Vanuit het zorgveld verscheen op 14 maart 2023 ten behoeve van het coördineren van acute zorg het rapport “Advies Landelijke Inrichting Zorgcoördinatie.” Dit coördineren van acute zorg gaat over domein-overstijgende samenwerking van deelnemers van de keten van spoedzorg, zodat de burger met een acute zorgvraag de juiste zorg, op de juiste plek, door de juiste zorgverlener op het juiste moment ontvangt. Met als insteek dat schaarse capaciteit hierbij effectief en efficiënt wordt ingezet.

Hiervoor worden binnen het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) in deze 11 ROAZ-regio’s één of meerdere zorgcoördinatiecentra (ZCC) als zorgcoördinatievoorziening (ZCV) ingericht. Een recente blog ging al over dit onderwerp.

12.04.2023: Over zorgcoördinatie bij acute zorg en nog te plegen interventies (bekostiging-HDS-HA)

Deze week gaf de minister een antwoord op dit adviesrapport. In onderstaand kader staan als samenvatting de belangrijkste citaten van de minister vermeld. In deze blog worden het antwoord beschouwd en enkele discussiepunten benoemd.

Minister VWS over inrichting zorgcoördinatie, Kamerbrief 12 mei 2023

Samenvatting: “Als er dan toch een acute zorgvraag is, is zorgcoördinatie een middel om te zorgen dat de zorgvrager de juiste zorg van de juiste zorgverlener krijgt op het juiste moment. Zorgcoördinatie is voor mij een belangrijke pijler van een toekomstbestendige acute zorg (een doelstelling uit het Coalitieakkoord) en een drager van de gewenste samenwerking tussen partijen in de acute zorgketen.  Het doel van zorgcoördinatie is om er door middel van een eenduidige toegang en eenduidige, multidisciplinaire triage en inzicht in beschikbare capaciteit in de keten voor te zorgen dat de patiënt met een acute maar niet levensbedreigende zorgvraag op het juiste moment, de juiste zorg, op de juiste plek, van de juiste zorgverlener ontvangt. Zorgcoördinatie is een middel om de zorgvraag zo goed mogelijk op te vangen binnen de bestaande capaciteit, waarbij maximaal gebruik wordt gemaakt van informatie uit en een overstijgende blik op de verschillende sectoren en domeinen binnen de zorg. Het zorgcoördinatiecentrum (zcc) kan deze integrale benadering bieden. De huisarts wordt ontlast doordat deze minder tijd kwijt is aan het zoeken van de juiste zorgaanbieder die tijd heeft voor de patiënt met de acute zorgvraag. Op de SEH zal de drukte meer gespreid worden. Bestaande capaciteit, zowel van grote als van kleine ziekenhuizen en vooral ook van aanbod van zorg buiten het ziekenhuis zoals (acute) wijkverpleging, kortdurend verblijf of een VVT-(crisis)bed, wordt beter benut. Ik ben ervan overtuigd dat zorgcoördinatie een goede bijdrage zal leveren aan de optimale inzet van schaarse zorgmedewerkers. Het is zeker niet mijn bedoeling om met zorgcoördinatie de werking van het stelsel complexer te maken door een extra laag of instantie toe te voegen. Het moet juist door zelftriage, samenwerking van (huidige) triagisten met verschillende deskundigheden, het meer multidisciplinair opleiden van triagisten en meer inzicht in capaciteit van zorg, eenvoudiger worden voor de patiënt en voor de zorgverlener om direct de juiste zorg te krijgen of te organiseren, van de juiste zorgverlener, op de juiste locatie. Zorgcoördinatie is daarmee een doorontwikkeling van de huidige (versnipperde) triage en inzet van zorg op basis van beter inzicht in beschikbare capaciteit.  Zorgcoördinatie is niet het maken van beleid voor de acute zorg in de regio of het overnemen van de rol van de zorgverzekeraars ten aanzien van de in te kopen zorg. Ik kom daar verderop in deze brief op terug. Conform het advies ga ik ervan uit dat zorgcoördinatie bestaat uit de volgende functies: ·      Eenduidige urgentiebepaling; ·      Bepalen van passende zorginzet; ·      In samenspraak met de patiënt coördineren van zorginzet binnen de ROAZ-regio en zo nodig in buurregio’s, op basis van inzicht in capaciteitsinformatie en een planningssysteem; ·      Zorgverleners helpen bij het bepalen van urgentie, passende zorginzet of indicatiestelling voor een bed voor kortdurend verblijf en coördineren van de inzet van vervolgzorg in samenspraak met de patiënt. Ik zie een onderscheid in de verschillende meldingen en meldstromen in de acute zorg en de betrokkenheid van het zcc daarbij: De meldingen van zorgvragers die in de ANW-uren binnenkomen bij huisartsenposten (HAP’s) worden automatisch doorgeschakeld naar het (telefoonnummer van het) zcc conform het advies. Meldingen die binnenkomen bij 112 waar na triage sprake is van een (mogelijk) tijdkritische, levensbedreigende situatie worden in ieder geval fysiek aangenomen en afgehandeld door de centralist van de RAV.  