Met het IZA (Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022 + samenvatting) beoogden 14 zorg- en welzijnspartijen een brede beweging in gang te zetten op weg naar passende zorg, naar het toegankelijk houden van zorg, naar samenwerking in de regio, naar een focus op gezondheid in plaats van ziekte en met aansluiting van zorg bij het sociale domein. Deze partijen waren: ActiZ, De Nederlandse GGZ, FMS, InEen, LHV, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VNG, V&VN, ZKN, Zorgthuis.nl, ZN en het ministerie van VWS.
De eerste evaluatie van het zorgakkoord, dat loopt van 2023 t/m 2026, vond plaats in 2023:
12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)
Vorige week was er een bestuurlijke tussentijdse evaluatie van het IZA, de zogenaamde mid-term review(MTR). Met als uitkomst van deze MTR/evaluatie dat bestuurders door willen gaan met IZA (+ brief/bericht). Bij dit IZA-MTR hoort een scala aan brieven en rapporten (VWS, 4 juni 2024). De werkagenda van IZA bevat aan 10 thematafels (zie plaatje onder titel) ongeveer 400 uit te voeren acties. Per thematafel wordt in de MTR de voortgang gepresenteerd. In deze blog ga ik in op onderwerpen van slechts twee thematafels van het IZA-MTR, namelijk versterking eerste lijn en de samenwerking tussen huisartsenzorg, GGZ en het sociale domein. Inclusief het met deze MTR-IZA gepresenteerd inzicht in de budgettaire component.
Hoe complex is IZA?
Vertellen wat passende zorg is, is niet moeilijk. Erover praten al helemaal niet. Zeker als niet-zorgvrager en niet-zorgverlener. Maar de vervolgstap naar het “hoe”, met implementatie van werkafspraken naar de praktijk van de werkvloer, wordt/is de echte uitdaging (hier). Niet iedereen is enthousiast over IZA (hier/hier/hier). Déze mooie discussie over het IZA, met een actie (hier, 15 april 2024) en een reactie/repliek (hier, 25 april 2024 + eerder, 5 februari 2024), geeft veel inzicht over het huidige IZA-probleem.
Wat het ook complex maakt, is de koppeling van curatieve zorg aan andere onderwerpen van de 10 thematafels, zoals preventie, leefomgeving, jeugdbescherming en bv. bestaans-(on)zekerheid (hier): het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen(WOZO), het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) en de Hervormingsagenda Jeugd.
Wat over de evaluatie van veranderplannen is te lezen, is dat vooral de inbreng van de patiënt en de kijk van de professional wordt gemist (Medisch Contact, 6 juni 2024). Dat zou inderdaad niet best zijn, als uiteindelijk de doelgroep en hun directe zorgverleners het IZA niet steunen. Voor zorgverleners geldt dat verantwoordelijkheid dragen alleen kan bij inspraak in (rand)voorwaarden met expliciete vermelding van ieders rechten en plichten in het zorgcontract en in beleidsregels van de toezichthouder voor hun sector. Voor alleen al contractering, bv. in de huisartsenzorg, betekenen IZA-veranderingen administratief belastende aanpassingen van 6, mogelijk 7 contracten (blog). Complexe zorgcontractering, als onderwerp besproken aan een eigen IZA-thematafel, is mede door IZA nog complexer gemaakt.
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
*IZA-onderdeel E: versterking organisatie eerstelijnszorg (ELZ)
Dit waren 4 maanden geleden mijn kanttekeningen, kort nadat als IZA-mijlpaal de visie eerstelijnszorg 2030 werd vastgesteld.
27.02.2024: Kanttekeningen bij visie eerstelijnszorg 2030 (historie, regio, GR, AMW, gemeente)
In dit commentaar is het pleidooi bij het streven naar integrale zorg te kiezen voor hechte wijkverbanden (blog), met een wijkgerichte organisatie- en infrastructuur (O&I). Alsmede een passend O&I-budget wat qua besluitvorming de route loopt, niet via een regionale organisatie, maar via op de werkvloer betrokken zorgverleners. Dat geldt voor de kerndisciplines ELZ, inclusief paramedici (hier/hier).
