Deze maand december 2023 werden twee rapporten uitgebracht over de stand van zaken in de zorg, met name wat betreft de financiële houdbaarheid. Allereerst was daar een nieuwe versie van de zogenaamde “Ombuigingslijst” (hier), zijnde een inmiddels haast traditioneel document van het Ministerie van Financiën met betrekking tot kostenbeheersing op alle departementen. Met bv. 105 potentiële voorstellen in de zorg om kostengroei om te buigen, waarbij ambtenaren hebben gekeken of hun maatregelen technisch mogelijk zijn, zonder daarbij over hun voorstellen een inhoudelijk of politiek oordeel te geven.

Ten tweede verscheen rond dezelfde tijd het rapport (hier) van de Technische Werkgroep Macrobeheersing Zorguitgaven (TWMZ). Dit rapport is opgesteld n.a.v. het WRR-rapport (blog/blog) en het rapport van de Studiegroep Begrotingsruimte (blog) om (eindelijk) keuzes te maken “over organisatie en reikwijdte van de collectief gefinancierde zorg, waarbij de zorg toegankelijk blijft voor degenen die de zorg het hardst nodig hebben en dat meer ruimte ontstaat voor andere maatschappelijke prioriteiten, nu en in de toekomst.”

Ook de TWMZ, ingesteld door de ministers van VWS en Financiën, heeft deze opgedragen verkenning zonder politieke sturing uitgevoerd en gaat ook niet in op de mate van wenselijkheid van hun 20 voorgestelde uitvoeringsvarianten. Een volgend kabinet zal de keuzes moeten gaan maken. Met extra aandacht voor stijgende kosten, vermindering personele beschikbaarheid, demografie met dubbele vergrijzing, toenemende behandelmogelijkheden en de ontwikkeling van de economie.

Wat opvalt in beide rapporten is steeds de term “beheersing”, waarmee wordt bedoeld allereerst het krijgen van grip op (het proces van) uitgaven en verder het na te streven doel van afvlakking van kostengroei, in vergelijk met deze groei bij ongewijzigd beleid. Beheersen wil zeggen ‘minder meer’.

In deze blog ga ik in op het in deze rapporten geschetste toestandsbeeld van de zorg en zal aan de hand van een paar gedane voorstellen laten zien hoe te maken keuzes consequenties (gaan) hebben in de spreekkamer, voor burger en zorgverlener. Kiezen heeft consequenties, niet kiezen ook.

Wie zich wil buigen over economie en zorguitgaven kan inmiddels terecht bij vele bronnen. Hierbij mijn poging een actueel overzicht te geven.

Recente info over macro-economie van de gezondheidszorg

·       Ombuigingslijst, 11 december 2023 ·       Ombuigingslijst, 1 augustus 2023 ·       Rapport technische werkgroep macrobeheersing zorguitgaven, 11 december 2023 ·       Kamerbrief, bij opdracht van dit rapport (VWS, 12 december 2023) ·       Toekomstverkenning zorguitgaven 2015-2060 (RIVM, 20 april 2020) ·       Opgaven voor volksgezondheid en zorg op weg naar 2050, Vooruitblik Volksgezondheid Toekomstverkenning 2024 (RIVM, 1 december 2023) ·       Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak(WRR, 15 september 2021) ·       Zorg voor de toekomst, over de toekomstbestendigheid van de zorg (SER, juni 2020) ·       Het gras blijkt niet groener, 30 september 2023 ·       Bijsturen met het oog op de toekomst (17e Studiegroep Begrotingsruimte, 1 september 23) ·       Zorguitgaven, ons een zorg? (CPB, oktober 2022) ·       Nadenken over stijgende zorguitgaven (CPB, 2022) ·       Niets doen is geen optie (IBO Ouderenzorg, 31 mei 2023) + Kamerbrief, 3 juli 2023 ·       Het Blauwe Boekje 2023-2024, de economie en overheidsfinanciën in grafieken en tabellen, september 2023, pg. 54 t/m 59 ·       Zorguitgaven; kerncijfers (CBS, 7 juli 2023) ·       Hoe ontwikkelen zich de zorguitgaven in de toekomst? (RIVM/VTV-2018, 21 juni 2018) ·       XVI Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rijksbegroting 2024, 19 september 2023 ·       XVI Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rijksjaarverslag 2022, 17 mei 2023

 

     

 

“Handelingsperspectief”

Vertrekpunt voor de TWMZ is de insteek dat er “handelingsperspectief” moet zijn om keuzes te maken over de inzet van schaarse mensen en middelen. Anders gezegd: wat zijn de handvaten voor actie, welke beschikbare mogelijkheden zijn er om een volgend kabinet te laten handelen. Dat klinkt allemaal neutraal, maar de beschikbaarheid van voorgelegde (on)mogelijkheden is m.i. toch al wel politiek gekleurd.

Bij welke aanknopingspunten passen de in bijlage 3 genoemde 20 uitvoeringsvarianten?

