De medisch generalistische basiszorg (MGZ) van de meest kwetsbare burgers staat al lang onder druk en was reeds meerdere malen onderwerp in deze blog. Sterker, ik denk niet dat een ander onderwerp vaker aan bod is geweest (zie bronnenlijst hieronder met 59 eerdere blogs).
Met MGZ wordt bedoeld de geneeskundige zorg die huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen voor verstandelijk gehandicapten samen leveren aan mensen met een beperking, ouderen en mensen met een psychische aandoening.
Dat dit onderwerp zo vaak aan de orde is geweest, heeft te maken met de transitie van de AWBZ naar de Wet langdurige zorg (Wlz), de relatief hoge zorgkosten van deze Wlz, de opkomst van de kleinschalige woonzorgvoorzieningen, het Kwaliteitskader ook geldend voor deze voorzieningen, de verplichte contracten daarbij in het kader van de Wkkgz, de schaarste op de arbeidsmarkt inclusief huisartsenzorg, zeker wat betreft de spoedzorg in ANW-tijd, de impact van de vergrijzing, de moeizame scheiding van het zorgaanbod MGZ op het grensvlak van de drie stelselwetten, het beddentekort, de complexe financiering bij alle zorgprofielen en als klap op de vuurpijl de Wet zorg en dwang (Wzd).
Als voormalig huisarts was ik de laatste tijd over twee ontwikkelingen zeer verbaasd. Allereerst verscheen deze zomer het voorstel van de toezichthouder NZa over de schijnbaar gewenste ontwikkeling van de sector overstijgende betaaltitel (SOB, juli 2021). Daarnaast heeft recent een expertgroep op het gebied van de MGZ de notitie ‘Acht aanbevelingen voor medisch-generalistische zorg’ (9 november 2021) aangeboden aan het ministerie van VWS.
In deze blog plaats ik deze SOB en de notitie van de expertgroep in de context.
De sector overstijgende betaaltitel (SO)
De SOB is een betaaltitel voor het sector overstijgend en samen leveren van zorg met een passende financiële afspraak die aansluit bij de zorgvraag. Er komt dan één betaaltitel voor zorgaanbieders uit verschillende sectoren in samenspraak met zorgverzekeraars, met zorgplicht voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of zorgkantoren, met zorgplicht voor de Wlz. Het gaat hierbij niet uitsluitend over zorg van kwetsbare groepen, maar ook over bv. substitutie van ziekenhuiszorg naar eerste lijn, de thuisbehandeling met zuurstof van covidpatiënten, infuustherapie thuis etc.
Over de openbare consultatie van de SOB meldt de NZa dat er vele positieve reacties zijn gekomen, met als argument dat de SOB samenwerking faciliteert en stimuleert, inclusief een betere organisatie van de zorg met en rondom de patiënt.
Persoonlijk ben ik niet zo enthousiast over nieuwe betaaltitels als er te weinig inhoudelijke informatie wordt gegeven (vergelijk met de nieuwe betaaltitel van het 15-minuten consult in deze blog) over de eerste vier stappen van een nieuw bekostigingsmodel (blog). Denk daarbij aan informatie over ieders kerntaken, verantwoordelijkheden, organisatie, de schaalgrootte van organisatie, de logistiek bij samenwerking, de drie bouwstenen bij bekostiging, zoals beschikbaarheid in fte van artsen en ondersteunend personeel, data uit het zorgveld, het noodzakelijk landelijk financieel kader, VTV-2018 perspectief, evaluatie SOB-traject, etc.
Het tarief SOB is verder juist níet vrij onderhandelbaar, zoals wél wordt gesteld, als er voor de betaaltitel tegelijkertijd een contractvereiste is. Dat sprookje in het marktgeloof met een “vrij tarief” is wishful thinking. Wie dat gelooft is naïef.