Daarnaast functioneert de ELZ in de context van een (sterke/zwakke) nulde lijn en/of een (sterk/zwakke) tweede lijn. Met andere woorden: als de NVZ (hier) of de Nederlandse GGZ (hier) in het kader van ‘cruciale GGZ’ specifieke maatregelen nemen voor hun eigen sector, dan heeft dit een op een consequenties voor de ELZ.
In februari 2024 is ten behoeve van de acute zorg het implementatieplan zorgcoördinatie gepubliceerd (VWS, 14 februari 2024). In dit plan, ook van belang voor de ELZ, zijn acties gedefinieerd voor totstandkoming van zorgcoördinatie vanaf 1 januari 2025.
12.04.2023: Over zorgcoördinatie bij acute zorg en nog te plegen interventies (bekostiging-HDS-HA)
23.05.2023: Zorgcoördinatie acute zorg is in 2025 regionaal geregeld (ZCV-ZCC in 11 ROAZ)
12.07.2023: Huisartsen geven helder advies over triagering bij coördinatie acute zorg (dichtbij!)
04.03.2024: Het juiste contract als weergave van afspraken in acute zorg (ZC/ZCC + WMG-ovk.)
18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (ANW-zorg geduid als plicht HA door KNMG Gedragscode…)
In april 2024 is de subsidieoproep (hier) voor de (door)ontwikkeling van samenwerking en organisatie in de eerstelijnszorg opengesteld bij ZonMw (hier/hier). Hier kan elke regio (vraagje: voor elk wijknetwerk??) een beroep op doen.
Als toelichting wat betreft de relatie tussen budget en beleid, allereerst de budgetstatus:
Te zien is een lichte overschrijding van het budget huisartsenzorg 2023. Dit wordt bevestigd door het raadplegen van de Zorgcijfersdatabank van het Zorginstituut. Heel opvallend is wel de budgetonderschrijding van MSZ en wijkverpleging. Als het budget van de ELZ-kerndiscipline wijkverpleging zo fors onderschrijdt, komt dat de beschikbaarheid niet ten goede (MTR-IZA, Equalis-rapport, pg.4 t/m 8, 24 mei 2024). Los van de actuele discussie (hier) over hun toekomstige bekostiging (blog).
Onderschrijding bij uitgaven MSZ past bij de IZA-doelstelling dat een patiënt op de juiste plek in de eerste lijn behandeld wordt en alleen naar het ziekenhuis komt als dat echt nodig is. Ziekenhuisbeleid (Dialoogdocument “Open Ziekenhuizen”, NVZ, februari 2024) betekent dat IZA-partijen zich gezamenlijk inspannen om zorg die niet in ziekenhuizen hoeft te worden verleend, te verplaatsen. Het voorkomen, verplaatsen en vervangen (3 x V) van MSZ is de afgelopen jaren onderdeel van elk zorgakkoord geweest.
Dit betekent beleidsmatig dat bij een ordeningsvraagstuk budgetverschuiving onderdeel zou moeten zijn van deze 3 x V. Als overheid/toezichthouders en bestuurders eerste en tweede lijn er niet in slagen bij een nieuwe ordening (nieuwe) belangen uit te werken, dan bestaat het gevaar dat het overkoepelende maatschappelijke belang van 3 x V naar de achtergrond zal verdwijnen. Zeker bij een toename van complexiteit en onplanbaarheid van zorg. Eerst inzicht in het probleem, dan (pas) uitzicht op een oplossing.
Anders gezegd en toegelicht:
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1e en 2e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking
15.01.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (over consequenties verschil bekostiging 1e en 2e lijn)
Nogmaals inzicht in het MTR-IZA macrobudget:
Toelichting bij onderstaand plaatje: De balanspost in regel 6 geeft weer welk deel van de rapporteerde uitgaven in regel 1 is gebaseerd op inschattingen van zorgverzekeraars. Hoe hoger dit percentage is hoe onzekerder de uitgavencijfers zijn. Bij huisartsenzorg is dit percentage met 4% laag te noemen.