Wat valt op?

Allereerst: “schaarse middelen”

De taakopdracht TWBZ was onder andere hoe te komen tot een “lagere” groei van zorgkosten. En dus is men op zoek naar instrumenten om te kunnen sturen op een gewenste uitgavenontwikkeling. Dat geschiedt vanuit het basispad van de zorguitgaven. Dit basispad is (altijd al) de ontwikkeling geweest van zorguitgaven bij ongewijzigd beleid (rapport TWMZ, bijlage 4). Bij de jaarlijkse Rijksbegroting op Prinsjesdag (voorbeeld) zijn de te nemen maatregelen van een kabinet voor het komend jaar al wél verwerkt in dit basispad.

De raming van het basispad vormt daarmee het anker van politieke besluitvorming en wordt bijgestuurd door over- en onderschrijdingen van het budget. Waarbij zorgverleners geen trekkingsrecht hebben op het veronderstelde budget. Het macrobeheersingsinstrument (MBI) is de stok achter de deur. Dit MBI (voorbeeld) zorgt ervoor dat bij onverwachte budgetoverschrijdingen het overschrijdingsdeel, via tariefdaling achteraf, alsnog bij overschrijdende zorgverleners wordt teruggevorderd. 

Bij ongewijzigd beleid stijgen de zorguitgaven, aldus TWMZ, in de periode 2025-2028 met 18 miljard (8 miljard aan Wet langdurige zorg/Wlz en 10 miljard aan de Zorgverzekeringswet/Zvw). Dit is een nominale stijging van ongeveer 5% per jaar in de Zvw en 7% per jaar in de Wlz. Doordat de zorguitgaven dan sneller zullen stijgen dan het Bruto Binnenlands Product (BBP), zal een steeds groter gedeelte van het BBP worden besteed aan zorg. In 2020 waren de zorguitgaven 11,1% van het BBP.

Elk kabinet, dus ook het nieuwe, komt in de zorg met een eigen Uitgaven Plafond Zorg (UPZ), met informatie over volumegroei, loon/prijsontwikkeling, budgeteffecten, nieuw beleid en hoogte van eigen betalingen.

Als het nieuwe kabinet daarbij de groei van het basispad wil volgen, moet het rekening houden met afspraken uit het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) en aanpalende afspraken: het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO + artikel) en het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ). Inclusief de ‘doelmatigheidsopbrengst’, verbonden aan IZA, waarbij vanaf 2028 geen transformatiemiddelen (hier en nu), gekoppeld aan IZA, meer zijn ingeboekt.

02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev./oecd)

07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1^e lijn (RVS-IZA)

29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)

12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)

En dan wordt het politiek (1)

Gaat de politiek kiezen om het basispad verder aan te laten sluiten bij de demografie, het demografiepad? Of wordt het alternatieve pad van zorguitgaven bewandeld waarbij de groei van zorguitgaven in lijn wordt gebracht met de groei van het BBP? Op dit BBP-pad leggen de zorguitgaven geen groeiend beslag op het nationaal inkomen en blijft het aandeel van de netto zorguitgaven in de overheidsuitgaven gelijk. Op het demografiepad daarentegen wordt de groei van de zorguitgaven in lijn gebracht met de groei die voortkomt uit demografie, inflatie en de stijging van reële lonen en prijzen in de zorg. Door de vergrijzende bevolking zullen de uitgaven in dit pad een groter beslag leggen op het nationaal inkomen. Dit verdringt andere collectieve uitgaven, tenzij belastingen en/of de staatsschuld worden verhoogd.

Stijging van zorgkosten (van Montfort, 2022, pg.89) wordt overigens voor 42% verklaard door stijging van de welvaart, slechts voor 12% door de demografie en voor 46% door technologische ontwikkelingen.

 

Als tweede punt: “schaarse mensen”

De toegankelijkheid tot zorg wordt nu al beperkt doordat er niet altijd personeel is om de stijgende vraag naar zorg te vervullen. Door de structurele krapte op de arbeidsmarkt is de verwachting dat dit tekort in de komende jaren toeneemt. Wat leidt tot oplopende wachtlijsten en hoge druk op zorgmedewerkers. Het tekort in 2030 wordt nu op bijna 117 duizend personen geraamd. De grootste tekorten op zowel de korte als langere termijn worden in de verpleging en verzorging en in de thuiszorg verwacht (hier). Wat betreft beroepsgroepen zijn de verwachte tekorten het grootst bij verzorgenden mbo 3 en verpleegkundigen mbo 4 en hbo.

Er zijn programma’s “Werken in de zorg” en “TAZ”, waarbij nu 1 op de 6 werknemers in de zorg werken. De opdracht aan TWBZ was evenwel te kijken naar een lagere groei van het aantal werkenden in de zorg, omdat er ook voldoende mensen beschikbaar moeten blijven voor onderwijs, veiligheid, bouw en energie. Dit betekent de focus vooral gericht op beperking personele uitstroom naast arbeidsinzet via een meer digitale en technologische transitie.

