Ineens gaat IZA-discussie ook over doorzettingsmacht en leiderschap…

Het aandeel van zelfstandig gevestigde huisartsen loopt snel terug. Verontrustend feit is dat duizenden jonge huisartsen wel waarnemer of in loondienst blijven maar zich niet vestigen als huisarts, geen praktijkhouder worden! Deze praktijkhouders zijn de hoeksteen van de eerstelijnsgeneeskunde. Zij dragen de (eind)verantwoordelijkheid en zorgen voor de continuïteit in de patiëntenzorg maar vooral ook financieel-organisatorisch. Zo is het voortbestaan van de dienstenposten voor huisartsenhulp in de avond, nacht en het weekend afhankelijk van de praktijkhoudende huisartsen. Alleen zij hebben die verplichting naar de zorgverzekeraars. Kwetsbare of niet-mobiele burgers zullen bij uitstek de nadelige gevolgen ondervinden van het wegvallen van medische hulp dicht bij de mensen.
Maatregelen om het tij te keren zijn schaars, hebben geen samenhang of schieten tekort. Daarom heb ik instanties en organisaties benaderd met de vraag naar plan B als huisartspraktijken ontbreken of niet functioneren. Uit de reacties blijkt dat men veronderstelt dat de Landelijke Huisartsen Vereniging wel voor een oplossing zal zorgen voor het wegvallen van de praktijkhouders. Tot nu toe is daar niets van gebleken. Daarom roep ik u hierbij op het voortouw te nemen bij het vinden van een tijdige oplossing. Ik verzoek u de heikele materie in het openbaar ter discussie te stellen door oplossingen op te (doen) stellen en naar buiten te brengen.

Urgentie
Men denkt wel dat sprake is van een tekort aan huisartsen. Als dit al het probleem zou zijn, biedt opleiden van meer huisartsen nu geen oplossing. In de kern blijkt dat de historisch gegroeide organisatievorm van huisartsenhulp door zijn hoeven zakt. Op korte termijn zal een groot aantal zelfstandig gevestigde huisartsen verdwijnen en niet worden opgevolgd.

Achtergrond van het probleem: een patstelling
Bij het wegvallen van huisartsenhulp (in een wijk of regio) ontbreken de mogelijkheden voor de toezichthouders – Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – om doeltreffend op te treden. De NZa benadrukt desgevraagd de zorgplicht van de zorgverzekeraars en ziet uit naar de concrete argumenten die de zorgverzekeraars gaan hanteren om zich te beroepen op overmacht bij het falen van het contracteren van huisartspraktijken. De koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland geeft echter geen antwoord op de vraag welke minimumeisen de zorgverzekeraars stellen aan de aanbieders van huisartsenzorg. Blijven halfbakken voorzieningen en zelfs misstanden geaccepteerd? Zorgverzekeraars en toezichthouder zullen voorspelbaar naar de minister en de volksvertegenwoordiging kijken voor richtinggevende antwoorden.

Citaat: Bestuursvoorzitter Marian Kaljouw heeft VWS gevraagd om spelregels te ontwikkelen bij het IZA, om te voorkomen dat de praktijk anders uitpakt dan is afgesproken: ‘Passende zorg gaat niet vanzelf, dat gaat pijn doen. En als het pijn doet, moet je af en toe een knoop doorhakken.’ Op dit moment is er volgens Kaljouw niemand bevoegd om knopen door te hakken als het moeilijk wordt. ‘Dat mandaat heeft de NZa niet, het Zorginstituut niet en ook VWS eerlijk gezegd niet.’

Kaljouw belooft de zorgpartijen dat de regelgeving wordt aangepakt want die staat vooral domeinoverstijgende samenwerking in de weg: ‘Samenwerking en financiering over de schotten heen is een groot probleem. Daar kunt u niets aan doen, dat hebben wij zo geregeld. Dus dat zullen we moeten veranderen.’ De NZa wil samen kijken met het veld welke drempels en schotten er moeten verdwijnen.

Passende zorg klinkt mooi maar heeft grote consequenties. Kaljouw wijst erop dat verplaatsen van de zorg aan patiënten met chronische aandoeningen naar de thuisomgeving tot een enorme behandelreductie bij ziekenhuizen zal leiden. Voor een doorsnee ziekenhuis betekent dit 70 procent van de zorg. “Natuurlijk kunnen we de ziekenhuisomzet niet ineens reduceren met 70 procent, maar we moeten er wel over nadenken hoe we er komen.”

Kaljouw maakt zich op dit moment het meeste zorgen over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg: “Als we niets doen, krijgen kwetsbare mensen niet meer de zorg die ze nodig hebben. Dat maakt een eind aan solidariteit in een rijk en beschaafd land. De zorg staat voor een enorme opgave die vraagt om lef en leiderschap. Als ik heel eerlijk ben, is dat een beetje een dooddoener, want dat gebeurt nog niet zoveel omdat bijna iedereen wil vasthouden aan ingebouwde zekerheden. We moeten bereid zijn om dat ongemakkelijke gesprek nu maar eens te gaan voeren.”

