Het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022 (11 juli 2018) is recent door onderzoeksbureau Rebel geëvalueerd (‘mid term Review’): citaat: “Het akkoord is in uitvoering en heeft de potentie om de transformatie van de huisartsenzorg over een periode van vier jaar een impuls te geven. Van echte harde, meetbare effecten is nog geen sprake. Daarvoor is de opgave te groot en de twee jaar aan het ‘werk’ te kort. Er gebeurt veel in de uitvoering van het akkoord, er is beweging in de huisartsenzorg. Nog niet altijd zijn de acties en maatregelen uit dit akkoord merkbaar in de praktijk van de individuele huisartsenpraktijk of bij de patiënt. Ook is het niet altijd mogelijk om deze effecten en bewegingen te herleiden tot de afspraken in het akkoord”.

Wat deze evaluatie waard is, daarover gaat deze blog. Rebel zelf noemt de conclusie over het hoofdlijnenakkoord (HLA) ‘positief’ en meldt verder dat “de inhoud van het akkoord op orde is: de thema’s beschrijven de opgaven waar de huisartsenzorg voor staat.”

Inmiddels beoefen ik het vak al bijna 5 jaar niet meer, dus een echt waardeoordeel over het rapport laat ik graag aan direct betrokkenen. In onderstaande baseer ik mij op hetgeen ik lees en hoor. Het eerste wat opvalt is de datum. Het Rebelrapport is van 11 december 2020, de beroepsvereniging brengt het eind april (LHV, 29 april 2021) naar buiten, dus ruim 4 weken nadat de zorginkopers (weer) verplicht zijn hun nieuwe inkoopbeleid huisartsenzorg voor het komende jaar (2022) op hun website bekend te maken.

Op advies van Rebel krijgen drie genoemde versnellingsprojecten rond organisatie en infrastructuur (O&I), Meer Tijd Voor De Patiënt (MTVP) en Digitalisering meer handen en voeten (‘een tandje bij’) voorrang en zal de beroepsvereniging, zo meldt de LHV, bij elk project afzonderlijk laten weten hoe de plannen worden uitgewerkt. 

De hamvraag is: zijn de genoemde versnellingsprojecten ook de gebieden waar de nood van de huisartsenzorg het hoogst is? In onderstaande wordt ingegaan op 5 van deze knelpunten. Zie ook het bericht van de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (Toekomst, 21 april 2021) met hun thema’s. 

Gesignaleerde probleempunt 1

Een eerste gesignaleerd probleempunt is de beschikbaarheid van huisartsenzorg verspreid over het land.

11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)

13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)

15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)

Deze wat formele benoeming mijnerzijds van het probleem wordt anders verwoord door deze huisartsbestuurder in een recente column (Volkskrant, 22 april 2021). Zij spreekt daarbij van een “zorgwoestijn”, later verkozen als woord van de week!

Overigens speelde hetzelfde onderzoeksbureau eerder ook een rol bij het kaart brengen van tekorten op de arbeidsmarkt in de huisartsenzorg (VWS, 31 december 2020).

Gesignaleerd probleempunt 2

Tergend langzaam (blog) begint de denkwijze in te dalen dat zorgplicht van verzekeraars betekent een inkoopplicht van zorg uit de basisverzekering. Een verzekeraar is er niet alleen om jaarlijks de premiegelden en vereveningsgelden te innen, maar heeft ook de plicht zorg te dragen dat elke premiebetalende burger met een verzekeringsplicht dan ook tijdig goede zorg krijgt en deze derhalve ook is ingekocht. En in tijden van krapte betekent dit mogelijk méér dan een gemiddelde inspanning van een zorgverzekeraar. Het zij zo. Helaas is veelal jurisprudentie nodig om hier stap voor stap verder te komen (hier en hier), omdat de politiek en tot voor kort ook toezichthouders wegkijken.

Kabinet na kabinet hebben de zorgverzekeraars de machtigste partij in het zorglandschap gemaakt, verantwoordelijk voor doelmatigheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. De invloed van zorgaanbieders werd zo ingeperkt, waarbij andere dan medische argumenten uit oogpunt van kostenbeheersing leidend werden. Tegelijkertijd zijn zorgprofessionals wel aansprakelijk, onder andere tuchtrechtelijk, als het fout gaat, bijvoorbeeld bij ontstane problemen van wachtlijsten, zorgplafonds, ontbreken juiste plek, krappe inkoop, af moeten schalen van zorg door corona etc.

