Over de impact van corona op eenieder persoonlijk wordt al genoeg geschreven. In deze blog ga ik in op de consequenties van de meest opvallende wijzigingen in de praktijkvoering van huisartsen op basis van hun declaratiegegevens, zoals deze bekend zijn bij de Zorgcijfersdatabank van het Zorginstituut.
In een eerdere blog (Overzicht verwachte kosten huisartsenzorg in coronajaar 2020, 12 november 2020) werd al ingegaan op dit onderwerp, toen bleek dat de coronacrisis ook invloed heeft op de financiële staat van de huisartsenzorg.
Recent heeft het Zorginstituut ook kostencijfers van het vierde kwartaal (Q4) 2020 gepubliceerd (nieuwsbericht). Meestal corresponderen de eerste kostencijfers uit het derde kwartaal (Q3) na extrapolatie redelijk met de verwachte totale jaarkosten van huisartsenzorg (HAZ) en multidisciplinaire zorg (MDZ). Echter in 2020 was de rode draad in Q4 als toevoegsel een tweede coronagolf, een golf die nu (weer) een kwartaal verder in 2021 ondanks alle maatregelen lijkt over te gaan in een derde golf.
Ter herinnering: geregistreerde positieve besmettingen en ziekenhuisbezetting
| Datum | Aantal besmettingen | Aantal opnames ziekenhuis | Waarvan op IC |
| 1 oktober 2020 (Q4) | 3263 | 691 | 152 |
| 7 oktober 2020 | 4996 | 1021 | 210 |
| 31 december 2020 (Q4) | 9719 | 2828 | 724 |
| 24 februari 2021 | 4420 | 1883 | 533 |
Kostencijfers: vergelijk kosten HAZ en MDZ van t/m Q3 én t/m Q4 in jaar 2020
Ter vergelijk, in onderstaande staan dezelfde kolommen met dezelfde kostenposten. De eerstvolgende tabel meldt de verwachte jaarkosten HAZ en MDZ op basis van declaratiegegevens na drie kwartalen (blog, 12 november 2020). In de daaropvolgende tabel staan nu ook de declaratiegegevens van het vierde kwartaal, dus inclusief de praktijkconsequenties van de tweede coronagolf ten aanzien van geleverd en gedeclareerd werk.
- Kostencijfers huisartsenzorg (Zorgcijfersdatabank Zorginstituut, Q3 2020/blog)
| Kostenpost | 2019 | 2020 | Verschil | %verschil |
| Bijzondere betalingen | 89.152.001 | 84.000.975 | – 5.151.026 | – 5,8% |
| ANW-diensten | 357.994.490 | 361.831.660 | + 3.837.170 | + 1,1% |
| Inschrijftarieven | 1.209.942.490 | 1.261.307.921 | + 51.365.431 | + 4,2% |
| Consulttarieven | 838.338.307 | 832.246.802 | – 6.091.505 | – 0,7% |
| Overige tarieven | 229.905.291 | 237.844.267 | + 7.938.976 | + 3,5% |
| Multidisciplinaire zorg | 533.432.692 | 567.058.807 | + 33.626.115 | + 6,3% |
| Segment 3 huisarts | 301.544.552 | 347.024.575 | + 45.480.023 | + 15% |
| Segment 3 MDZ | 85.920.818 | 111.353.537 | + 25.432.719 | + 29,6% |
| Meerkosten Corona | – | 48.492.374 | + 48.492.374 | |
|
Continuïteitsbijdrage Corona basisverzekering |
– | 89.862.281 | + 89.862.281 | |
| Totaal | 3.646.231.146 | 3.941.023.198 | + 294.792.052 | + 8,1% |
| Data bijgewerkt tot | 29-09-2020 | 28-10-2020 |
2. Kostencijfers huisartsenzorg (Zorgcijfersdatabank Zorginstituut, 23 februari 2021) met Q4
| Kostenpost | 2019 | 2020 | Verschil | %verschil |
| Bijzondere betalingen | 89.884.598 | 63.819.495 | – 26.065.103 | – 29% !! |
| ANW-diensten | 358.133.249 | 371.059.080 | + 12.925.831 | + 3,6% |
| Inschrijftarieven | 1.210.516.454 | 1.251.919.879 | + 41.403.425 | + 3,4% |
| Consulttarieven | 839.773.198 | 817.815.058 | – 21.918.140 | – 2,6% |
| Overige tarieven | 230.266.717 | 232.762.743 | + 2.496.026 | + 1,1% |
| Multidisciplinaire zorg | 521.828.254 | 580.557.432 | + 58.729.178 | + 11,3% |
| Segment 3 huisarts | 318.092.386 | 364.489.501 | + 45.480.023 | + 14,6% |
| Segment 3 MDZ | 89.097.801 | 101.208.800 | + 12.110.999 | + 13,6% |
| Meerkosten Corona | – | 47.041.276 | + 47.041.276 | |
|
Continuïteitsbijdrage Corona basisverzekering |
– | 112.647.315 | + 112.647.315 | |
| Totaal | 3.657.592.658 | 3.943.320.578 | + 285.727.920 | + 7,8% |
| Data bijgewerkt tot | 23-02-2021 | 23-02-2021 |
Allereerst valt op dat méér huisartsen dan eerder (toch) de continuïteitsbijdrage hebben aangevraagd. Het meest opmerkelijke is de verdere terugval in Q4 van gedeclareerde M&I-tarieven (modernisering & innovatie). Daarnaast valt op een verdere daling in het aantal consulten van ruim 1,5 miljoen ten tijde van de tweede coronagolf.