Dit betekent dat voor een onderbouwde uiteindelijke tariefstelling binnen de SOB voorlopig nog het nodige huiswerk moet worden verricht.
“Acht aanbevelingen voor medisch-generalistische zorg” (expertgroep, 9 november 2021)
Nu zou je kunnen zeggen dat de 8 aanbevelingen voor MGZ van deze expertgroep een nuttige bijdrage aan dat genoemde huiswerk hadden kunnen zijn. Op verzoek van het ministerie van VWS deden zes experts aanbevelingen hoe de MGZ voor de specifieke doelgroep beschikbaar kan worden gehouden. Met een veronderstelde toekomstbestendige inrichting van 24/7 MGZ in de regio. De aanbevelingen zouden concrete aanknopingspunten bieden voor landelijke en lokale organisaties, bestuurders, beleidsmedewerkers en zorgprofessionals betrokken bij MGZ. Welnu, dat zie ik toch anders.
Binnen deze nieuwe aanbevelingen wordt voor alle patiënten met een Wlz-indicatie de MGZ ondergebracht bij het basisaanbod van de huisarts (aanbeveling 2), wordt de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) complementair ingezet aan het basisaanbod van de huisarts (aanbeveling 3) en wordt regionale verantwoordelijkheid gestimuleerd door de juiste arts op het juiste moment in te zetten met een herinrichting van de ANW-structuur (aanbeveling 5). Wetend dat bij de huisarts in geval van spoed er binnen 30 seconden telefonisch contact met de praktijk moet kunnen zijn en dat in het zorggebied (het praktijkgebied) er binnen 15 minuten spoedhulp ter plaatse is, in dit document wordt daarentegen voorgesteld om de aanrijtijd van de SO juist te verlengen van 30 minuten naar 60 minuten (aanbeveling 7). Een taakverzwaring in ANW-tijd, als gevolg van deze aanbevelingen, is, zo vermoed ik, wel het allerlaatste waar huisartsen op zitten te wachten.
Standpunt expertgroep tegenstrijdig met standpunt beroepsgroep
Dit voorstel van de expertgroep betekent concreet voor de huisarts een taakverzwaring overdag, een nieuwe bekwaamheidsproeve, een slechtere onderhandelingspositie wat betreft de contractinvulling met de instellingen in het kader van de Wkkgz en een verzwaring van de spoedzorg in ANW-tijd.
Wat hier het meest bijzonder aan is, is dat de aanbevelingen volstrekt tegenstrijdig zijn aan het standpunt van de beroepsgroep van huisartsen. Een standpunt (27 maart 2021) wat klip en klaar is (hier en hier).
De gang van zaken laat fraai zien hoe NL een probleem kan “wegmanagen”. Houdt geen rekening met het eigen standpunt van de beroepsgroep, overleg niet met hen, negeer de vier aanbevelingen van de beroepsgroep richting de minister, benoem zelf de “experts” en noem de uitkomst van de gezamenlijke deelnemers van de werkgroep als afkomstig van een door jezelf opgerichte “expertgroep”.
Nu zal de kritisch lezer stellen, ja maar er waren toch ook twee huisartsen betrokken bij de expertgroep? Ja, dat klopt, maar zij zijn in het dagelijks leven ook directeur van het bedrijf MedTzorg, met als missie “het leveren van eerstelijnszorg aan kwetsbare doelgroepen waarvoor dit in het algemeen niet vanzelfsprekend is.” Daar is op zich niets mis mee, maar dit directeurschap impliceert dan niet het standpunt van de beroepsgroep huisartsen maar te negeren. Evenmin is dit directeurschap een verondersteld mandaat namens huisartsen te spreken. Minister en directeuren, zo moet het dus niet! Het voorbeeld is wel (helaas) exemplarisch hoe dit kabinet met maatschappelijke problemen omgaat. Zie hier de reflectie van anderen op repeterend gedrag bij kabinetsbeleid: Kim Putters (SCP, 4 november 2021) en Pieter Omtzigt (Tweede Kamer, 2 november 2021)
Conclusie: net als in de gehandicaptenzorg nemen huisartsen ook nu al een deel op zich van de MGZ van dementerenden. Huisartsen verrichten al veel MGZ binnen de Wlz, maar zullen niet in staat zijn het gat op te vullen wat ontstaat door een tekort aan SO’s, AVG’s en psychiaters. De bekwaamheid bij oplopende zorgzwaarte en de gevraagde tijdsinvesteringen van de huisarts lijken mij niet onbegrensd.