17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)

17.03.2023: Over personele tekorten en het daardoor niet krijgen van zorg (2 mln. burgers!)

En dan wordt het politiek (2)

Er zijn vijf stelselwetten als fundament onder het huidige zorgstelsel. Toch beperken de adviezen van TWMZ m.b.t. kostenbeheersing zich vooral tot de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Opvallend is de conclusie dat volgens de werkgroep een stelselaanpassing van de curatieve zorg “minder voor de hand ligt omdat de interactie tussen partijen op de drie markten (blog) in het algemeen bij hebben gedragen tot beheersen van de uitgavenontwikkeling”. Met als toelichting de relatief lagere uitgaven van de curatieve zorg met zelfs kosten die onder het OECD-gemiddelde liggen. De kosten in de curatieve zorg zijn namelijk door introductie van ‘doelmatigheidsprikkels’ de afgelopen 15 jaar minder hard gestegen dan in andere landen met een vergelijkbaar welvaartsniveau. En dus, zo zegt de werkgroep, is het minder aannemelijk dat een ander stelsel hier zal leiden tot betere beheersing. Vanuit de overheid is dit standpunt te begrijpen, want in de curatieve zorg is de wetsuitvoering in handen gelegd van zorgverzekeraars. Zij zijn de uitvoeringsorganisatie (hier) van de Zorgverzekeringswet en als de kostengroei aantoonbaar beperkt is, komt het initiatief voor een nieuw stelsel, tot en met kabinet Rutte IV, dus niet van de overheid.

Over de keerzijden van deze wet, met kritische noten, is opvallend weinig te lezen. Mede daarom is het rapport wel degelijk politiek gekleurd. Ik beperk me tot enkele literatuurverwijzingen: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier. Het is maar net welke informatie je over het functioneren van de Zorgverzekeringswet wilt/gaat lezen.

Daarentegen zet de werkgroep wel stevig in op aanpak van de voorzieningen uit de Wlz. Deze kosten zijn namelijk in Nederland relatief (wel) hoog, terwijl de piek van de vergrijzing nog moet komen en het aantal ouderen die zorg nodig hebben de komende decennia nog sterk gaat stijgen. NL geeft relatief veel geld uit aan met name de intramurale Wlz met relatief lage eigen bijdragen (rapport pg.23 + IBO-onderzoek).

Om uitgaven in de Wlz niet sterker te laten stijgen dan de demografie is als aanvullende maatregel 1 miljard nodig in 2028. Bij het volgen van het BBP-pad is dat zelfs 4,3 miljard.  Bekijk daarvoor een deel van de uitvoeringsvarianten: rapport, pg. 149 t/m 151.

Verder is er in de Wlz een onafhankelijke indicatiestelling (CIZ) met “recht op zorg”, zodat het zorg inkopende zorgkantoor minder mogelijkheden heeft voor ‘doelmatige’ inkoop. Ook is nagenoeg al lang bekend dat bij toenemende complexiteit in de thuissituatie gemeenten en zorgverzekeraars snel aandringen op het aanvragen van een Wlz-indicatie. Want intensieve bemoeienis, inclusief preventie, vanuit de Wmo en Zvw voor een gunstigere situatie bij zorgafhankelijke burgers, betekent juist het maken van kosten binnen deze wetten en besparing van kosten daarentegen binnen de Wlz. Bijvoorbeeld de gemeente die zich inspant om een persoon uit de Zvw of Wlz-zorg te houden, levert een bijdrage aan het terugdringen van de collectieve lasten, maar betaalt daar zelf een prijs voor in de vorm van hogere Wmo-uitgaven. Dit wordt ook wel de “wrong pocket problematiek” genoemd.

Verder van de totale uitgaven van PGB-budgetten valt zelfs 80% in de Wlz.

De genoemde voorstellen voor een rem op kostengroei binnen de Wlz hebben veel consequenties voor burgers en zorgverleners.

Enkele te lezen voorstellen bij zorg uit Wlz ter kostenbeheersing

·      Werken in verpleeghuizen met uitwisseling van best practices ·      Inzet arbeid sparende technologie ·      Lichtere zorgzwaarte uit de Wlz ·      Van intramuraal naar extramuraal ·      Van formele zorg naar informele zorg ·      Verhoging eigen bijdragen ·      Aanpassing PGB ·      Extramurale Wlz-zorg ouderen naar Zvw en Wmo.

Ondertussen staan er in de Wlz-sector “verpleging & verzorging” 22.445 burgers op een wachtlijst (hier) en lezen we met regelmaat over beleidsmatige inzet van meer verpleegzorgplekken thuis (i.p.v. verpleeghuisplekken), ‘zorgzame buurten’ (hier) met meer beoogde mantelzorg en vrijwilligerswerk in wijken (rapport pg.26 + 33 + Volkskrant).

