Het probleem overgewicht was deze maand weer in het nieuws. Allereerst blijkt naast de BMI (Body Mass Index) ook de buikomvang in de nieuwe richtlijn mee te tellen of je overgewicht en/of obesitas hebt (NOS, 11 juli 2023). De reden daarvoor is dat de BMI, dus het gewicht in verhouding tot de lengte van een persoon, geen accurate manier is om gezondheidsrisico’s te meten voor iedereen. Het is taak de vetmassa, en dan met name rondom de buik, als surrogaatmarker voor het viscerale vet, te vangen in het meten van de buikomvang. Als een der componenten die het gezondheidsrisico bij overgewicht bepaalt. Voor volwassenen geldt dat er bij een BMI tussen de 25 en 30 sprake is van overgewicht. Over obesitas wordt gesproken bij een BMI hoger dan 30. Gezond betekent bij mannen een buikomvang minder dan 94 cm, bij vrouwen is dit minder dan 80 cm. Dit overigens niet geheel nieuwe gezichtspunt van schade van buikvet is nu opgenomen in de nieuwe richtlijnen (Richtlijn, 7 juli 2023).
Als tweede het bericht dat vanaf 1 januari 2024 de verbruiksbelasting van alcoholvrije dranken op basis van de hoeveelheid suiker in de dranken omhooggaat van 8,83 euro per 100 liter naar 26,13 euro per 100 liter (RIVM, 6 juli 2023). Het gaat om limonade (inclusief frisdranken, siropen en alcoholvrij bier) en vruchten- en groentesap. Met als opzet dat door belastingverhoging minder alcoholvrije dranken worden verkocht. Op mineraalwater wordt dan geen verbruiksbelasting meer geheven. Met een verbruiksbelasting worden mogelijk nog minder alcoholvrije dranken verkocht. Zo zouden mensen minder suiker binnenkrijgen, wat kan helpen om overgewicht te verminderen.
Het derde nieuwsfeit is de aankondiging van het Europees geneesmiddelenbureau EMA die gaat onderzoeken of ‘populaire’ afslankmedicijnen uit de groep van de GLP-1-receptoragonisten wel/niet de kans vergroten op gedachten over zelfdoding en zelfbeschadiging (EMA, 11 juli 2023 + Volkskrant, 13 juli 2023) .
Drie nieuwsfeiten/puzzelstukjes, die op gebied van diagnostiek, medicatie en te nemen maatregelen al laat zien hoe complex het probleem van overgewicht/obesitas is. In deze blog waag ik toch een poging hoe de puzzel van een aanpak gelegd kan worden…
Allereerst de gezondheidsrisico’s en de omvang van het probleem overgewicht.
De gezondheidsrisico’s van overgewicht en obesitas (Bron: hier + hier)
Het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) bestaat vanaf nu, gebaseerd op nieuwe inzichten van koepelorganisatie Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), uit drie componenten: BMI, buikomvang en obesitas gerelateerde comorbiditeiten. De uitkomst van die drie bepaalt in welke GGR-categorie de patiënt valt. De lijst met obesitas-gerelateerde comorbiditeiten bestaat inmiddels uit type 2-diabetes, hart- en vaatziekten, artrose, obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS), astma, dertien vormen van kanker, infertiliteit en depressie.
Omvang probleem overgewicht + ernstig overgewicht in NL? (Bron: hier + hier + hier + hier + hier)
|
Kinderen hebben een eigen afkapwaarde m.b.t. de BMI. In 2022 had 11,5 procent van de 4- tot 12-jarigen en 13,8 procent van de 12- tot 16-jarigen overgewicht. In beide leeftijdsgroepen is er ten opzichte van 2021 en 2020 sprake van een daling. In 2021 ging het om respectievelijk 15,5 procent en 15,9 procent van de kinderen en jongeren met overgewicht. Het hogere percentage in 2020 en 2021 had vermoedelijk te maken met de lockdowns tijdens de coronapandemie. Onder de 4- tot 12-jarigen is er echter al langer sprake van een stijging. In 2022 is voor het eerst sinds 2018 een dalende lijn te zien. ——————————————————————————————————————— Onder de 16- tot 20-jarigen is het percentage jongeren met overgewicht gelijk gebleven met 18,6 procent in zowel 2021 als 2022. Van de groep 18- tot 25-jarigen heeft een kwart overgewicht, waarvan 7 procent ernstig overgewicht (obesitas). ——————————————————————————————————————– Ook het percentage kinderen en jongeren met ernstig overgewicht is in alle leeftijdsgroepen gedaald. Onder de 4- tot 12-jarigen is er een daling van 3,6 procent in 2021 naar 3,4 procent in 2022. Onder jongeren van 12 tot 16 jaar is er een daling van 2,9 procent in 2021 naar 2,6 procent in 2022. Ernstig overgewicht onder de 16- tot 20-jarigen is gedaald van 4,3 procent in 2021 naar 3,8 procent in 2022. Deze gegevens zijn afkomstig uit de Gezondheidsenquête (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2023). ——————————————————————————————————————— In Nederland heeft bijna de helft van de bevolking obesitas of overgewicht. Bijna twee derde van de volwassenen in Europa heeft overgewicht of obesitas. In 2021 had de helft van de Nederlanders van 18 jaar of ouder overgewicht: 36 procent had matig overgewicht en 14 procent had ernstig overgewicht (obesitas). 