Voormalig huisarts en huisartsbestuurder Herman Suichies (HS) heeft recent in een tweetal artikelen zijn visie gegeven over de eerstelijnszorg c.q. de huisartsenzorg (Volkskrant, 13 april 2022 en Medisch Contact,  26 mei 2022). Kernpunten uit zijn betoog zijn het schrappen van de regisseursrol van verzekeraars en het plaatsen van de eerste lijn buiten de Mededingingswet door deze zorgverlening aan te wijzen als diensten van algemeen economisch belang (DAEB). HS zegt dat het schrappen van de Mededingingswet voor de eerste lijn weliswaar stuit op Europese regelgeving, maar dat het Europees recht wel de mogelijkheid biedt om bepaalde diensten aan te wijzen als DAEB. Dit zou dan een politiek besluit NL moeten zijn, waarbij de lidstaten bij dit soort afwegingen een eigen beoordelingsvrijheid hebben. Volgens HS hoeft met deze wijziging ook niet het hele stelsel overhoop gehaald te worden. Basiszorgverlening valt dan bij DAEB weliswaar niet meer onder de Mededingingswet, maar nog wel onder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Omdat de zorgverzekeraars in de nieuwe situatie, zoals HS voorstelt, als “nutsvoorziening” het doorgeefluik worden van overheidsregels, wordt de nieuwe leidraad en regie voortaan gevormd door regelgeving van overheid met hun toezichthouders, alsmede door protocollen en gedragsregels van de eigen beroepsgroep.

In deze blog ga ik in op de in de artikelen van HS genoemde motieven.

Huisartsenzorg uit de Mededingingswet

De toegevoegde waarde sinds 1998 van het plaatsen van huisartsenzorg onder de Mededingingswet heb ik nooit begrepen (blog, 2016). Zeker niet als de minister destijds ook gewoon erkend dat huisartsen in strikte zin geen ondernemers zijn, maar zorgverleners. In zijn artikelen wijst HS daarnaast nog op het huidige wantrouwen van zorgverleners richting verzekeraars. Terwijl er grote problemen zijn op te lossen (blog/blog) en er nog aan zitten te komen (VTV). Met dat motief van onvoldoende vertrouwen ben ik het zeer eens. Zorgverzekeraars richten zich te monomaan op het aspect van ‘betaalbaarheid’ met budgetbewaking, maar als het gaat om ‘toegankelijkheid’, ‘zorgplicht’, ingekochte ‘veiligheid’ + ‘tijdigheid’ van zorg geeft men vaak niet thuis. Bij wachtlijsten met (te) lang wachten op noodzakelijke zorg wordt plichtmatig ‘bemiddeling’ als surrogaat ‘oplossing’ aangeboden. Bespreken van individuele contractperikelen wordt afgewezen. Individueel verplichten contracten te tekenen, maar individuele onderhandelingen afwijzen, dat gaat niet samen. Regio-organisaties worden hier en daar steeds vaker als alternatief financieringskanaal ingezet, met soms ook nog een rol als zorginkoper, uitvoerder van andermans zorgplicht, zelfs ‘praktijkhouder’ en/of werkgever van praktijkmedewerkers.

Verdringen van administratieve lasten naar…de ander!

Verder wordt door verzekeraars gekoketteerd met lage eigen administratieve lasten, terwijl veel van deze lasten zijn overgeheveld naar zorgverleners, meestal als niet betaalbare activiteit. Er zijn vele voorbeelden te noemen, waarbij niet de zorg centraal staat maar het geïnstitutionaliseerde belang van verzekeraars zelf als eigen risicodrager bij dreigende overschrijding. Dan wordt het risico (zorg/financieel) maar wat graag overgedragen aan zorgverlener en/of zorgafhankelijke burger. Vooralsnog met instemming van toezichthouders. Ik beperk me tot vier voorbeelden: het preferentiebeleid (blog), het knijpen op ondersteuningsuren palliatieve zorg (blog/blog), de regelgeving bij hulpmiddelen (blog) en het niet willen opschalen van succesvolle projecten (blog).

Daarnaast moeten we het qua betaalbaarheid ook eens hebben over de consequenties van “onderschrijdingen” (hier + blog + blog), bij plaatsbepaling van het blijkbare gewichtige aspect van ‘betaalbaarheid’.

De rol van de ACM (eerder de NMa)

De Autoriteit Consumenten Markt (ACM) is de toezichthouder die zich bekommert op een rechtmatige toepassing van concurrentieregels met een verbod op afspraken tussen zorgverleners die niet in het belang zijn van patiënten en die de concurrentie tussen zorgverleners beperken. Na de onrechtmatige inval met steun NPCF bij huisartsverenigingen in 2010 (blog, 2018), is de ACM wel wat milder geworden ten aanzien van samenwerking van zorgverleners. Met vele instructies wat wel en wat niet mag: hier + hier + hier + hier + hier+ hier.

In zijn artikelen wijst HS op het argument van ‘marktfalen’ als er in krimpregio’s geen huisartsen meer te vinden zijn (blog/blog) en vindt het dan (citaat) “eigenlijk heel logisch de basiszorg als DAEB aan te laten sluiten bij de basisverzekering als DAEB.”

Kijkend op de website van de ACM, dan lees ik (citaat): “Ziet u in de zorg een vorm van overleg of samenwerking die misschien nadelig is voor patiënten en verzekerden? Maken bijvoorbeeld concurrenten afspraken over prijzen of over de verdeling van patiënten? Meld dit dan bij de ACM.”