06.10.2022: Wie is verantwoordelijk bij taakafbakening Wlz-zorg? (Brief NZa/JGJ ivm zorgstagnatie)

07.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (1) (Rutte IV + IZA/huisvesting)

21.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (2) (Wlz/kleinschalig)

23.03.2023: Ouderenzorg: hindernissen overgang kwaliteitskader naar kwaliteitskompas (Wlz)

18.04.2023: Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg (KWO-Wlz)

26.06.2023: Wlz-ouderenzorg bekeken door ministeriële bril (antw. minister blog op verzoek Kamercie.)

29.09.2023: Zorg voor kwetsbare ouderen: wie wat waar wanneer waarom en hoe (€+pers.+woon)

Is er een alternatief?

Er is altijd een alternatief het zorgstelsel op een andere manier in te richten en te borgen. Maar dat begint allereerst met een visie op basis van een andere analyse en bekostiging.

Met alleréérst als start de vaststelling dat bij een belangrijk deel van de ziektelast er factoren spelen buiten het zorgdomein en domein van gezondheid. Dit vraagt ten behoeve van een gezondere bevolking een interdepartementaal deltaplan. Een derde van de ziektelast is terug te herleiden op ongezond gedrag en een ongezonde leef- en werkomgeving. Waarbij ongezond gedrag, zoals roken, alcoholgebruik, te weinig bewegen en een ongezonde voeding (blog/blog) verantwoordelijk is voor bijna 20% van de ziektelast. Met roken als belangrijkste oorzaak (blog/artikel).

Een ongezond binnen- en buitenmilieu veroorzaakt vervolgens 4% van de ziektelast (blog/blog). Sociale factoren, zoals bestaansonzekerheid, vergroten de kans dat iemand ongezond leeft of in ongezonde omstandigheden terechtkomt.

24.11.2022: Moedig statement KNMG-voorzitter over preventie (IZA: meer sociale determinanten)

09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)

13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)

20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)

Kom dan, dit vaststellend, als overheid met een toekomstbestendig plan dat verder kijkt dan 1 kabinetsperiode, met erkenning van sociale problematiek (Zorgvisie, 12 december 2023) én erkenning van het belang van ‘health in all policies’ (Zorgvisie, 14 december 2023). Dat snijdt meer hout dan allerlei plannen voor kostenbeheersing volgens de traditionele “kaasschaafmethode” met daarbij vooral meer eigen betalingen en/of ingrepen bij pakketbeheer.

Een twééde punt is de bekostiging van zorg. Als we hoge prioriteit geven aan netwerkvorming, samenwerking, gepersonaliseerde zorg, burgerparticipatie, gezamenlijke besluitvorming en het uitwisselen van ‘best practices’ dan is de eerste vervolgvraag de organisatie en schaalgrootte van dit netwerk. Pas dáárna heb je zicht op wat de kostprijs is van deze nieuwe zorg, met implicaties voor het noodzakelijk landelijk en regionaal (blog) budget.

Onderzoeken van de Zorgautoriteit (blog) in deze, in verleden en heden, zijn onderzoeken naar inkomsten en uitgaven, zijn (helaas) niet een zoektocht naar kosten van noodzakelijke passende zorg. De kloof tussen ‘zoals het is’ versus ‘wat nodig is’ geeft continue fricties. Bekostigingsvraagstukken beginnen namelijk op de werkvloer, niet in de laptop van een ambtenaar op de vloer van ministeries. Inclusief bij het huidige IZA, wordt het ‘5-stappenplan’ van de bekostiging nog steeds topdown ingevuld op basis van OECD/EU-parameters, macro-economie, UPZ van een coalitieakkoord, het basispad van het CPB en/of de VWS-begroting.

De recent uitgebrachte rapporten (hier/hier) zijn geschreven door ministeries waar de omgekeerde populariteitspyramide geldt (Trouw, 9 december 2023). Dit betekent dat vakinhoudelijke mensen onderaan in de pikorde staan, terwijl consultants en beroepsmanagers de dienst uitmaken.

Laat dit een waarschuwing zijn aan degenen die nu aan thematafels hun best doen uitwerking van de IZA-werkagenda vorm te geven.

12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)

23.10.2023: Rapport “Stand van de zorg 2023” bevat overvolle agenda (NZa insteek zorg + sectoren)

Consequenties in de spreekkamer

Hoe je het ook went of keert, daar waar in de zorg financiële belangen spelen (hier/hier), of deze (on)bewust buiten de discussie worden gehouden, zijn er consequenties in spreekkamer, direct of indirect. Bij zowel zorgkeuzes binnen beleid (hier), maar juist ook bij het ontwijken van noodzakelijke keuzes.

