Deze week/maand ligt het ANW-actieplan van huisartsen besluitvormend voor op de landelijke ledenvergadering. Dit plan heeft als doel (flitspeiling 2021) de huisartsenspoedzorg buiten kantoortijden toekomstbestendig te maken en daarnaast de werkdruk in deze ANW-tijd te verlagen. Het actieplan is onderdeel van het integrale zorgakkoord. Over dat zorgakkoord zou de beroepsvereniging ook nog voor de tweede keer een besluit gaan nemen. Voorlopig was hun standpunt over IZA (12 september 2022: “Nee, tenzij…”
Over de gelezen verschillen in ANW-standpunten binnen de beroepsgroep gaat deze blog niet. Dat laat ik bij de huisartsen zelf (bv. + bv. + bv.). Wel geef ik commentaar op een aantal gelezen uitspraken in de aanloop naar de komende besluitvorming.
Maar allereerst de laatste benchmarkgegevens van huisartsenposten.
Samenvatting laatste Benchmarkgegevens HDS 2021 (InEen, oktober 2022)
|
“107 huisartsenpostlocaties, verdeeld onder 52 huisartsendienstenstructuren (HDS’en). Gemiddeld werken er 77 huisartsen en 16 gediplomeerde triagisten op een huisartsenpost. Van de huisartsenposten die zijn gevestigd op een terrein met ziekenhuis en SEH, zit de balie van 74% van de huisartsenposten bij of naast de balie van de SEH. De huisartsenpost is in 60% van de gevallen verantwoordelijk voor het triëren van zelfverwijzers. In 2021 hadden bijna alle huisartsenposten afspraken met apotheken (96%), RAV (90%) en GGZ (85%). Met VVT maakte 69% van de huisartsenposten afspraken. Kerngetallen 2021 ten aanzien van patiëntcontacten op de huisartsenposten voor 17,5 mln. inwoners: 2 mln. triageconsulten, 1,7 mln. consulten en 302.000 visites. De gemiddelde duur van inkomende gesprekken bij huisartsenposten is in 2021 met 7% toegenomen naar nu 6 minuten en 50 seconden in 2021. De gemiddelde consultduur in de spreekkamer op de huisartsenpost nam in 2021 met 4% af naar 14 minuten en 20 seconden. De gemiddelde wachttijd voor spoed telefoontjes bleef met gemiddeld 12 seconden in 2021 gelijk aan 2020. De gemiddelde wachttijd voor niet-spoed telefoontjes steeg in 2021 met 23%. Van 3 minuten en 38 seconden in 2020 naar 4 minuten en 29 seconden in 2021. Een verklaring voor de stijging van de gemiddelde wachttijd voor niet-spoed telefoontjes is een combinatie van de stijging van het aantal triageconsulten, stijging van de gespreksduur en een afname van het aantal beschikbare triagisten. 80% van de consulten in de spreekkamer is hoog of midden urgent, 20% van de consulten is laag urgent. Het gemiddeld aantal actieve uren per normpraktijk van huisartsen (praktijkhouders en waarnemers) is 179 uur. Naast de actieve uren draaiden huisartsen in 2021 gemiddeld 48 uur aan achterwachtdiensten per normpraktijk. In 2021 zetten 33 HDS’en in op taakherschikking (63%). Dit deden zij voor gemiddeld 19 uur per normpraktijk. In 2021 ervaarden huisartsenposten het als zeer moeilijk om vacatures voor triagisten op te vullen. Het gemiddeld aantal triagisten dat op een huisartsenpost werkt, nam in 2021 gemiddeld met 5% af. De totale kosten van de ANW-zorg bedroegen in 2021 afgerond € 395 miljoen. Dat is 0,3% van de totale zorguitgaven in 2021 (CBS).” (NB: AM: Zorgcijfersdatabank spreekt van 405 mln. in 2021) |
Het feit dat huisartsen in deze tijd (2021) collectief ruim 4 mln. patiëntcontacten verrichten, maakt hen tot een belangrijke speler op het veld van de acute zorg. Het niet kunnen vullen van vacatures voor triagisten en ook hun hogere uitstroom t.o.v. instroom, is een zorgelijke ontwikkeling. Juiste urgentiebepaling is immers cruciaal als uitsluitend (nu?) medische urgentie toegang en beleid acute zorg bepaalt.