Regel 7 betreft de beschikbare ruimte voor loon- en prijsontwikkeling tranche 2023. Het IZA kader 2023 in regel 2 is inclusief deze post. Want bij te leveren zorg zijn op dat moment de jaarlijkse standaardindexaties reeds in de tarieven meegenomen.
Eenieder vindt dat een sterke eerstelijnszorg cruciaal is voor het functioneren van de zorg.
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA)
28.06.2023: In RVS-rapport ‘Met de stroom mee’ 11 aanbevelingen. En nu? (wijziging zorgstelsel)
Hoe moet NL de eerstelijnszorg organiseren en vernieuwen zodat deze voor iedereen die dat nodig heeft beschikbaar is? Dat kan alleen door duidelijkheid te scheppen over taken en voorwaarden alsmede krachten te bundelen. Voor huisartsenzorg betekent dat allereerst het belang van het stimuleren van de vaste relatie tussen huisarts en diens patiëntenpopulatie. Over aanwezige onmacht en tegenkrachten om deze waarde te realiseren, is helaas vaak te nieuws te lezen (hier/hier).
Het budgetverhaal, de beide plaatjes hierboven, is nu van beperkte betekenis zolang allereerst het MSZ/GGZ-beleid niet op ELZ-consequenties m.b.t. 3 x V is doorberekend.
|
Bron: “Er wachten nog steeds meer dan 80.000 mensen op geestelijke gezondheidszorg, waarvan ruim 40.000 mensen langer wachten dan de toegestane Treeknormen (NZa april 2024). In de medisch specialistische zorg is 46 procent van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Een patiënt en de stichting Recht op ggz dagen de zorgverzekeraars en de Staat voor de rechter vanwege het niet nakomen van de zorgplicht.” |
Daarnaast is discussie (voorbeeld) over de budgetomvang niet afgerond zolang de impact van het NAC (blog), de gevolgen van rechtszaken (hier/hier), uitwerking van het kostenonderzoek en de nieuwe bekostiging huisartsenzorg, onbekend is.
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
Als derde punt noem ik het belang van de uitkomst van de 3 x V discussie bínnen de eerste lijn nu er (gewenste?) verschuivingen in de zorg gaan plaatsvinden van vragen die nu vooral bij de huisarts terecht komen, naar andere eerstelijns zorgverleners (MTR IZA, NIVEL, juni 2024).
Het berekenen van een budget is een van de stappen in het 5-stappenmodel om bij “passende” zorg (stap 1) te komen tot een “passende” bekostiging. Dat een budget, met correctiemogelijkheid, top-down wordt opgelegd is weliswaar de huidige gang van zaken, maar daarmee nog niet “passend” te noemen. Zeker niet als de zorginkoopplicht van zorgverzekeraars niet per definitie als resultaatverplichting wordt gezien (hier/hier) en als zodanig wordt gehandhaafd. Het berekenen van een budget is noch de eerste, maar zeker ook niet de laatste stap in het model (blog).
*IZA-onderdeel F: Samenwerking sociaal domein, huisartsenzorg en GGZ
Huisartsenzorg en GGZ vallen beiden onder financiering van de Zorgverzekeringswet. GGZ is voor de huisarts basiszorg, derhalve is goede samenwerking met S-GGZ essentieel. Helaas hebben wachtlijsten in de GGZ ook onbedoelde impact op de huisartsenzorg. Veelal een voorbeeld van sluipsubstitutie.
02.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (1) (dysbalans vraag-aanbod + financiën)
04.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (2) (MGN-Uit de knel-HA-GEM-contract)
09.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (3) (NZa-lijst + antw. minister)
Aan het verbeteren van wachtlijsten wordt gewerkt. In nagenoeg alle regioplannen is naast zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen en digitalisering ook nadrukkelijk aandacht voor mentaal welzijn en/of de kwaliteit en toegankelijkheid van de GGZ. Het is allereerst de bedoeling dat voor in de regio overeengekomen cruciale zorgnetwerken, zorg vanaf 2026 waar nodig gelijkgericht ingekocht gaat worden. Handreikingen (hier/hier) moeten daarbij helpen.