13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)

24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking

04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)

26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)

20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)

Met voorbeelden van consequenties, zoals, niet limitatief, bij “zorg” voor hulpmiddelen, keuze bij hulpmiddelen, medicijntekorten bij preferentiebeleid, ook nog verplicht door de rechter, plafondmanagement na een ziekenhuiscontract (pg.47), ongelijke instroom en late start MTVP huisartsenzorg, huisvesting huisartsen is vooral een tariefprobleem, incomplete tariefonderbouwing huisartsenzorg door NZa, onvoldoende bijcontracteren in GGZ, GGZ in financieel zwaar weer, tariefstelling logopedie, tariefstelling fysiotherapie, dalend financieel resultaat ziekenhuizen, CBS:”27%”,  discutabele opstelling overheid bij rookpreventie, het RVS-advies, verpleeghuiszorg bij personeelstekort (n=1?), inkoopmonopolie bij één zorgkantoor in de regio, Wlz-wachtenden, Kort Geding, tariefstelling gehandicaptenzorg, GGZ-wachtenden, eigen taboes en belangen, ‘irreële beloftes’, ‘geen bewijs dat PE werkt’, project Afferden, ‘zorg voor kwetsbare mensen niet altijd meer vanzelfsprekend’, inkoopproblemen gerelateerd aan de risicoverevening, ‘kiezen zonder keuze’, jeugdzorg, ‘stelsel zonder contractering’, etc.

Denk aan de euromunt en je kunt deze voorvallen grotendeels duiden.

Om zorgkosten verder te duiden moet de afweging worden gemaakt of baten van zorg opwegen tegen kosten. Denk daarbij aan baten als kwaliteit van leven, de levensverwachting en de opbrengst van een betere gezondheid (Lynn Berger, Volkskrant, 3 juli 2022). Idealiter kunnen ook deze baten transparant gekapitaliseerd worden, waarna beleidskeuzes beter zijn te maken en beter zijn uit te leggen.

Tot slot

Eenieder kan zelf de lijst met de beschreven 105 potentiële maatregelen van de laatste Ombuigingslijst (pg.143 t/m 170) óf de 20 uitvoeringsvarianten van TWMZ (bijlage 3, pg.57 t/m 148) nalopen.

Tot slot bespreek ik een paar voorstellen uit de lijst en/of verwijs o.a. naar eerdere blogs.

Overzicht + opbrengst (€€) keuzemaatregelen: rapport, pg. 144 t/m 147.

*Afschaffen verplichte vergoeding niet-gecontracteerde zorg (pg.148)

De maatregel beoogt het afschaffen van de verplichting tot de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in de wijkverpleging, ggz, huisartsenzorg, multidisciplinaire zorg en medisch-specialistische zorg. In de huidige situatie zijn zorgverzekeraars op basis van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet verplicht om zorg die houders van een naturapolis krijgen van aanbieders waar zij geen contract mee hebben (gedeeltelijk) te vergoeden. Gevolg is dat dit kan leiden tot het leveren van ondoelmatige zorg. De kosten per patiënt per maand in de wijkverpleging liggen bij de niet-gecontracteerde zorg bijvoorbeeld ongeveer anderhalf keer zo hoog als bij de gecontracteerde zorg. Het invoeren van deze maatregel vergt een wetswijziging. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is het voornemen opgenomen om de vergoeding voor ongecontracteerde zorg te verlagen. Dit heeft ten tijde van publicatie van deze lijst nog niet geresulteerd in een wetsvoorstel. Indien in de tussentijd stappen worden gezet, heeft dit invloed op de hoogte van de besparing. Bij deze maatregel wordt in aansluiting op de TWMZ uitgegaan van besluitvorming per 1 januari 2025.

20.11.2023: Adequate zorg verdient waardering, ook als niet-gecontracteerde zorg (HR/polis)

06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)

AM: De Zorgverzekeringswet bevat keuzevrijheid burger en wederzijdse contracteervrijheid als essentiële onderdelen. Op de zorginkoopmarkt hoort voor beide partijen een speelveld te zijn. Juist het ontbreken van de net genoemde, nog steeds niet berekende “kostprijs”, is hier de verklaring voor contractvertraging. Met klassieke jaarlijkse conflicten en vertraging. Op de polismarkt is het terugtrekken van restitutiepolissen in het kader van keuzevrijheid bij het kiezen van een zorgverlener ook een stap in de verkeerde richting. Beter is nog om als land je af te vragen of we wel verder moeten met 10 concerns met 40 verzekeraars, die samen 60 polissen beheren. De vraag stellen, is voor mij deze ook meteen beantwoorden.

*Allocatieve normstelling via tarieven (pg.148)

Een deel van de zorg die nu tegen relatief hoge tarieven in de tweede lijn wordt geleverd, kan doelmatiger in de eerste lijn worden geleverd. De maatregel beoogt daarom dat de NZa normerende elementen in de beleidsregels opneemt met de strekking dat alleen aanbieders van eerstelijnszorg deze zorg kunnen aanbieden. Deze zorgproducten mogen daardoor enkel gedeclareerd worden als ze door een aanbieder van eerstelijnszorg zijn uitgevoerd. Het invoeren van deze maatregel vergt een wetswijziging. Het IZA heeft ook tot doel zorg naar de eerste lijn te verplaatsen. Als deze doelstelling wordt bereikt kan dit invloed hebben op de opbrengst. In de Technische Werkgroep Macrobeheersing Zorguitgaven is een nadere analyse te vinden van de uitvoerbaarheid en effecten van deze maatregel.