Zorgakkoord: Onderdeel C, regionale samenwerking – samenwerking in de acute zorg
In IZA wordt een apart hoofdstuk besteed aan acute zorg. In onderstaand kader staan specifiek voor huisartsen de belangrijkste zaken gemeld. Dit betekent dat ik hier niet inga op het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, de regionale context, de beoogde zorgcoördinatiecentra, de Landelijke Spoedzorgtafel, het willen loslaten van de 45-minutennorm voor bereikbaarheid van SEH’s en acute verloskunde en ook niet op de concentratie van traumacentra (blog).
Citaten uit ANW-paragraaf in Integrale Zorgakkoord (16 september 2022, pg.51 en 52)
|
“De noodzaak en het belang van het behoud van huisartsenzorg voor patiënten in de avond, nacht en weekenden wordt door alle partijen onderkend en zij zijn bereid om hier vanuit de onderlinge samenwerking aan bij te dragen. Om Nederlanders van deze zorg te kunnen blijven voorzien, dragen de LHV, InEen en Zorgverzekeraars Nederland een oplossing aan voor een betere, meer evenwichtige verdeling van de ANW-diensten onder alle (AM: pg.69 t/m 83) huisartsen per 2023 (praktijkhouders, huisartsen in loondienst en waarnemers/ZZP). Het door de huisartsen opgestelde Actieplan Werkdruk in de ANW (AM: basisdocument, mei 2022 + toelichting + projectplan zorgcoördinatie) vormt hiervoor het vertrekpunt. InEen en de LHV werken dit actieplan in overleg met ZN nader uit en stellen – teneinde uniformiteit in de uitvoering te bereiken – een leidraad voor de HDS’en en de aangesloten huisartsen en een landelijke modelovereenkomst op waarin de verantwoordelijkheidsverdeling tussen HDS, praktijkhouders en niet-praktijkhouders wordt vastgesteld. In aanvulling vraagt VWS de NZa om (in overleg met partijen) het ANW-tarief voor huisartsen te herijken en te differentiëren. Het streven is om het herijkte en gedifferentieerde NZa-tarief per 1 januari 2023 in te voeren. De toepassing van dat herijkte, gedifferentieerde tarief treedt voor een HDS in werking als regionaal een adequate verdeling van diensten tussen alle huisartsen is overeengekomen In lijn met het herijkte honorarium dient zo nodig ook het maximumbudget van de HDS te worden aangepast. Voorwaarde voor akkoord geven op een tariefsverhoging en -differentiatie door de zorgverzekeraar wordt gebaseerd op het door de betreffende HDS aangeleverde implementatieplan en daadwerkelijke uitvoering van dit plan. Dit plan is gebaseerd op het Actieplan Werkdruk in de ANW en de leidraad en treedt uiterlijk drie maanden na het akkoord van de zorgverzekeraar in werking, waarbij ten minste is voldaan aan de volgende landelijke uitgangspunten: · Sluitende dekking voor alle benodigde diensten; · Afspraken over een evenwichtige en solidaire verdeling van de diensten over de binnen de regio werkzame huisartsen (praktijkhouders, loondienst en waarnemers/ZZP), rekening houdend met het effect van deze afspraken op andere/naastgelegen regio’s; · Tarieven (AM: hfst.4.1, pg.31 van 43) die voor alle dienstdoende huisartsen in de regio gelijkelijk van toepassing zijn, waarbij ook wat aan zzp’ers wordt betaald niet hoger mag zijn dan het NZa tarief. Bovenstaande afspraken en de regionale maatregelen kunnen ook landelijke aanpassingen vragen in wet- en regelgeving. Indien uit een juridische toetsing blijkt dat deze nodig zijn, onderzoekt VWS de mogelijkheden daartoe. Zorgverzekeraars en HDS’en monitoren periodiek de realisatie het implementatieplan. Als gedurende het jaar blijkt dat er problemen ontstaan bij de effectuering en uitvoering van de goedkeurde plannen, treden betrokken partijen in overleg. Dit kan leiden tot herijking van afspraken. Daarnaast dient de HDS inzichtelijk te maken welke acties de HDS onderneemt om het beroep op de HAP te verminderen (in ieder geval voor onnodige spoedvragen die op een regulier tijdstip kunnen worden beoordeeld), in aanvulling op (landelijke) activiteiten zoals publiekscampagnes van de overheid en andere partijen, en hoe middels Thuisarts/online een deel van de spoedvragen kan worden afgevangen. |
In opzet behelst het ANW-actieplan per regio te komen tot een evenredige bijdrage van 13.700 geregistreerde huisartsen aan het dienstrooster van jaarlijks ruim 5478 ANW-feestdagen-uren spoedzorg op een HDS. Om zo met gezamenlijke inzet een aangegane verantwoordelijkheid voor ANW-spoedzorg vorm te geven.