Persoonlijk vind ik dit het grootste probleempunt, omdat veel problemen bij zorgcontractering voortkomen uit de afhankelijkheidspositie en het (zo) niet goed (kunnen) benoemen, duiden en beschrijven van knelpunten. We kunnen wel spreken over versterking van de organisatie en infrastructuur, maar tevoren moet duidelijk zijn voor wélke zorg. Als de zorg en de randvoorwaarden al niet goed zijn beschreven, hoe dan ooit te komen tot een verantwoorde inkoop? Of tot een doelmatige organisatie? Op welk schaalniveau?

Gesignaleerd probleempunt 3

Voor zover is te overzien zet de beroepsvereniging van huisartsen nog steeds in op het organiseren van kleinschalige zorg in de wijk. Dat maak ik op uit de brief, ondertekend door 8 organisaties (brief, 28 april 2021), aan de inmiddels afgetreden informateur. Ook deze voormalige huisartsbestuurder hield voor kleinschalige huisartsenzorg nog recent een warm pleidooi (Arts & Auto, 23 maart 2021).

Dit lijkt mij ook te gelden voor alle andere eerstelijnsdisciplines en te vormen stand-by-netwerken (blog/blog/blog). Pas dan kan er begonnen worden met het adagium, éérst de inhoudelijke zorg, dan de organisatie en infrastructuur, dan (pas) de bekostiging (5-stappenplan) en tot slot de omvang van het daarvoor noodzakelijke budget. Wie begint bij de organisatievorm, komt bedrogen uit. Ook wie begint bij het budget, aan de verkeerde kant van het stappenplan, vraagt om problemen (blog).

Ter onderbouwing van dit standpunt, nogmaals als link (Het Roer Moet Om, eind 2019) met al die situaties in de dagelijkse praktijk waarbij door gebrek aan samenhang en verkeerde beleidsmatige aansturing de patiënt tussen wal en schip is geraakt. Is ervan geleerd?  

Gesignaleerd probleempunt 4

In dezelfde huisartsenbrief (pg.2) richting de informateur melden de auteurs dat het huisartsenvak en het praktijkhouderschap daarbij aantrekkelijker moeten worden gemaakt. Een terecht punt, waar nu eindelijk eens (de juiste) stappen voor moeten worden gezet.

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)

19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)

Praktijkhouders die tevens zelf huisarts zijn, zijn op inhoudsgebied professional, zijn beter op de hoogte van de context, zorgen voor een gelijkgerichter speelveld om samen met andere professionals wijkzorg richting beleidsmakers te beschrijven en vorm te geven en hebben als probleemeigenaar en zorguitvoerder uitermate veel belang bij juiste contracten en continuïteit. De opkomst van commerciële partijen in de huisartsenzorg (blog) is naar mijn mening het logische gevolg van onvoldoende bedrijfsmatig (leren) denken, gekoppeld aan onvoldoende waardering als huisarts bij het werk van de factor eigenaarschap.

Ook in de huisartsenreactie (5 februari 2021, pg.8) van de beleidsnota “Zorg voor de Toekomst” wordt nog eens het belang van het praktijkhouderschap genoemd. En wordt dit gekoppeld aan een passende financiering. Over juist dát onderwerp zijn al jaren meerdere blogs mijnerzijds verschenen. Bijvoorbeeld:

24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte

29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)

07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)

27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)

25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)

02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)

24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)

Opmerkelijk is dat met de nu genoemde drie versnellingsprojecten rond O&I, Meer Tijd Voor De Patiënt en Digitalisering er toch weer projectmatig gewerkt gaat worden met de bekende inschrijvingsvoorwaarden. Wanneer gaat projectfinanciering nu eindelijk eens over op structurele financiering via een structurele opslag op het inschrijftarief van de basiszorg, zo nodig met vooraf beschreven transparante structuurindicatoren? Ten dienste van echt meerjarige veranderingen. Projectfinanciering is immers de voedingsbodem voor duurzame kaalslag. Ook hier: is geleerd van ervaringen uit het verleden? 