Daarnaast wordt binnen mentale gezondheidsnetwerken het “verkennend gesprek” geïntroduceerd. In dit verkennend gesprek komen een GGZ-behandelaar, een professional uit het sociaal domein en zo vaak als mogelijk een ervaringsdeskundige samen met de cliënt om diens hulpvraag te doorgronden. Het doel is om de cliënt snel en op de juiste plek te helpen. De aanname is dat dit een gunstig effect heeft op de wachtlijsten (Zorginstituut, 12 april 2024 + hier/hier). De NZa heeft het advies voor de bekostiging van het verkennend gesprek binnen de mentale gezondheidsnetwerken gepubliceerd (NZa, 15 mei 2024). Waarbij de bekostiging van dit richtinggevend gesprek vanaf 2025 zou zijn geregeld.
Dat binnen deze thematafel de koppeling wordt gemaakt met het sociaal domein is terecht. Feitelijk betekent dit het koppelen van curatieve zorg uit de Zorgverzekeringswet aan zorg uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet en de Participatiewet. Met als bedoeling dat onder de vlag van het Integraal Zorgakkoord zorg en sociaal domein gaan samenwerken (hier) aan domeinoverstijgende oplossingen die ervoor zorgen dat er minder sociale problematiek in de zorg (somatisch/mentaal) terecht komt.
We weten al veel langer dat determinant medische zorg slechts een beperkte bijdrage levert aan volksgezondheid. Andere determinanten, zoals leefstijl, een gezonde woonomgeving (bodem/lucht/water), maatschappelijke participatie (werk/armoede/eenzaamheid), zingeving en onderwijs spelen ook een voorname rol (blog, “de zorg voor morgen”).
Bij het streven naar een gezondere bevolking wordt voortaan breder gekeken naar multicausaliteit van gezondheid, alsmede naar burgermotivatie, voorafgegaan door het persoonlijk wel of niet hebben/krijgen van beter grip op verbetering van genoemde determinanten (SER, december 2023).
Een ander gevolg van het betrekken van het sociaal domein bij deze thematafel is de nieuwe rol van gemeenten. Zij zijn van oudsher de zorginkoper van zorg uit de Jeugdwet, WMO en de Participatiewet. Maar krijgen nu ook een andere, een breder toebedeelde rol.
Máár, dan vallen twee zaken op…
- Zoals bekend kunnen partijen sinds februari 2023 transformatieplannen indienen om de transformatie te financieren. Hier is € 2,8 miljard voor beschikbaar. Na een langzame start zijn er inmiddels 219 plannen ingediend voor de snelle toets. Hiervan zijn er 108 goedgekeurd (Zorgvisie, 17 mei 2024), z57 afgekeurd en zijn er 54 nog in beoordeling. Formeel kunnen gemeenten, Wlz-instellingen en aanbieders van ondersteuning en welzijn ook deelnemen aan deze plannen. Maar in de praktijk komt daar weinig van terecht. Allereerst gaat een groot deel van het geld naar adviesbureaus en onderzoeksinstituten. Zorgverzekeraars keuren al veel plannen vooraf via de snelle toets Integraal Zorgakkoord af (Zorgvisie, 24 april 2024). Daarnaast is het aantal door zorgverzekeraars goedgekeurde aanvragen waar gemeenten bij betrokken zijn, op één hand te tellen (Zorgvisie, 3 juni 2024).
- Dit jaar kwam al een aantal keer aan de orde de verwachte financiële tekorten van gemeenten, met name in “ravijnjaar 2026” (NOS, 13 januari 2024 + BB, 30 januari 2024 + NOS, 8 juni 2024). Lees hier hoe de gemeente waar ik woon over het verwachte financieel tekort communiceert (de Gelderlander, 6 juni 2024).
Koppeling van het sociaal domein aan huisartsenzorg en GGZ komt zo niet echt van de grond.
