorg niet onmogelijk (-154 mln.in 2022)
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
01.06.2023: Verander inzet Wtza: naar selectief alléén op specifieke indicatie (maatsch.verantwoord.)
05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)
08.06.2023: Zorgkloof huisartsenzorg niet oplosbaar met aanpassing opleidingscapaciteit
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
08.07.2023: Ontknoping MTVP-bekostiging huisartsenbasiszorg doet geen recht aan urgentie
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
Dag Jorrit, dank voor deze reactie. Zeker spelen huisartsen ook zelf een rol. Het probleem dus ook vooral (eerst) internaliseren. Ik denk dat de ZZP-huisartsen overigens liever (langer) bij een praktijkhouder in de praktijk werken, dan bij een bedrijf met een te hoog winstbejag. Dat komt de zorg ten goede. De goodwillproblematiek heb ik eerder beschreven in een blog. Hoe de O&I nu ook is, er moet geleverd worden volgens de beroepsnormen. Geldt voor elke praktijk. Nu kan ik er als buitenstaander wel van alles over zeggen, maar het lijkt me correcter als de toezichthouders sneller hun onderzoek afronden en dat publiekelijk naar buiten brengen. Ik ken een huisarts, waar bv de IGJ al binnen 1 dag na de melding op de stoep stond.
In antwoord op Jorrit Stroosma.
Dag Jorrit, dank voor deze reactie. Zeker spelen huisartsen ook zelf een rol. Het probleem dus ook vooral (eerst) internaliseren. Ik denk dat de ZZP-huisartsen overigens liever (langer) bij een praktijkhouder in de praktijk werken, dan bij een bedrijf met een te hoog winstbejag. Dat komt de zorg ten goede. De goodwillproblematiek heb ik eerder beschreven in een blog. Hoe de O&I nu ook is, er moet geleverd worden volgens de beroepsnormen. Geldt voor elke praktijk. Nu kan ik er als buitenstaander wel van alles over zeggen, maar het lijkt me correcter als de toezichthouders sneller hun onderzoek afronden en dat publiekelijk naar buiten brengen. Ik ken een huisarts, waar bv de IGJ al binnen 1 dag na de melding op de stoep stond.
Hallo Anton,
We hebben het zelf verkloot ! En daar reken ik mijzelf als niet-huisarts ook onder. Jarenlang was al bekend dat het aantal zorgverleners in de eerstelijn zou afnemen. Thuiszorgers en zo. Maar huisartsen ? Geen idee. Maar het werd op gegeven moment stap voor stap duidelijk dat de huisartsenzorg ook leeg ging lopen. Maar ook dat de nieuwe huisarts geen trek had in het oude praktijksysteem. Maar een alternatief was niet voorhanden. En daarom dus nu dit helaas. Conclusie: Een slecht of ontbrekend preventiesysteem wat betreft de toekomst van de eigen professie.