Gesignaleerd probleempunt 5

Huisartsenzorg valt onder de curatieve zorg van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daarnaast is huisartsenzorg ingedeeld in basiszorg, aanvullende zorg en bijzondere zorg. De trend die gaande is, is het overhevelen van zorg, óf het schuiven van een zorgdeel uit dezelfde zorgwet, uit een van de andere stelselwetten richting huisartsenzorg. Zonder dat de beroepsgroep daarbij zelf in vrijheid de inhoudelijke toetsing (beschikbaarheid/bekwaamheid) en de noodzakelijke randvoorwaarden mag invullen. Maar ook zonder een duidelijke analyse hoe de BV Nederland in deze specifieke situatie terecht is gekomen en wie daar verantwoordelijk voor zijn (voorbeeld).

Denk daarbij aan de dosiscontrole bij gebruik van Ritalin aan jeugdigen (Jeugdwet), aan gehandicaptenzorg bij mensen met een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Denk aan ouderenzorg met een Wlz-indicatie woonachtig in een kleinschalige woonzorgvoorziening. Maar denk ook aan het zwalkend vaccinatiebeleid nu bij corona, waarbij de uitvoering hoort bij de Wet publieke gezondheid (Wpg).

12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten (Zvw:psyche en Jeugdwet psychiatrie)

15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)

29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)

03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)

Gelukkig heeft de beroepsgroep recent (brief, 17 maart 2021) duidelijk stelling genomen over de Wlz-perikelen, maar een probleempunt zou ik het toch willen blijven benoemen, als was het maar uit compassie met de betrokken medeburgers.

Tot slot

Als de komende 1,5 jaar wordt gekozen voor slechts drie versnellingsprojecten, in maximaal 10 regio’s (pg.16), dan zal deze keus van 3, bij het totaal van 8 thema’s uit het HLA, met daarin notabene 35 werkafspraken, deels een selectieve politieke keus zijn.

Er blijkt groot verschil van inzicht te zijn, aldus Rebel over ‘hoe’ de juiste voortgaande beweging moet worden gemaakt. Het gesprek over dit ‘hoe’ vertraagt de uitvoering, onder andere betreft dit de te maken verbinding met de medisch-specialistische zorg. En dan te weten dat er 5 bestuurlijke akkoorden zijn…

Rebel constateert in de tussenevaluatie ook dat er enige ‘vermoeidheid’ is in de wijze waarop partijen samenwerken op landelijk niveau. Versterkt door de aanpak van COVID-19 wat veel bestuurlijke aandacht vraagt.

Het evaluatierapport staat stil bij alle 8 thema’s. Over het thema ANW-zorg (pg.11) wordt weinig nieuws geschreven, anders dan reeds verwoord in eerdere blogs (bijvoorbeeld deze). Waarschijnlijk zal het een noodzakelijk wachten zijn op nieuwe kabinetsplannen aangaande spoedzorg, voorbij de eerder gepresenteerde houtskoolschets (blog).

Dit evaluatierapport van Rebel staat halverwege de looptijd van het akkoord stil bij elk van de beschreven thema’s uit het bestuurlijk akkoord.  Dat neemt niet weg dat er meerdere thema’s zijn, elk met een bijbehorende prioriteit dit nu stevig aan te pakken. Het maken van keuzes en stellen van prioriteiten ten aanzien van de themavolgorde is, lijkt mij, onder andere aan de beroepsgroep.

Alles wat hierover wordt afgesproken moet vervolgens in een zorgcontract zijn terug te lezen. Als een toezichthouder over deze contracten (blog) een jaarlijkse monitor (blog 2019/monitor2020) schrijft, dan mag méér informatie dan nu worden verwacht over de zorginkoopplicht van de verzekeraar (blog) én mag daarnaast een overzicht van de door beroepsgroep bij herhaling zelf genoemde problemen bij uitvoering van hun vak (blog/blog/blog/blog/blog/blog/blog) niet ontbreken.

Daarnaast is een indruk gewenst of het zorgcontract van praktijkhouders voldoende voorbereiding geeft op de toekomst van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (blog). Ook dat hoort bij toezicht, reflecteren en evalueren. Met dit in gedachte, is mijn conclusie dat nu niet alle knelpunten voldoende in beeld zijn gebracht. Met name het belang van het praktijkhouderschap en de betekenis van een zorgplicht van zorgverzekeraars lijken mij in deze tussenevaluatie van het HLA onderbelichte thema’s.

Het evaluatierapport over het bestuurlijk akkoord is tot stand gekomen na raadpleging van zeventien documenten met verslagen van 9 Bestuurlijke Overleggen Huisartsenzorg.