Als een zorgverlener of een zcc een melding krijgt met een (mogelijk) tijdkritisch, levensbedreigend karakter, schakelt deze direct met de centralist van de RAV. Zcc’s zullen moeten meebewegen met de ontwikkelingen in de vraag naar en het aanbod van zorg, de opgaven die voortvloeien uit de ROAZ-beelden en ROAZ-plannen en de digitale mogelijkheden die er zijn om zorgvragen te beantwoorden. Bij de uitvoering van de bovengenoemde functies zijn de deelnemende partijen alle Regionale ambulance-voorzieningen (RAV’s), HAP’s, eerstelijns verblijf (ELV)-coördinatiepunten, en aanbieders van acute wijkverpleging in de ROAZ-regio en zodra mogelijk de aanbieders van ggz-triage. Deze partijen hoeven niet allemaal 24/7 fysiek dan wel virtueel aanwezig te zijn op het zcc. Elke regio kan hier eigen passende afspraken over maken. Zorgverleners moeten wel 24/7 met hun vragen over zorginzet bij het zcc terecht kunnen. HAP’s gaan digitale zelftriage aanbieden via hun eigen website. Daarnaast hebben partijen in de acute zorg zich ingezet voor het opzetten van publieksvoorlichting voor goed gebruik van acute zorg. In het IZA staat dat VWS in overleg met de betrokken partijen het initiatief neemt om te voorzien in de structurele inbedding van deze functies in regelgeving en bekostiging. Partijen geven in het advies aan dat inzicht in beschikbare capaciteit in de gehele keten een doel is van zorgcoördinatie (in de gehele ROAZ-regio van RAV’s, HAP’s, huisartsen, ziekenhuizen, acute wijkverpleging, farmaceutische spoedzorg, acute ggz, ELV, geriatrische revalidatiezorg, crisisbedden in verpleeghuizen en gehandicaptenzorg en geboortezorg). In tijden van schaarste is het wenselijk dat (boven)regionale verplaatsingen van patiënten gecoördineerd worden. De coördinatie van zorginzet is succesvoller naarmate het aanbod van zorg waarnaar toe verwezen kan worden beter beschikbaar is. De schaalgrootte van het zcc betekent dat er per Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ)-regio één zcc komt, overeenkomstig scenario III uit het advies. Per zcc is wat mij betreft meer dan één werklocatie mogelijk. Het is wat mij betreft echter niet denkbaar dat er één locatie komt per HAP of per ziekenhuis, want dan zouden de voordelen van gezamenlijke of multidisciplinaire triage en opschaalbaarheid bij knelpunten of incidenten niet goed gerealiseerd kunnen worden. Er is dan één zcc verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorgcoördinatie in de regio, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de zorgverzekeraars hebben één aanspreekpunt en het inzicht in de actuele capaciteit van de zorg is in de hele regio gelijk. Er is in de regio één vorm van zorgcoördinatie, één digitaal systeem en één werkwijze. Er moet daarom één partij zijn die formeel verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorgcoördinatie.  Ik acht het noodzakelijk dat elk zcc ten minste één fysieke locatie per ROAZ-regio heeft. Aanvullend hierop is hybride samenwerking wat mij betreft mogelijk. De twee grootste zorgverzekeraars in de ROAZ-regio regelen de zorginkoop bij het zcc en niet meer bij de afzonderlijke deelnemende zorgaanbieders. Dit is hoe de zorginkoop nu al verloopt bij de ambulancezorg, de huisartsenposten en de acute ggz. Ik ga de NZa vragen wat ervoor nodig is om zcc’s via een budgetsystematiek te bekostigen. Een budgetsystematiek bekostigt de beschikbaarheid, zoals dat nu bijvoorbeeld ook al het geval is voor ambulancezorg, huisartsenposten en de acute ggz. Ik besef dat zo’n systematiek veel uitwerkingsvragen met zich meebrengt, bijvoorbeeld ten aanzien van de wijze waarop het benodigde budget wordt berekend of de wijze waarop bestaande budgetten worden geschoond. Het is daarmee nog niet duidelijk wat de financiële gevolgen kunnen zijn van zorgcoördinatie. Na onderzoek van de NZa en een budgetimpact analyse zal daarover meer duidelijkheid ontstaan. Het uitgangspunt is dat sprake is van een budgettair neutrale kostenontwikkeling op macroniveau. Bovendien moet zorgcoördinatie worden gerealiseerd binnen de financiële afspraken in het Integraal Zorgakkoord. De partijen hebben daarnaast in hun advies aangegeven in 2024 van start te willen gaan met de implementatie van zorgcoördinatie om in 2025 tot een landsdekkend netwerk van zcc’s te komen.”