Voor de stip op de horizon, een toekomstige Spoedeisende Medische Dienst (SEMD) met binnen de acute zorg op een spoedplein samenwerkende netwerkpartners, werden de eerste stappen al gezet in 2012, dus precies 10 jaar geleden. Destijds nog gepresenteerd door notabene een huidige bestuursvoorzitter van een grote zorgverzekeraar.
Nu in deze blog te bespreken punten…
*IZA-tekst in 2e kader
Bij de bovenstaande IZA-tekst lijkt het probleem toch onevenredig zwaar op het bord van de huisarts te liggen. Niet het feit dat er een plan wordt gevraagd, maar wel dat dit plan nadien wel/niet kan worden geaccordeerd door verzekeraar en nadien in het verdere verloop nog kan leiden tot zelfs “herijking” van afspraken. Daarnaast, niet de zorginkoper of toezichthouder of overheid neemt het voortouw richting burgers onnodige spoedvragen te voorkomen, maar laat deze lastige klus bij de zorgverlener liggen.
Verantwoordelijkheid en inspraak in voorwaarden zijn twee kanten van dezelfde medaille. Het is niet kop óf munt, maar hier kop én munt. Het is niet (meer) zo dat huisartsen hun ANW-zorg uitvoeren, maar dat de overheid en/of zorgverzekeraars de randvoorwaarden daarbij bepalen. Dat het altijd zo is gegaan, wil niet zeggen dat het zo moet blijven. Waarom is veranderen voor verzekeraars toch zo moeilijk? De zorgplicht van zorgverzekeraars is hier primair (Artikel 10 + Artikel 11) een resultaatverplichting van inkoop van spoedzorg. Inclusief de daarbij horende onderhandelingen. Laat dan 5W1H zien hoe deze onderhandelingen zijn vormgegeven. En zet ook zelf als verzekeraar en NZa na 10 jaar praten dan ook stappen richting die SEMD? Inclusief de eerste contouren van het inkoopbeleid met transparant verkregen beschikbaarheidsbijdragen voor de beoogde netwerkdeelnemers van acute zorg op de SEMD.
Tot slot is het beschamend dat aan de tariefverhoging 2023 een scala aan voorwaarden wordt verbonden die niets met de directe medische ANW-zorg te maken hebben, maar alles te maken heeft met gewenste organisatiepunten van de verzekeraar.
** Toekomstvisie huisarts
Ja, het is waar dat huisartsen in hun Toekomstvisie (januari 2019) hebben vastgelegd dat zij staan voor 24/7-spoedzorg en (ook) palliatieve zorg. Maar, ook hier, dat betekent niet automatisch uitgevoerd, indien anderen de ‘passende’ voorwaarden bepalen. Zoals bijvoorbeeld de onterechte koppeling van de ANW-dienstplicht voor praktijkhouders aan het declareren van een inschrijftarief, horend bij juist de dagzorg (blog/blog).