06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)

01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)

10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)

20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

03.07.2023: Burgers bij transitie ziekenhuiszorg: wel informatierecht, geen medezeggenschap

11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))

AM: Binnen een netwerk van samenwerkende zorgverleners zal gekeken worden hoe, zo mogelijk dichtbij huis, burgers geholpen kunnen worden. Dat betekent allereerst een sterke nulde lijn (Thuisarts.nl), en indien een professional nodig, het liefst zorg in de eerste lijn. Dit betekent in dit tijdsgewricht dat ook professionals, die in het vorige tijdsgewricht in de tweede lijn werkzaam waren, nu ook te consulteren zijn in de eerste lijn. Zorg wordt hier verleend mét de eerste lijn en mét medewerkers uit de tweede lijn. Dit betekent vooraf wel een visie op ook tweedelijns zorg. Met de vraag: hoeveel ziekenhuizen, UMC’s, bedden, SEH’s zijn er toekomstbestendig na/bij zorgverplaatsing (nog) nodig? Het antwoord op deze vraag wordt stelselmatig vermeden.

*Medisch specialisten in loondienst (pg.148)

Met deze maatregel kan medisch specialistische zorg alleen vergoed worden als deze door artsen in loondienst is verricht. Een aanzienlijk deel van de medisch specialisten is momenteel vrijgevestigd, waardoor hun honorarium afhankelijk kan zijn van de hoeveelheid behandelingen. Deze productieprikkel kan leiden tot het verlenen van onnodige zorg. Daarnaast kan de productieprikkel gewenste verplaatsingen van zorg (bijvoorbeeld vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn) tegengaan. De verwachting is dat met deze maatregel de kwaliteit van zorg verbetert. Wanneer de maatregel ook leidt tot minder nodige zorg, kan dit betekenen dat de wachttijd voor bepaalde behandelingen oploopt. Op de langere termijn is de verwachting echter dat er een nieuw evenwicht ontstaat. De voorgestelde maatregel resulteert naar schatting in een structurele besparing van 340 miljoen euro. Daar staat tegenover dat de medisch specialisten gecompenseerd moeten worden voor het verlies aan goodwill. Er moet rekening worden gehouden met een eenmalige afkoopsom van circa 2 miljard euro, maar dit bedrag kan bij de rechter hoger of lager uitvallen. De maatregel vergt een wetswijziging. De maatregel moet worden getoetst aan het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens en het Verdrag Werking Europese Unie (noodzaak, geschiktheid, proportionaliteit). Of de maatregel kan worden ingevoerd en standhoudt bij de rechter vergt een betere onderbouwing dan op basis van bestaande rapporten beschikbaar is. Daarom wordt op dit moment onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van medisch specialisten in verplichte loondienst, naar eventuele minder ingrijpende alternatieven en mogelijke neveneffecten. In het coalitieakkoord 2021-2025 is opgenomen dat medisch-specialistische bedrijven de mogelijkheid hebben om verbetering te laten zien gedurende twee jaar. Daarom rapporteert de NZa over de stand van zaken over 2022 en brengt het verbeterpotentieel van msb’s in kaart. Vervolgens levert de NZa in de eerste helft van 2025 een rapportage op in hoeverre het verbeterpotentieel is gerealiseerd. Uit bovenstaande en eventueel vervolgonderzoek kunnen ook nadere inzichten in de hoogte van de geraamde financiële effecten naar voren komen.

10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)

14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie

AM: Een slecht voorstel. Allereerst is de natuurlijke tendens er al van veel medisch specialisten om in loondienst te gaan. Inmiddels meer dan 50%. Daarnaast zal altijd de governance in een ziekenhuis zo moeten zijn dat gespecialiseerde professionals, artsen en verpleegkundigen, dus degenen die het uitvoerend werk doen, in voldoende mate mee kunnen praten over deze uitvoering. Het is de Raad van Bestuur, die met zorgverzekeraars onderhandelt, veelal over een voorwaardelijke aanneemsom (allocatie). Het is belangrijk dat professionals kunnen meepraten over de haalbaarheid van gemaakte afspraken binnen dit inkoopcontract (aanwending). Los van de vraag of dit binnen een MSB moet en/of naar te verwachten (juridische) voetangels bij uitvoering van dit voorstel van verplichte loondienst.