 

Beschouwing

Noodzakelijke samenwerking tussen netwerkpartners staat niet meer ter discussie en is ook onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA, onderdeel C, 16 september 2022).

In de Kamerbrief (VWS, 12 mei 2023) wijst de minister ook op het belang van het voorkómen van acute zorg. Preventie dus. Hiervoor verwijs ik naar twee relevante artikelen: hier + hier. Ook hier ligt een link met IZA: IZA, 16 september 2022 + (blog) + TAZ (blog) + WOZO (blog) + GALA (blog/blog/bijdrage) + SPUK.

Wat zegt bv. deze SEH-arts over IZA (A&A, 19 april 2023): “Het hele IZA gaat over meer, meer, meer. We moeten efficiënter werken, we moeten digitaliseren, zodat we meer mensen kunnen helpen. Maar waarom? We moeten niet meer zorg maar meer gezondheid creëren, en dat is écht iets anders. Investeer in inkomenszekerheid, sociale veiligheid, gezonde leefomgeving. Iemand die niet in armoede leeft, raakt minder snel verslaafd en daardoor is de kans dat die op een SEH belandt vele malen kleiner.” De discussie of deze gezondheidsdoelen ook wettelijk moeten worden vastgelegd is wel actueel, maar nog amper gevoerd (hier + hier + RVS-advies +  blog1 + blog2).

Doelmatige zorgcoördinatie bij acute zorg kan voor huisartsen m.i. niet worden besproken zonder oplossing van eerdergenoemde problemen (zie onder relevante blogs): bv. onterechte en extern geregelde koppeling van zorginhoud aan leveringsvoorwaarden (hier), zoals de koppeling van roostervulling ANW-HDS aan het declareren van een inschrijftarief (blog). Verder ook opmerkelijk, in het kader van de zorgplicht, het doorschuiven van het regelen van NONI-spoedzorg van zorgverzekeraar naar HDS (blog). Nagenoeg 100% van de huisartsenposten heeft inmiddels tijdig een implementatieplan als onderdeel van IZA ingeleverd (LHV, 31 maart 2023). ZCC/ZCV-discussie gaat over overkoepelende regionale triage/JZJP/samenwerking, maar gaat vooralsnog niet over de huisartsenbehandeling op de HAP-locaties.

Wat nog beschouwd moet worden is de vraag of generieke triage op een ZCC, inclusief voor huisartsen de instroom van hun consult/visiteplanning op de HDS, voor huisartsen gunstig uitpakt. Dat het regelen van doorstroom en uitstroom door een ZCC, indien nodig ook regio centraal is geregeld, lijkt me welkom. Met dan wel als voorwaarde (hier), “is beschikbaar…” (blog + blog + blog + blog).

Een eerste ‘evaluatie’ over het functioneren van een ZCV was deze week te lezen in de Volkskrant (VK, 15 mei 2023).

Bekostiging ZCV-ZCC

Zoals in de Kamerbrief is te lezen, gaat de minister de Zorgautoriteit vragen “om zcc’s via een budgetsystematiek te bekostigen. Een budgetsystematiek bekostigt de beschikbaarheid, zoals dat nu bijvoorbeeld ook al het geval is voor ambulancezorg, huisartsenposten en de acute ggz.” Bekostigen van zorgcoördinatie op basis van beschikbaarheid was ook het advies van zorgverleners. De voorzitter van Ambulancezorg Nederland (AZN) was zelfs nog explicieter met zijn uitspraak: ‘Alleen budgetbekostiging maakt zorgcoördinatiecentra levensvatbaar’ (Zorgvisie, 11 april 2023).