Of zoals het voorbeeld dat bij een zorginfarct (NRC, 25 november 2022) beleidsmakers er maar automatisch vanuit gaan dat de huisartsenspoedzorg buiten kantoortijden ten alle tijden (wel) voor iedereen beschikbaar kan blijven (blog: voorbeeld II). Omdat verzekeraars dat zo in hun contract met de HDS hebben vastgelegd (of opgelegd?) en blijkbaar HDS-bestuurders dat wel O.K. (Artikel 1C) vinden.
Of het voorbeeld wat de gevolgen voor de HDS zijn rondom beleidsontwikkeling van verruiming 45-minutennorm en/of (vermindering?) het aantal SEH’s? Etc.
*** ”Ontkoppelen”
Al 15 jaar, als het gaat over ANW-zorg, valt vroeg of laat in de discussie het woord “ontkoppelen”. Als ik het goed begrijp wordt daarmee bedoeld dat de praktijkhoudende huisarts een contract sluit met de verzekeraar over de dagzorg. En dat daarnáást met alle huisartsen aparte onderhandelingen plaatsvinden met de spoedzorg inkopende verzekeraar over eventueel een bijdrage voor deze zorg via een HDS, buiten kantoortijd. Hiermee creëert de huisarts een onderhandelingspositie (NB: “ik kan en wil dit wel doen, wij kunnen en willen dit wel doen, maar onder de volgende voorwaarden”). Daarna kunnen beide partijen, dus ook de zorgverzekeraar, met wederzijdse contracteervrijheid als recht in ieders vaandel, na deze onderhandeling een “ja of nee” (ver)kopen.
Nu is dit míjn interpretatie van het begrip “ontkoppelen”, maar het zou wenselijk zijn als eens precies werd uitgelegd wat wordt bedoeld.
Beroepsorganisaties (InEen, 3 juni 2022): “Vooralsnog hebben de huisartsenorganisaties in het bestuurlijk overleg ANW besloten om niet te ontkoppelen. Dit is complex en kan flinke financiële consequenties hebben, waardoor het veel tijd en overleg gaat vragen (einde citaat). Mijn vragen zijn dus: wát is er complex? Wélke financiële consequenties? Wát zijn de plussen en minnen? Wát gebeurt er dan met de acute zorg overdag? Als hier duidelijker over wordt gecommuniceerd, kan de optie “ontkoppelen” ook beter worden beoordeeld. En nadien óf worden toegepast óf definitief worden begraven.
Ik zeg dit omdat het dagzorgbudget al in 2001 is “ontkoppeld” van het ANW-budget. Maar de rechter heeft voor praktijkhouders het inschrijftarief van overdag, met steun van NZa en verzekeraars, weer “gekoppeld” aan werk buiten kantoortijd. Met zelfs de dreiging dat als een praktijkhouder geen ANW-zorg levert deze opdraait voor extra kosten door dan het inschrijftarief van overdag bij deze huisarts te korten. Een Middeleeuwse benadering van een probleem. Uitspraak: ECLI: NL: CBB: zaaknummer: 17/1271 – 13950, Den Haag, 5 juni 2018.
Wat ook al is “ontkoppeld”, zijn de ANW-verdiensten van de praktijkhouder met betrekking tot de beleidsregelbedragen van huisartsenzorg op basis waarvan de NZa met de Tariefformule jaarlijks de hoogte van het inschrijftarief en consult dagzorg bepaalt (blog).
Maar wat nog steeds wél is “gekoppeld” zijn de macro HDS-kosten binnen de macrokosten huisartsenzorg als geheel. Dit geheel functioneert als communicerende vaten.
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
Anders gezegd: de optelsom van de kosten van 8 componenten, nu voor 2022 nog 4,26 miljard euro (hier) moet binnen het budget huisartsenzorg blijven van de Rijksbegroting 2022. Zo niet dan treedt het macrobeheersingsinstrument in werking (hier). Nog weer anders gezegd: boven normatieve investeringen in ANW-zorg, hoger dan de standaardindex, worden betaald via/door de dagzorg. Tel uit je vermeende “winst” bij extra HDS-budget!