Inzoomen op data
De beschikbare capaciteit van zorgprofessionals wordt door vele factoren beïnvloed. Zo meldt de nieuwe LHV-voorzitter (DEL, november 2021) dat “in absolute zin het aantal huisartsen en medewerkers in de huisartsenzorg nog steeds stijgt, maar dat de zorgvraag harder stijgt”. Zij pleit verder deze maand voor een duidelijke afbakening van de functie van het huisartsenteam. Ook ten behoeve van de MGZ voor de hier genoemde doelgroep meldt de voorzitter: “huisartsenzorg is een team effort, van huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners en praktijkmanagers. Het is een gezamenlijke puzzel om de continuïteit te kunnen borgen (einde citaat).”
Omdat de aanbevelingen van de “expertgroep” met name de artsen betreffen, ga ik in onderstaand kader eerst in op de beschikbaarheid van artsen en daarna over het aantal patiënten uit de doelgroep.
Voor deze zorg beschikbare artsen (voor zover mij bekend)
|
Huisartsen: Er zijn 13.710 geregistreerde huisartsen (gemiddeld 44,1 uur werkend, pg.27). Het gaat bij huisartsenzorg niet alleen om de inzet van huisartsen, maar ook om de bijdrage van het ondersteunend personeel (“skill mix”). Uit het AZW-werkgeversonderzoek (2019) blijkt een mismatch tussen vraag en aanbod van personeel, waardoor de verwachte werkgelegenheid lager uitvalt dan het beschikbare personeelsaanbod. Citaat uit de sectoranalyse (26 juli 2021): “enerzijds gaat het om mismatches als gevolg van een tekort aan mensen met een bepaalde beroepsopleiding en/of gemis aan werkervaring en/of competenties. Anderzijds gaat het om mismatches die door andere factoren dan het werk zelf worden veroorzaakt zoals bijvoorbeeld locatie en het aantal uur dat wordt geboden. De komende jaren blijft er sprake van krapte op de arbeidsmarkt in de huisartsenzorg (einde citaat).” Bij het aantal geboden uren van huisartsen (praktijkhouder/zzp) gelden geen normen voor arbeidstijden, noch aan de bovenkant, noch aan de onderkant. Specialist Ouderengeneeskunde (SO): Op 1 januari 2019 waren er 1743 geregistreerde SO’s: 0,86 fte % werkend (Bron: Capaciteitsplan: deelrapport 5). Een SO die voltijd werkt heeft de MGZ voor 90-100 PG-patiënten of patiënten somatiek. Er zijn 260 opleidingsplekken waarvan er 151 zijn ingevuld en 109 nog niet zijn ingevuld (Verenso, 15 juni 2021). Het SO-tekort (hier/hier) kan de komende jaren oplopen tot 825 – 1230 artsen (MC, 15 juli 2021). Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG): Er zijn 264 AVG’s (Zorgvisie, 20 april 2021, NVAVG): 0,86 fte % werkend (Bron: Capaciteitsplan, deelrapport 6 meldt 251 AVG’s). Hoogleraar Geraline Leusink meldt (A & A, 3 oktober 2019) dat er in Nederland “150.000 mensen zijn met een ernstige handicap en ongeveer 2,2 miljoen met lichtere vormen”. Elders lees ik dat elke AVG ongeveer 200 patiënten onder haar/zijn hoede heeft. |
De omvang van de doelgroep
Als het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) vaststelt dat een burger permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in nabijheid nodig heeft, dan is er volgens de Wlz een indicatiestelling en zal het CIZ een zorgprofiel vaststellen met informatie over de globale inhoud en omvang van de zorg. De Wlz kent 7 sectoren en elke Wlz-patiënt heeft een dergelijk zorgprofiel.