Afname aantal standaardconsulten: vergelijk 2019 en 2020 (extrapolatie vanuit Q3)
| Jaar | Consultkosten | Tarief (€) | Consultaantal | Verschil | Verschil% |
| 2019 | 838.338.307 | 9,97 | 84.086.089 | ||
| 2020 (verwacht) | 832.246.802 | 10,15 | 81.994.759 | -2.091.330 | – 2,5% |
Afname aantal standaardconsulten: vergelijk 2019 en 2020 (inclusief Q4 2020)
| Jaar | Consultkosten | Tarief (€) | Consultaantal | Verschil | Verschil% |
| 2019 | 839.773.198 | 9,97 | 84.230.010 | ||
| 2020 | 817.815.058 | 10,15 | 80.572.912 | -3.657.098 | – 4,3% |
De beschreven (verdere) terugval in consulten was ook al zichtbaar na de eerste coronagolf, maar heeft zich in Q4 een extra dimensie gekregen. Een trend die ook recent het NIVEL (24 februari 2021) nog eens beschreef. Bedenk dat in alle eerdere jaren onder ‘normale’ omstandigheden (2006 – 2019) de werklast van de basiszorg van de HAZ op basis van de eerdere declaraties wél toenam (blog).
Feitenoverzicht kosten (HAZ/MDZ) in segment 3
Opmerkelijk is ook de stijging van de kosten in segment 3, het segment van de afspraken met de verzekeraar met een verplicht contract over resultaatbeloning en zorgvernieuwing. Waarbij S3 HAZ en S3 MDZ qua kostenvolume zich in 2020 verhoudt van 3,6 tot 1. De stijging van S3 HAZ kwam vooral door prestaties in ‘innovatie’ en ‘ouderenzorg’ en de prestatie ‘praktijkmanagement huisartsenzorg’ die in 2018 werd geïntroduceerd.
Wordt het jaar 2016 met het jaar 2020 vergeleken dan is het aandeel van kosten uit segment 3 (HAZ en MDZ) gestegen van 8,6% van de totale kosten (2016) naar 11,8% in 2020. In gewone taal betekent dit méér invloed van de zorgverzekeraar op de bekostiging, want om prestaties uit segment 3 betaald te krijgen is een contract met de verzekeraar een vereiste.
Tegelijkertijd met het uitgavenoverzicht stuurde het Zorginstituut ook een feitenoverzicht mee van de multidisciplinaire zorg en zorgvernieuwing bij de huisarts. De kosten die worden gedeclareerd onder resultaatbeloning en zorgvernieuwing MDZ zijn vanaf de introductie in 2015 gestegen naar €89 miljoen in 2019 en ruim €100 miljoen in 2020. Inmiddels er een indrukwekkende lijst van geïncludeerde prestaties beschikbaar voor segment 3 (hier).
Substitutie en innovatie binnen S3 binnen de MDZ
De grootste stijging was van 2015-2017 en werd voor een groot deel veroorzaakt door kosten voor “substitutie” en “innovatie” (figuur 10, pg.4). De kosten voor substitutie (44 miljoen in 2019) en innovatie (20 miljoen in 2019) maken gezamenlijk 73% uit van de totale kosten in de categorie “Resultaatbeloning en zorgvernieuwing (MDZ).” Bij substitutie gaat het om verplaatsing van zorg uit tweede lijn naar eerste lijn. Binnen deze categorie vallen ook de S3-kosten van onder andere meekijkconsulten, point of care testen en ouderenzorg.
Daar staat tegenover dat de kosten voor resultaatbeloning binnen deze categorie sterk zijn gedaald van €9 miljoen in 2015 naar €0,9 miljoen in 2019. Dit zijn kosten bedoeld als beloning voor uitkomsten van kwaliteit en kosten. Let wel, afspraken over samenwerkingsverbanden binnen de contractering kunnen (helaas) op verschillende plekken in de bekostiging landen. Daardoor kunnen ze eerst worden opgenomen onder “Resultaatbeloning” en later bijvoorbeeld onder “Organisatie en Infrastructuur”.
Wat betekent dit nu?