Bekostiging van samenwerking
Per 1 mei 2024 wordt voor 5 jaar het experiment aangegaan van bekostiging van regionale afspraken met betrekking tot samenwerking tussen GGZ/ELZ en gemeenten (NZa, 1 mei 2024). De domeinoverstijgende bekostiging en sectoroverstijgende bekostiging gaat over twee typen samenwerkingsbekostigingen: de een gaat over de samenwerkingstijd die je met elkaar nodig hebt over de domeinen heen, de ander betreft de bekostiging van samenwerking die daadwerkelijk vastzit aan de zorg.
De vraag is wel dat als veel regioplannen dezelfde problemen agenderen, of niet een veel eenvoudigere bekostiging (voorstel) een beter alternatief is. Stop sowieso de noodzakelijke tijd van samenwerken vast in het tarief van het gewenste eindproduct.
Tot slot
IZA, hoe verder? In deze blog zijn slechts de problemen van twee thematafels besproken. Welk domein het ook betreft, de organisatie van zorg om de patiënt heen lijkt het meest gebaat met wijkgerichte netwerken van samenwerkende zorgverleners. Zouden deze samenwerkende zorgverleners ook niet het beste (hier) in staat zijn te melden, hoe deze samenwerking gestalte te geven?
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio)
Mijn advies: geeft niet het beleidscircuit en consultants de tools, maar geef de direct verantwoordelijken binnen de wijk, de ELZ en het sociaal domein, de middelen om wat betreft uitvoering en organisatie adequaat binnen het zorgnetwerk te kunnen functioneren.
Slotcitaat van onze minister (Kamerbrief, 4 juni 2024): “De bestuurders hebben ook besproken (voorbeeld?: NRC, 10 juni 2024) wat er in hun ogen nodig is voor de volgende fase. Gezien onze demissionaire status is het aan onze opvolgers om hiermee verder te gaan.”
Eerdere blogs in relatie met het Integraal Zorgakkoord
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integraal Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
08.11.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (Tarieven 2023 + CL + PKO2025 + IZA-bijdrage)
02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev./OECD)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA)
05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
28.06.2023: In RVS-rapport ‘Met de stroom mee’ 11 aanbevelingen. En nu? (wijziging zorgstelsel)
08.07.2023: Ontknoping MTVP-bekostiging huisartsenbasiszorg doet geen recht aan urgentie
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))
16.09.2023: Studiegroep Begrotingsruimte vertelt over zorgkosten niet het hele verhaal (-debet)
18.09.2023: De paarse krokodil blijft fier overeind (Ledenpeiling LHV + schamel resultaat van 25 jaar)
03.10.2023: Minister zegt dat bij bedreigen volksgezondheid die partij meebetaalt aan kosten
12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)
20.10.2023: Digitaal consult optioneel, maar geen verplichting (wetsvoorstel/onderzoek Maastricht)
23.10.2023: Rapport “Stand van de zorg 2023” bevat overvolle agenda (NZa insteek zorg + sectoren)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel
19.12.2023: Hoe macro-economische aspecten de spreekkamer binnendringen (TWMZ/ombuigingen)
02.01.2024: Regel hulpmiddelen (weer) met eigen lokale apotheek (m.n. palliatieve fase/dichtbij IZA)
17.01.2024: Een brief aan de informateur (serie brieven aan Plasterk met vooral sectoradviezen)
25.01.2024: Vanwege teleurstellende resultaten tijd voor ander preventiebeleid (RIVMevaluatie)
27.02.2024: Kanttekeningen bij visie eerstelijnszorg 2030 (historie, regio, GR, AMW, gemeente)
18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (ANW-zorg geduid als plicht HA door KNMG Gedragscode…)
18.05.2024: Zorgparagraaf hoofdlijnenakkoord toont juist weinig lef (program kabinet Wilders 1)
24.05.2024: Beleidsmotto “Thuis als het kan”. Hoe wordt dat bepaald? (budget/pers./extramuraal/MGZ)
03.06.2024: “De zorg voor morgen begint vandaag” (motto VTV-2024 i.c.m. regeerakkoord/preventie)