*Afsluiten of verlengen van zorgakkoorden (pg.149)

Met deze maatregel worden akkoorden afgesloten met de medisch-specialistische zorg, de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorgverlening, de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging. Het is mogelijk andere sectoren en partijen te betrekken bij de akkoorden. In de akkoorden maken overheid en veldpartijen afspraken over de beoogde demping van de groei van de Zvw ten opzichte van het basispad van het CPB en de acties die zij zullen ondernemen om deze demping te realiseren. Het macrobeheersinstrument dient als stok achter de deur om de demping te realiseren. Voorwaarde is dat veldpartijen bereid zijn deel te nemen aan de akkoorden. Het Integraal Zorgakkoord (IZA) loopt tot en met 2026. Bij eerdere akkoorden is gekozen voor een looptijd tot het einde van de kabinetsperiode of een jaar daarna. Dat zou een nieuw akkoord één of twee jaar looptijd geven. Het is ook mogelijk om een verlenging van het IZA af te spreken. Volgens het IZA vraagt de beoogde verandering van de zorg om een langere tijdshorizon. Daarnaast is in 2026 en 2027 nog in totaal 1 miljard euro beschikbaar om transformatieplannen te financieren, die kunnen leiden tot demping van de groei in latere jaren. Een verlenging kan bestaan uit het desgewenst bijstellen van de inhoudelijke hoofdlijnen, het formuleren van acties voor 2027 en 2028 en een bijbehorend groeipad. Ook voor een verlenging is instemming van veldpartijen voorwaardelijk. Zowel bij nieuwe akkoorden als bij een verlenging van het IZA vergt het de inspanningen van alle betrokken partijen om de inhoudelijke beweging daadwerkelijk te realiseren. Hogere besparingsreeksen vergen meer van betrokken partijen dan lagere reeksen. De afweging welke reeks wenselijk is en welke veranderopgave reëel wordt geacht is aan de politiek. De drie opgenomen reeksen sluiten aan bij drie definities van een houdbare uitgavenontwikkeling voor de akkoordsectoren In reeks a) wordt voor alle akkoordsectoren de groei beperkt tot demografische ontwikkelingen plus de loon- en prijsbijstelling. In reeks b) wordt de volumegroei in het laatste jaar (2026) van het IZA doorgetrokken. Dit betekent 0% volumegroei in de MSZ, 0,4% in de GGZ, 3,5% voor de wijkverpleging en huisartsenzorg en 5,0% voor de multidisciplinaire zorg. In reeks c) wordt voor alle akkoordsectoren de groei beperkt tot de nominale bbp-ontwikkeling. De ontwikkeling van de uitgaven in de periode tot en met 2028 wordt vertekend, doordat er incidentele transfor­matiemiddelen beschikbaar zijn als onderdeel van het IZA. Bij de berekening van het beperken van de groei tot demografie en bbp (reeksen a en c) is hiervoor gecorrigeerd. Als deze correctie niet wordt gedaan, zou een akkoord dat de zorguitgaven beperkt tot demografische ontwikkelingen en loon- en prijsbijstelling (reeks a) geen besparing opleveren. Een akkoord dat de zorguitgaven beperkt tot de nominale bbp-ontwikkeling (reeks c) levert 470 miljoen euro op in 2028.

02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev./oecd)

29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)

12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)

AM: Op basis van IZA-afspraken hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich gecommitteerd om op middellange termijn doelmatigheidswinst te realiseren. Het macrobeheersinstrument blijft nog een extra stok achter de deur, een stok die met nadere toelichting/uitwerking een nog grotere impact kan gaan krijgen. Het werkingsprincipe om afspraken te beoordelen, is simpel: je kunt alleen verantwoordelijkheid dragen bij voldoende inspraak in de randvoorwaarden. Het noodzakelijke “level playing field” (speelveld) geldt voor alle partijen. Het staat of valt niet met een zorgakkoord, het staat of valt wat er ín dat akkoord staat of nog komt te staan!

*Sluiting deel SEH’s in de nacht (pg.151)

De capaciteit van SEH’s wordt beperkt door een deel ervan in de avonduren te sluiten. Voor het landelijk aanwijzen (en sluiten) van SEH-locaties is een wijziging van wet- en regelgeving (Wmg) nodig. De verwachte implementatietijd is circa drie jaar. In deze tijd moet o.a. een continuïteitsplan worden opgesteld, zodat duidelijk is waar patiënten in de avonduren acute zorg kunnen ontvangen. Daarnaast moet de nachtelijke sluiting van bepaalde SEH’s in wetgeving worden vastgelegd. Nachtelijke sluiting van SEH’s wordt door het Integraal Zorgakkoord (IZA) mogelijk al in beperkte mate gerealiseerd. In het IZA zijn reeds afspraken gemaakt over de mogelijkheid van differentiatie, concentratie en spreiding van acute zorgvoorzieningen. De besparing kan daarom lager uitvallen.

02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)

20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

23.05.2023: Zorgcoördinatie acute zorg is in 2025 regionaal geregeld (ZCV-ZCC in 11 ROAZ)

03.07.2023: Burgers bij transitie ziekenhuiszorg: wel informatierecht, geen medezeggenschap

AM: dit voorstel kan alleen worden geduid in een toekomstbestendig netwerkplaatje (ROAZ/LNAZ?) van zorginrichting.