Kwantitatieve informatie over de doelgroep
Overzicht aanspraak Wlz in Nederland (1 oktober 2021), bron: databank CIZ
|
Naam Wlz-sector |
Aantal burgers met Wlz-aanspraak |
|
Verpleging Verzorging (VV) |
177.085 |
|
Gehandicaptenzorg (5 sectoren samengevoegd) |
137.705 |
|
GGZ-B |
23.685 |
|
Partnerverblijf |
2.045 |
|
Totaal aantal burgers met Wlz-aanspraak |
340.515 |
Van deze 340.515 zorgafhankelijke burgers woont het grootste deel in een instelling of kleinschalige woonzorgvoorziening. De rest woont thuis. Het aantal Wlz-cliënten groeit extramuraal harder dan intramuraal (blog/blog).
Kijkend naar het aantal mensen met een beperking met zorg enerzijds en de beschikbare AVG-capaciteit anderzijds, dan zal een groot deel van de gehandicaptenzorg reeds nu al bij de huisartspraktijken zijn ondergebracht. Een vaststelling die al helemaal zal gelden voor de “2,2 miljoen met lichtere vormen”, alleen al omdat zij qua MGZ uitsluitend onder de Zorgverzekeringswet met een heuse verzekeringsplicht vallen.
Hoe zit dit bij de Wlz-sector verpleging en verzorging (VV) volgens deze databank?
Per sector is er altijd een indeling met oplopende zorgzwaarte, zo ook bij VV
|
Sector Verpleging & Verzorging (VV) + zorgprofiel |
Aantal burgers |
|
VV01 |
210 |
|
VV02 |
490 |
|
VV03 |
895 |
|
VV04 |
32.895 |
|
VV05 |
87.415 |
|
VV06 |
37.665 |
|
VV07 |
12.960 |
|
VV08 |
3.120 |
|
VV09 |
1.385 |
|
VV10 |
45 |
|
Totaal VV |
177.085 |
Voorbeeld: dementiezorg. Als het Wlz-criterium van 24uurs zorgafhankelijkheid wordt toegepast op dementiezorg en het CIZ stelt het besluit vast, dan komen zij meestal in zorgprofiel VV05 terecht en bij nog intensievere zorg in profiel VV07 of VV08. Dit betekent landelijk een Wlz-omvang van ruim 100.000 cliënten met dementie. Verder bestaat er nog de kans op een dubbeldiagnose.
Het aantal personen met dementie in 2021 in Nederland wordt door Alzheimer Nederland echter geschat op 290.000 personen. Bij VTV-2018 werd gemeld dat er naar schatting 184.300 personen met dementie bekend zijn in de zorg. Hiervan zouden 114.300 personen met deze ziekte bekend zijn bij de huisarts en zouden 70.000 personen met deze ziekte in een verpleeghuis verblijven.
Conclusie: net als in de gehandicaptenzorg nemen huisartsen ook nu al een deel op zich van de MGZ van dementerenden.
Zorgverzekeringswet versus Wet langdurige zorg: huisarts en SO/AVG/Psychiater
Als de zorgcapaciteit van huisarts, SO en AVG onder druk staat dan zullen extra taken of taakverschuiving gevoelig liggen. Bij de huisarts denk ik aan sluipsubsititutie in een tijd dat de werkdruk al heel hoog is (factsheet peiling 2021). Met de aanbevelingen van de expertgroep komt juist een deel van de MGZ uit de Wlz bij het huisartsenteam terecht (hier).