NB: zie daarnaast ook NZa, 13 oktober 2022(1) en NZa, 13 oktober 2022 (2)

Voorzitter ZiN Sjaak Wijma haalt in zijn presentatie de in het IZA gewenste verschuiving van zorg aan naar de thuissituatie en de verplaatsing van zorg van de huisarts naar het sociaal domein. ‘Ik snap heel goed dat de huisartsen het IZA niet hebben getekend. Zij zien heel veel werk op zich af komen en ze willen mensen naar de Wmo kunnen sturen als dat nodig is. Als wij de gemeenten daartoe onvoldoende in staat stellen, lukt dat niet. Ik begrijp dat huisartsen over de uitvoering grote twijfels hebben.’

Wijma geeft desgevraagd aan dat het systeem nog niet altijd klaar is voor passende zorg. De wijze van contracteren past bijvoorbeeld nog niet bij preventieve behandelingen. Zowel voor collega’s als zorgverzekeraars, zegt Wijma: ‘Ik roep zorgverzekeraars op om mee te doen en dit op adequate wijze te contracteren.’

Gaat er echt iets veranderen, vraagt Wijma zich af. ‘Er ontbreekt een bovenliggend plan over de inrichting van het zorglandschap. De politiek vraagt de zorg om in transitie te gaan, maar ze weten niet goed waar ze naartoe willen. Durft de politiek dat aan? Zo lang die visie er niet ligt, blijft het zoals het is.’

Conclusie van de dag: “Het ontbreekt nog aan politiek lef en leiderschap.”

Citaten uit haar column:

“Waarom laat de overheid plofpraktijken in de huisartsenzorg toe?

“Deze basisfinanciering (inschrijftarief) gold lange tijd als voorwaarde voor een sterke en stabiele eerste lijn, maar sinds de opkomst van commerciële ‘plofpraktijken’ vormt juist deze basisfinanciering een lucratief verdienmodel dat de huisartsenzorg bedreigt. Naast de inschrijftarieven behaalt een praktijkhoudend huisarts zijn omzet met consulten, telefoontjes en visites. Dat levert niet erg veel op. Want vanwege de toegenomen salariskosten van personeel en de fors gestegen energieprijzen, zijn de dagelijkse kosten op sommige plekken al hoger dan de dagomzet.”

“Met de opkomst van commerciële partijen, waar praktijkhouders geen huisarts zijn maar slimme zakenlui, is de huisartsenzorg een verdienmodel geworden. Geen publiek goed of basisvoorziening maar een winstobject voor commerciële investeerders. Dankzij de bovengenoemde inschrijftarieven loopt een ondernemer weinig risico: de overheid laat hem/de markt z’n gang gaan, toezichthouders komen nauwelijks kijken en zorgverzekeraars zijn tevreden, want die hebben op papier aan hun zorgplicht voldaan.”

“Al gauw gebeuren er drie dingen. Ten eerste neemt de kwaliteit van zorg af. Door de werkdruk kiezen huisartsen de snelste en veiligste zorgverleningsroute die leidt tot dure zorg met onnodige medische onderzoeken en onzinnige verwijzingen. Ten tweede neemt het werkplezier af en het risico op een burn-out toe. Ten derde vertrekken huisartsen vaak snel weer omdat ze het gevoel hebben ‘te werken op de rand van een borrelende vulkaan.’ Ze willen niet aanwezig zijn als de vulkaan uitbarst.”

“Door het hoge verloop bij de ketenpraktijken komt de continuïteit van zorg in het geding en tenslotte verdwijnt de ziel uit de huisartsenzorg. De betreffende plofpraktijken verweren zich vervolgens met ‘er is geen personeel te krijgen’. Tja, hoe zou dat nou komen?

Hoe kan het dat we wegkijken terwijl commerciële praktijken met schrale en slecht toegankelijke zorg meer winst maken dan praktijken waar patiënten kunnen rekenen op goede bereikbaarheid en beschikbaarheid van huisartsenzorg? Kennelijk wil de overheid het vermarkten van een basisvoorziening als de huisartsenzorg niet tegenhouden.”

Citaten uit zijn artikel:

“Stuurloze supertanker”

“Elk jaar moeten die arme ministers en staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ongeveer 2500 Kamervragen beantwoorden. Dat zijn er dus bijna tien per werkdag. Daarmee zitten deze bewindslieden in de top van het vraag-maar-raak-klassement, waarbij alleen bewindslieden van Justitie en Veiligheid nog meer voor hun kiezen krijgen. 

Bij VWS is er wel één antwoord dat opvallend vaak wordt gegeven: “Daar ga ik niet over.” Het is wellicht de beste illustratie van de grote afstand die de overheid heeft genomen van de grootste kostenpost op onze rijksbegroting. De bewindspersonen op het departement Volksgezondheid vinden dat zij nauwelijks over volksgezondheid gaan. 