*Huisartsenzorg onder eigen risico (pg.162)

De aanspraak op huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg wordt onder het eigen risico geplaatst. Dit geldt zowel voor algemene huisartsenzorg als huisartsenposten. Het inschrijftarief voor een huisarts wordt niet onder het eigen risico geplaatst. Hierdoor vindt er een verschuiving plaats van collectieve financiering van de huisartsenzorg naar financiering vanuit het eigen risico. De maatregel leidt ook tot een remgeldeffect. Naar verwachting zullen mensen minder vaak (of later) naar de huisarts gaan. Deze maatregel vergt een wijziging van het besluit Zorgverzekering.

+

*Invoeren eigen bijdrage voor bezoek aan de huisartsenpost (pg.162)

Iedere volwassene moet voor elk bezoek aan de huisartsenpost (HAP) een eigen bijdrage van 25 procent van de zorgkosten gaan betalen. Met de invoering van een eigen bijdrage voor bezoek aan de huisartsenpost wordt oneigenlijk gebruik van deze voorziening ontmoedigd. Een bezoek aan de HAP is voor de zorgverzekeraar (en premiebetaler) duurder dan een bezoek aan de eigen huisarts. In deze maatregel is uitgegaan van een tarief 142 euro voor een consult en 215 euro voor een visite. Deze eigen bijdrage van 25 procent kan ingevoerd worden met een wijziging van het Besluit Zorgverzekering. Dit kost naar verwachting een jaar.

24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)

13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument

16.01.2023: Splitsen eigen risico gaat huisartsen extra werk bezorgen (1×385 à 2×150 + 1x85euro)

AM: Het verplichte eigen risico is een maatregel om een deel van de zorgkosten van de curatieve zorg (Zorgverzekeringswet) te betalen. Ofwel, een belastingmaatregel, geïnd via zorgverzekeraars. De nadelen/voordelen zijn beschreven, maar feit blijft dat, bij dit stelsel, de opbrengst direct en omgekeerd evenredig gerelateerd is aan de nominale premiehoogte. Kijk ik er zorginhoudelijk naar, dan is het lastig te verkopen, dat bij het streven naar juist méér nuldelijnszorg, eigenlijk niet nog eens een extra financiële drempel wordt ingebouwd om in de eerste lijn, als noodzakelijke vervolgstap in het stappenplan, de eerste medische professional slechts voorwaardelijk te mogen consulteren.

*Eigen risico indexeren (pg.160)

Het eigen risico wordt vanaf 2025 weer geïndexeerd (in plaats van 2026). Door de indexatie stijgt het maximale verplicht eigen risico in 2025 naar huidige inzichten tot 400 euro (15 euro stijging). De daadwerkelijke indexatie voor 2025 wordt volgens de bestaande systematiek vastgesteld bij de begroting 2025, waardoor de opbrengst van de maatregel nog kan veranderen. In de berekening is zo goed mogelijk rekening gehouden met hervorming van het verplicht eigen risico in de medisch-specialistische zorg per 2025. Een herberekening door het CPB is nodig voor een update van het gedragseffect.

24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)

AM: Na een lange periode van het bevriezen van het verplichte eigen risico wordt hier een verhoging voor zorggebruikers voorgesteld. Dit gaat dan gepaard met een relatief lagere nominale maandpremie. Beleidsmakers rekenen bij een verplicht eigen risico met de aanname van een remeffect op zorgkosten van 2,1 miljard euro. Het gemiddelde bedrag dat een verzekerde aan eigen risico betaalt is al jaren bevroren/gemaximeerd (385 euro) en blijkt gemiddeld nu 232 euro per jaar te zijn, ofwel bijna 20 euro per maand (hier).

Nu wil het feit dat een meerderheid in de Tweede Kamer vorige week (13 december 2023) heeft gestemd om het eigen risico geheel af te schaffen. Dat is dus geheel tegendraads met dit voorstel uit de ombuigingslijst het eigen risico te indexeren. Om zo de groei van zorgkosten te beheersen. Doordat bij opheffen dan ook het remeffect wegvalt, zullen de ontstane extra kosten, zijnde totaal 6 miljard per jaar (jaarlijkse opbrengst + 2,1 miljard), geheel moeten worden opgebracht via een nominale premieverhoging. De politieke meerderheid heeft daarnaast vorige week geen financiële dekking voor hun voorstel gegeven. Dit betekent dat de extra rekening van premieverhoging met name terecht komt bij de gezonde premiebetalers. Dit thema werd reeds besproken bij beschouwing van de zorgparagraaf van de nu grootste politieke partij in de Tweede Kamer (blog). Of een nieuw kabinet hier ook gevolg aan geeft, op zijn vroegst haalbaar in 2026, is nog maar de vraag. De hoogte van het verplichte eigen risico hoeft overigens geen item te zijn binnen een alles of niets discussie.

Etc.