**** Kwestie 17.00-18.00 uur
Deze kwestie ligt in het verlengde van de ontkoppelingskwestie. Deze week kreeg ik nog een vraag, nu er op de regionale HDS de agenda wordt ingeroosterd voor de bezetting 2023, zoals het actieplan ANW beoogt, wie er zorg moet dragen voor de kosten van dit specifieke uur.
In deze blog (hier) is uitgelegd dat de huisarts voor het inkomensdeel overdag maar betaald wordt tot 16.00 uur en voor de praktijkkosten tot 17.00 uur. De NZa mag dan als toezichthouder sinds begin van deze eeuw van mening zijn dat de HDS-financiering door de week begint om 18.00 uur, de eigen NZa systematiek en rekenwijze volgend, blijf ik concluderen dat de financiering van huisartsenspoedzorg via de HDS tussen 17.00 en 18.00 uur in elk geval niet wordt gefinancierd met de huidige tarieven van de dagzorg.
Ook deze kwestie blijft, net als “ontkoppelen”, maar borrelen.
***** Werklast en werkdruk op de HDS
Bij dit punt mis ik een vaststelling wat de beroepsgroep zélf benoemt als veilige werktijd. Veilig, voor de mens huisarts en veilig voor de van spoedzorg afhankelijke burger. Wetend dat de ANW-taak veelal wordt uitgevoerd naast de dagtaak. Als er dan ook nog personele tekorten gaan ontstaan, bv. triagisten, welke ANW-zorg wordt dan afgebouwd om het nog be”HAP”baar te houden (Volkskrant, 25 april 2022)? Of vice versa: welke dagzorg wordt afgebouwd om de spoedzorg overeind te houden? Of andersom, welke ANW-zorg wordt afgeschaald om in elk geval de dagzorg nog te continueren?
Bij schaarste is toch niet het streven steeds harder te gaan lopen, maar toch zelf scherpere keuzes te maken? Zoals herziening van het NTS-triagesysteem? Wordt het niet tijd voor een krimpscenario (NZa/hier) wat betreft het collectief zorgaanbod met vooraf door de minister(!) uitgelegd het inzicht waarom (hier/hier) dit voor NL nodig is? Waarbij de minister mag vertellen dat de extra stroom aan zorgvragen (NOS, 25 juli 2022), ontstaan dankzij het door velen (‘wie de schoen past..’) aangejaagd consumentisme, nu moet stoppen!
Met als start bij een vermeende spoedvraag vanaf nu vooraf raadpleging van thuisarts.nl en de site moetiknaardedokter.nl. Welke 5W1H-stappen worden concreet gezet om uitsluitend de medische urgentie te laten meetellen? Het gaat niet alleen om de werkbelasting door de instroom van vragen, maar ook om een oplossing bij een gestagneerde doorstroom en uitstroom (ELV, VVT, GGZ, sociaal domein). Is bijvoorbeeld voor goede doorstroming 24/7 wel voldoende van deze zorg ingekocht?
Over het toekomstig gebruik van HAP, hier nog een citaat: RIVM: (Trendanalyse, 18 januari 2021): “Op basis van demografie zal in de periode 2019-2030 het aantal patiënten dat gebruik maakt van de HAP met gemiddeld 1,2% per jaar stijgen, waarvan 0,8%-punt op basis van demografische ontwikkelingen. De totale groei is 0,3%-punt per jaar meer dan in de periode 2014-2019. De groei doet zich met name voor de oudere leeftijdsklassen: gemiddeld 1,1% per jaar groei bij 65-74 jarigen en 3,6% per jaar bij 75-plussers (einde citaat).”
Nog een extra argument voor interventie?
Tot slot
Het is aan de huisartsen deze maand te gaan stemmen over het ANW-actieplan (MC, 13 oktober 2022). Wordt het plan goed gekeurd, dan is er een basis het verder te ontwikkelen.
Hoe méér praktijkhouders er met veilige werktijden zijn, hoe makkelijker en beter (blog) de regeling is uit te voeren. Daarom…
19.03.2020: Máák het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)!!!
Wordt het plan afgekeurd, dan is in elk geval mij onbekend of er een alternatief plan B of C is.
Eerdere blogs over de ANW-zorg van huisartsen
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)
18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)
02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)
20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)