Anderzijds, bij de SO, maar wie ben ik om daarover iets te melden, denk ik dan aan hun inzet bij de geriatrische revalidatiezorg, de zorg bij een ELV-bed, hun geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) met een geriatrisch of ander specialistisch (AVG) assessment en de aanloop van SO-inzet bij de MESO-pilots. Allen juist vallend onder de brede noemer van de Zorgverzekeringswet.
Tot slot
Huisartsen verrichten al veel MGZ binnen de Wlz, maar zullen niet in staat zijn het gat op te vullen wat ontstaat door een tekort aan SO’s, AVG’s en psychiaters. De bekwaamheid bij oplopende zorgzwaarte en de gevraagde tijdsinvesteringen van de huisarts lijken mij niet onbegrensd.
De uitdaging zal dan toch liggen in de ontwikkeling van een goed netwerk ten behoeve van een zo integraal mogelijk te leveren zorg. Passende zorg passend bekostigen en nadien passend inkopen. Met de verzekeraars en beroepsverenigingen ben ik het eens dat samenvoegen van Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg hier geen voordelen oplevert (hier). Dat betekent wel dat de toezichthouders zich wat meer moeten inspannen ter naleving van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (blog). De waarde van de SOB zal dan wel/niet blijken.
Wetend dat in een tijd van schaarste misschien niet alles mogelijk is wat op papier juist wel mogelijk is, dan zal, gezien alle arbeidsmarkttekorten in het huidige tijdsgewricht, een zorgafschaling zorgbreed eerder aan de orde zijn dan een opschaling of taakverzwaring.
Eerdere blogs over de Wlz: ouderenzorg, gehandicaptenzorg, GGZ-B
25.03.2014: Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie (schrijnend)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
24.07.2017: Verpleeghuizen (over personele tekorten, het Manifest en Kwaliteitskader)
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid? (…een kostenonderzoek!)
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen (verrassing)
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering (meer papier, dan budget)
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk (uitrekenen dus)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (roeien en riemen)
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg (een terugval in zorgtoewijzing, ná een Wlz-zorgprofiel)
22.01.2018: Niet alles kan thuis (Wet zorg en dwang, onder andere ten behoeve van dementerenden)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (ja, ook bij ouderenzorg)
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg (beïnvloeding VWS v/h kostenonderzoek?)
14.02.2018: Er zijn (blijkbaar) twee soorten kostenonderzoeken (huisarts/Wlz)
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf (NB: ELV-bed per 2017 in basispakket)
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update (Pact, ELV, casemanager, afwentelgedrag)
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf (NB: ELV-bed per 2017 in basispakket)
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak (overbruggingszorg, EKT)
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam (NB: ELV-bed…)
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie (nu verpleegkundige, basispakket, weinig ingezet)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (instroom, maar ook veel uitstroom)
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg (scheiden wonen en zorg, te kort aantal seniorwoning)
13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht! Wlz en Wmo))
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn (kwetsbaren zijn allang bekend)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (treeknormen, zorgplicht, basispakket)
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1) (nee)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2) (nee)
06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel (alleen VV)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz (32%)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (3 functies ingevuld?)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)
26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (per 2020, functies?)
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)
17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)
01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)
20.01.2020: Thuiswonende ouderen op weg naar hun zorg in 2030 (rapport Oud en zelfstandig 2030)
29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)
03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)
16.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor cliënt (1) (wachtenden)
18.06.2020: Consequenties toename extramuraal gegeven Wlz-zorg: voor HA en SO (2) (2 bronnen)
28.08.2020: Verpleeghuiscapaciteit: aanbod blijft achter bij vraag. Wat nu? (extramurale gevolgen)
17.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3) (te laag aanbod)
21.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de wijkverpleging (4) (cliëntprofiel versus uurtarief)
09.11.2020: Convenant medische zorg gehandicapten: nu de randvoorwaarden (kennis + contract)