Deze zelfde Zorgautoriteit meldde ruim 1 jaar geleden dat ook SEH’s, in tegenstelling tot nu, in de toekomst bekostigd moeten gaan worden op basis van beschikbaarheid (NZa, hier + hier, 15 maart 2022). Met niet alleen het advies dat er dan criteria moeten komen om te bepalen welke zorgaanbieders/locaties wel en welke niet voor een beschikbaarheids-bekostiging in aanmerking komen, maar stelt ook dat bekostiging op basis van beschikbaarheid pas kan worden ingevoerd als er een normenkader voor de beschikbaarheid van SEH’s is opgesteld. Een normenkader?

Citaat NZa-rapport (pg.40): ”Het verstrekken van een beschikbaarheidsvergoeding zonder duidelijk normenkader voor spreiding vormt ook een prikkel om alle bestaande locaties in stand te houden, omdat het de financiële onzekerheid van de SEH wegneemt. Dit stimuleert geen beweging naar een optimale organisatie van acute zorg met meer samenwerking.”

Los van de vraag of dit waar is, komt er nu dan ook eindelijk binnen herkenbaar en met (wel) publiek toezicht een structuurinvulling MSZ met uitspraak over het aantal noodzakelijke SEH-bedden en het aantal noodzakelijke 24/7 SEH-locaties in heel NL (blog)?

Ondertussen gaat de inspectie wel handhaven op de bezettingsnorm spoedzorg op de SEH (Zorgvisie, 25 april 2023).

Hopelijk worden burgers zo niet steeds geconfronteerd met amper inzichtelijke uitvoeringsprocessen wanneer het knelt (NRC, 12 mei 2023). Of wordt de uitkomst ook anno 2023 e.v. nog steeds, zoals eerder bij Slotervaart/IJsselmeerziekenhuizen (blog), overgelaten aan de zorgfinanciers, banken en zorgverzekeraars?

Tot slot

Onderdeel van overleg over ZCV behelst de publiekscampagne (LHV, 19 april 2023) die samen met huisartsenposten (InEen), de ambulancesector (Ambulancezorg Nederland) en de spoedeisende hulp artsen (NVSHA) en met ondersteuning van VWS, is ontwikkeld (zie o.a. het plaatje onder de titel + hier).

Het grootste probleem lijkt me de budgetontvlechting om bij gewenste budgetneutraliteit het ZCC te laten functioneren. Met andere woorden, voor huisartsenzorg: welk deel van collectieve HDS-kosten van (Zorgcijfersdatabank, versie 13 maart 2023, jaarkosten 2022) €412 mln. gaat straks naar financiering van ZCC in de ROAZ? Of gaat er voor de financiering ook nog een dagzorgcomponent mee gezien hun 24/7-inspanning bij een ZCV?

In de besproken Kamerbrief heeft de minister de uitgangspunten voor zorgcoördinatie geschetst. De minister erkent dat nog vele zaken niet aan de orde zijn geweest, zoals het inrichten van werkprocessen, het beleggen van de medische verantwoordelijkheid, beleid met betrekking tot personeel, competenties en opleiding en het delen van patiëntgegevens en technische infrastructuur. Desalniettemin is het streven om in 2025 tot een landsdekkend netwerk van ZCC’s te komen.

Als 2025 wordt gehaald, dan is dat 13 jaar na de eerste presentatie van een spoedeisende medische dienst (KPMG, 12 december 2012) ten behoeve van integrale spoedzorg.

Het kan verkeren.

Eerdere blogs over acute zorg

19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)

18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)

23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)

20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij

02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)

05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)

13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)

01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)

26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)

02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS

14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg

10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)

06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)

25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)

29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)

31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)

14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)

14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)

13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)

25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)

06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)

05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz

02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)

06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)

01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)

30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)

31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)

22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)

13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument

02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)

24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)

27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)

18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)

24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)

02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)

20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

28.11.2022: Binnenkort besluit huisartsen over ANW-actieplan (gezamenlijk verantwoordelijk in IZA)

04.01.2023: Leg nieuw ANW-uurtarief vast in contract (wél Wmg, NZa, begroting, niet IZA-afhankelijk)

12.04.2023: Over zorgcoördinatie bij acute zorg en nog te plegen interventies (bekostiging-HDS-HA)