Bovenstaande houdt in dat de leidraad van de bekostiging huisartsenzorg steeds vaker een vaste vergoeding wordt ten koste van een variabele vergoeding. Dat het aandeel van segment 3 stijgt binnen de totale bekostiging HAZ/MDZ geeft elk jaar de zorgverzekeraar de mogelijkheid deze financiering voorwaardelijk(er) in te zetten. Daarbij mag niet vergeten worden dat in de aanloop van de huidige bekostiging reeds een deel van het M&I-geld en de variabiliseringsgelden van 60 mln. waren overgeheveld van basiszorg naar de voorwaardelijke zorgfinanciering binnen het marktsegment 3. Meekijkconsulten introduceren bijvoorbeeld is zeker een vernieuwing, maar de kosten ervan dienen uiteraard dan, in tegenstelling tot de praktijk nu, ten laste te komen van het tweedelijns kader.
Nog een voorbeeld: Meer Tijd Voor De Patiënt (MTVP)
Tachtig procent van de huisartsen is in coronatijd met langere consulten gaan werken en 60% wil niet meer terug, zo meldt de huisartsenvereniging. De LHV meldt verder in haar verenigingsblad de Dokter (1/2021, pg.27) dat bij deze MTVP “alle pilots hebben aangetoond dat het aantal doorverwijzingen en het medicatiegebruik afneemt, dat patiënten tevredener zijn en de huisartsen meer werkplezier ervaren. MTVP is ook de sleutel om problemen als het huisartsentekort en de druk op de spoedzorg aan te pakken.” (Einde citaat).
MTVP lijkt dus op een win-win situatie bij een probleem waar eigenlijk elke huisarts mee te maken heeft. Gegeven het feit dat MTVP ook onderdeel is van het bestuurlijk akkoord (2019 t/m 2022, van 27 juni 2018), zou je een financiering verwachten die (via de minister/overheid/NZa) centraal is geregeld, bijvoorbeeld met voor elke huisarts een structurele opslag op het inschrijftarief van segment 1 van de basiszorg. Echter in de bijgevoegde nieuwe handreiking MTVP (24 februari 2021) is te lezen: “zorg dat het conceptplan voldoet aan de voorwaarden die de verzekeraar stelt, zij zijn een belangrijke partner om het plan te laten slagen. Let daarbij op het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar en geef aan hoe het plan daarin past. Sluit met de tekst aan op de terminologie van het beleid” (einde citaat) …
Dat bedoel ik met voorwaardelijke inzet van verzekeraarsafhankelijke, veelal lokale of regionale, postcodefinanciering, waarbij de huisartsenpraktijk wel eindverantwoordelijk is voor de uitvoering, maar dat zonder een duurzame garantie dat de incidentele projectgelden van nu in de toekomst structureel voor MTVP worden ingezet. Met daarbij in gedachten het feit van een repeterende onderschrijding van het budget huisartsenzorg in de jaren voorafgaand aan de coronacrisis (blog).
Tot slot
In hetzelfde nummer van de Dokter staat de opmerking dat als pilots in het hele land de gunstige resultaten van MTVP bevestigen, dat dan een structurele oplossing in de bekostiging niet kan uitblijven. Hopelijk wordt voor huisartsen en hun bestuurders duidelijk dat binnen segment 3 de strijd voor betere huisartsenzorg niet gewonnen gaat worden (blog).
Daarvoor zijn andere oplossingen nodig, die straks terug te vinden moeten zijn in het nieuwe regeerakkoord, in een nieuwe bekostiging (blog) geldend voor alle praktijken al dan niet gegoten in een nieuw integraal bestuurlijk akkoord, vanaf nu met ketenpartners.
Eerdere blogs over bekostiging van huisartsenzorg
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden (onderschrijding budgetkader)
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers? (over de rol van NZa)
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie (en naar segment S1)
26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (financiering basiszorg)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (discutabele inkoopmethodieken)
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook… (afschaf segment 3 van huisartsfinanciering)
15.01.2018: Substitutie (over potentieel verplaatsbaar zorgvolume en voorwaarden)
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig? (voor de toekomst)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)
08.02.2018: Praktijkhouder huisarts: spagaat tussen zorg en centen (tekort praktijkhouders)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties (+)
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)? (budgetonderschrijding)
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)? (idem, in Rijksjaarverslag zichtbaar)
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu (geen woorden, maar daden)
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27) (exploitatie- en begrotingscijfers)
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden)
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten (Jeugdwet/Zvw)
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (veranderen van/inschrijven bij huisarts)
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten + inhoud + nastreven + voorwaarden + organisatie + logistiek
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, Wlz, respijtzorg + wachten)
26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
02.12.2019: Over zorgalarmisme en betrouwbare zorgcijfers (HRMO JZOJP cijfers over alarm)
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
19.12.2019: “Ik had de minister willen vragen waar staan jullie nu eigenlijk” (HRMO Kerstpakket VWS)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
06.07.2020: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (4) (de input voor cursist en docent)
24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
12.11.2020: Overzicht verwachte kosten huisartsenzorg in coronajaar 2020 (ZiN + compensatie)
21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)