Maar wie heeft er dan wel de leiding? De langdurige zorg, zoals thuiszorg en jeugdzorg, zijn een aantal jaar geleden ongeorganiseerd over de schutting gekieperd bij de gemeentes, met tamelijk rampzalige gevolgen voor toegankelijkheid en kwaliteit. En de verantwoordelijkheid voor huisartsen- of ziekenhuiszorg is volgens de Zorgverzekeringswet in eerste instantie neergelegd bij verzekeraars. De theorie daarachter is dat die de ‘klanten’ vertegenwoordigen in een systeem dat is opgezet naar de wetten van de markt. Zij worden geacht op basis van prijs en kwaliteit te kiezen welke zorg op welke plek beschikbaar moet worden gesteld. Zij onderhandelen namens huidige en toekomstige patiënten met zorgaanbieders en moeten komen tot een gebalanceerd en goed afgestemd zorgaanbod, met voldoende beschikbaarheid en toegang binnen afgesproken financiële grenzen. 

Bij gebrek aan beter moet de overheid dus een krachtige sturende rol nemen in de tamelijk ongeorganiseerde jungle van de gezondheidszorg. En dan niet alleen bij het stellen van algemene kaders, zoals pakketbeheer en macrobudget, maar ook meer inhoudelijk op het gebied van capaciteitsplanning, toegankelijkheid van zorg en kwaliteit. Over concentratie van complexe en dure zorg en over integratie van alle instanties en loketten die gaan over ouderenzorg. En talloze andere zaken die nu onvoldoende geregeld zijn.

Maar onder de afgelopen kabinetten heeft de overheid zich in toenemende mate teruggetrokken als organiserende en richtinggevende figuur binnen de zorg. Op alle vragen die gezondheidszorg raken geeft ze als antwoord ‘dat ze er niet over gaat’ en ‘dat de veldpartijen dit maar moeten oplossen’. Dichter bij de burger gepositioneerde overheden, zoals gemeentebesturen, hebben over de gezondheidszorg al helemaal niets meer te vertellen. Groot was de schrik bij de Amsterdamse gemeenteraad toen bleek dat zij bij het faillissement van het Slotervaartziekenhuis niets in de melk te brokkelen had. En ook bij het snel toenemende nijpende tekort aan huisartsen staan gemeentebesturen machteloos toe te kijken. 

Kortom, over de grootste kostenpost in de rijksbegroting heeft niemand echt de leiding. Niemand heeft doorzettingsmacht bij lastige beslissingen of noodzakelijke verbeteringen. Als een stuurloze supertanker dobbert deze enorme miljardenpost doelloos rond. Er worden al jarenlang geen belangrijke stappen gezet voor noodzakelijke verbeteringen. Het leidt tot eindeloos gepraat, een nijpend gebrek aan beslissingen en een knagende stilstand bij het doorvoeren van innovaties. 

Laten we, voordat we weer een ronde in gaan met een integraal zorgakkoord met mooie voornemens en beloftes, eens nadenken over een gezondheidszorg waarin iemand gewoon de leiding heeft. Waarin de minister veel meer verantwoordelijkheid neemt voor de inhoud en de gemeentes daadwerkelijk zeggenschap krijgen over de inrichting van de zorg voor hun burgers.” 

Citaat uit: Debat Integraal Zorgakkoord: ‘Wie heeft doorzettingsmacht?’

Het debat concentreerde zich onder meer op het geschonden vertrouwen in de rol van de zorgverzekeraars, die ook in het recente verleden afspraken niet zouden zijn nagekomen. Daarom was er bij sommige partijen weinig fiducie of alle voornemens uit het akkoord gerealiseerd zullen worden. Juist daar zit volgens hen ook het wantrouwen van de huisartsen die het IZA niet hebben getekend. Vooral omdat NZa-voorzitter Marian Kaljouw zeer recentelijk heeft gezegd dat in het huidige systeem niemand bevoegd is om knopen door te hakken als het moeilijk wordt – noch de NZa, noch het Zorginstituut en ook VWS niet – vroeg Corinne Ellemeet (Groen Links) of de minister doorzettingsmacht heeft.

Minister Kuipers (VWS) zag het probleem niet: hij wees erop dat de voortgang van de plannen in het IZA de komende tijd volop wordt gemonitord, dat er elk kwartaal bestuurlijk overleg is met alle betrokken partijen en dat er een midtermreview zal zijn. De vrees van sommige Kamerleden dat dit alleen maar leidt tot meer ‘vergadercircuits’, managers en bestuurders wees hij van de hand. Het gaat er volgens hem om op deze wijze alle partijen betrokken bij het IZA bij elkaar te houden, want alleen zo zijn ‘stappen te zetten’. 

Dat kon de scepsis bij sommige Kamerleden echter niet wegnemen. Zo was het de vraag hoe huisartsen zekerheid over ‘meer tijd voor de patiënt’ kunnen krijgen. De minister verzekerde dat dit in de contractering in 2023 aan de orde zal zijn. De huisartsen moeten dan wel met plannen komen voor de zorgverzekeraars, zei hij.

Kuipers hoopt dat de huisartsen uiteindelijk meedoen met het IZA. De komende tijd bezoekt hij daarom alle huisartsregio’s. En als de LHV uiteindelijk toch niet tekent? Kuipers: ‘De eerste lijn is cruciaal voor het IZA, maar we kunnen ons niet laten gijzelen.’