Máár nadelen voor dezelfde burger van specifiek, bij wettelijk ‘toegestaan’, marktgedrag moeten toch óók bij de ACM bekend (gemaakt kunnen) worden?

Er zijn anno 2022 genoeg professionele richtlijnen van verantwoord besturen in de eerste lijn (hier + hier + mogelijk hier + blog). Daar is een Mededingingswet en ‘hulp’ van de ACM geheel niet bij nodig.

De rol van de huisarts (in de toekomst)

Binnen de Zorgverzekeringswet valt huisartsenzorg onder Artikel 10 als “geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden.” Het praktijkteam van de huisarts treedt daarbij veelal op als poortwachter van verzekerde curatieve zorg. Uit onderzoek is gebleken dat het hebben van een vaste huisarts, verankerd als een inschrijving op naam van de huisarts, leidt tot betere zorguitkomsten (blog, 2021). Voor een dergelijke cruciale functie kun je, zeker bij schaarste (blog/blog/blog/blog), beter spreken van een dienst van algemeen belang, dan van enig nut van zogenaamd concurrerende zorgverleners binnen een Mededingingswet.

Daarbij komt, dat behalve economische problemen (blog en inmiddels blijvend) én generieke personele tekorten (blog), niemand weet wat de toekomst gaat brengen. Dat geldt zowel voor de vraagkant, als de aanbodkant. Denk daarbij aan gevolgen van dubbele vergrijzing, aan vluchtelingen, aan de schamele huisvesting van ouderen (blog), aan het belang van leefstijl en leefomgeving, maar denk ook aan opzienbarende ontwikkelingen in de zorgtechnologie, zoals vroegdetectie van kanker (Grail Gallery test), de gevolgen van kennis van het volledige genoom, stamceltherapie bij weefselherstel en vaststelling van de aard van plaques in coronair vaten via een met AI geïnterpreteerde hartscan etc. Het werk van de huisarts als poortwachter mag en moet begrensd zijn, dat betekent echter niet dat het team met deze ontwikkelingen niet te maken zal krijgen. Dat vraagt steeds weer een positiebepaling binnen ZINVOL (zorgwetten, inhoud, nastreven, voorwaarden, organisatie, logistiek). Zorgtaken, vallend onder het huisartsenaanbod, kunnen nooit los gezien worden van, verkregen óf verworven, noodzakelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Ofwel: geen uitspraak over zorg, zonder vooraf en achteraf inspraak in randvoorwaarden. Daarbij is bij een DAEB de overheid de onderhandelingspartner en niet (meer) de zorgverzekeraar.

Bekostiging via de overheid: niet altijd een succes

Minder optimistisch dan HS ben ik ten aanzien van het optuigen van een nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsenzorg (blog/blog/blog). De bestaande bekostiging is ook nu al ingevuld door de overheid (Beleidsregel/Tariefbeschikking). Toen op 5 juli 2017 het laatste praktijkkostenonderzoek werd gepubliceerd, over praktijkjaar 2015, bleek dat de NZa met haar tarieven al verantwoordelijk was voor 77% van de praktijkomzet. Dit werd vervolgens vertaald naar zowel de inkomenskant als de praktijkkostenkant. De overige vergoedingsopbrengst, zijnde 23% van de jaaromzet, dus een mínderheid wat betreft de vergoeding, komt via contracten met verzekeraars bij praktijken. Een dergelijke verhouding, 77%-23%, na notabene 9 jaar Zorgverzekeringswet is al het beste bewijs dat de zorgmarkt voor huisartsenzorg met actieve zorgverzekeraars niet werkt. Dat blijkt ook uit later bekend geworden gegevens (hier + hier + hier).

Dit betekent dat bij de zoektocht naar een nieuwe bekostiging binnen een DAEB (wel) een heldere tariefstructuur moet worden ontwikkeld. Met bv. een 5-stappenplan (blog/blog) binnen een 5W1H-aanpak, met een huisvestingsvergoeding conform een marktprijs (blog) bij voldoende noodzakelijke mtr2 (blog) en met een 3-trapsfinanciering ten aanzien van personele ondersteuning (blog) etc. Dat kan de NZa allemaal prima uitvoeren, maar dan zullen zij de 3x toegepaste systematiek bij hun eigen onderzoeken over de jaren 2006, 2009, 2010 en 2015 moeten begraven (blog/blog).

Tot slot

Het gaat er in 2022 niet om wat hier 2 voormalig huisartsen voorstaan, maar hoe de huidige actieve beroepsgroep zelf ziet binnen welke wetten zij een optimaal resultaat met behoud van werkplezier kunnen behalen. Het Integrale Zorgakkoord (IZA/blog–blog) kan daarvan de eerste contouren zichtbaar maken (blog/blog) als antwoord op de vraag of de huidige huisartsenzorg wel of niet onder de Mededingingswet moet blijven.

Verdere relevante eerdere blogs

21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)

05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)

10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)

16.11.2021: Medisch generalistische basiszorg is bij Wlz niet automatisch huisartsenzorg

24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)

01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)

10.12.2021: Het Nederlandse zorgstelsel: een analyse op maar (Jeurissen/Maarse, les + vooruitzicht)

14.12.2021: Verbetering tuchtrecht: de bal ligt bij de KNMG (dubieuze uitspraken, geen lerende werking)

17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)

21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)

14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)

16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)

24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)

02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)

13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (pas.z covid,Wlz,dure med, e.risico)

15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)

17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (prev,GGZ,ICT,Integraal Akkoord)

20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)

17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)