48 procent van de volwassenen had een normaal gewicht en 1 procent had ondergewicht. Het percentage volwassenen met matig en ernstig overgewicht is niet veranderd sinds 2014. Dit betekent dat in 2021 ook dat nagenoeg evenveel volwassenen overgewicht (50 procent) hadden als in 2018, bij het begin van het Nationaal Preventieakkoord. Overgewicht komt het minst voor bij jongvolwassenen tot 30 jaar. Van hen heeft 30 procent overgewicht. Onder 55- tot 65‑jarigen en 65- tot 75‑jarigen is dat percentage twee keer zo hoog. Ook matig overgewicht komt met 22 procent minder voor in de jongste leeftijdsgroep dan in andere leeftijdsgroepen. Van de 18- tot 30‑jarigen heeft 9 procent ernstig overgewicht. Dat is lager dan bij 40- tot 75‑jarigen. Van de 55- tot 65‑jarigen heeft 19 procent ernstig overgewicht. Onder hoogopgeleiden heeft 41 procent overgewicht, van de mensen met een lage opleiding is 60 procent te zwaar. |
In het preventieakkoord zijn in 2018 de doelstellingen beschreven met alvast de constatering dat er ten aanzien van het tempo richting een gezondere bevolking een tandje bij moet.
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
22.03.2022: Obesitas: leefstijlaanpak, GLI+(?), operatie óf gewoon scherpere wetgeving?
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
Dit akkoord is met ruim 70 maatschappelijke partijen gesloten. In het NPA staan afspraken ten aanzien van roken, overmatig alcoholgebruik, maar ook met betrekking tot overgewicht.
Doelstellingen Nationaal Preventieakkoord (NPA), Kamerbrief, vraag 23 + 24, 6 juli 2023
|
· In het NPA-deelakkoord over overgewicht zijn doelstellingen en cijfers over het verlagen van het percentage jeugdigen en volwassenen dat overgewicht/obesitas heeft. · In 2040 is het percentage volwassenen met overgewicht gedaald van 48,7% naar 38% of lager en het percentage volwassenen met obesitas gedaald van 14,5% naar 7,1 % of lager. · In 2040 is het percentage jeugdigen met overgewicht gedaald van 13,5% naar 9,1% of lager en het percentage jeugdigen met obesitas gedaald van 2,8% naar 2,3% of lager. · Daarnaast streven we naar een evenredige daling in 2040 van 40% t.o.v. 2017 van het aantal Nederlanders dat lijdt aan obesitas gerelateerde ziekten. |
Beschouwing
Ter bespreking enkele voorstellen, richting het individu met overgewicht/obesitas, diens leefomgeving en de te nemen beleidsmaatregelen in het kader van effectieve collectieve preventie binnen een obesogene maatschappij.
Gecombineerde leefstijlinterventie
Een van de ingezette methoden is het sinds 2019 toegankelijk maken van het programma van de “gecombineerde leefstijlinterventie” (GLI), betaald via de Zorgverzekeringswet (Beleidsregel 2023 + Tariefbeschikking). Er zijn op dit moment zeven erkende GLI-programma’s, met naast interventie bij diabetes, vooral vier populaire waarbij kosten vergoed kunnen worden. Dit zijn CooL, Beweegkuur, SLIMMER en Samen Sportief in Beweging (SSiB). Het RIVM brengt 2x per jaar via een monitor de resultaten naar buiten. In onderstaand kader de laatste twee resultaten.
Citaat: jaarrapportage monitor GLI 2022 (RIVM/VWS, 2 december 2022)
|
“Door middel van een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) worden mensen begeleid en geadviseerd over gezonde voeding, gezonde eetgewoontes en gezond bewegen. Sinds 2019 kunnen volwassenen hiermee hun leefstijl en gedrag veranderen. De GLI wordt onder voorwaarden vergoed vanuit de basisverzekering. Sinds 2019 volgen 48 duizend mensen een GLI-programma of hebben dat gedaan. Gemiddeld verloren zij 3,4 procent van hun gewicht.” |
Citaat: jaarrapportage monitor GLI 2023 (RIVM, 5 juni 2023)
|
“Het aantal deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) is in 2022 gestegen naar ruim 73.000. De resultaten die deelnemers met de GLI behalen, zijn vergelijkbaar met de vorige rapportage. Gemiddeld verliezen deelnemers 3,5% van hun gewicht na gemiddeld 9 maanden. De buikomgang neemt af met 3,4% en de body mass index (BMI) met 1,2 kg(kilogram)/m².” |
Vooralsnog een mager resultaat (GLI-reflectie, 26 januari 2023). Effect op langere termijn dubieus (hier/hier). Een GLI-programma duurt 2 jaar. De helft van de deelnemers maakt het traject helemaal af. Daar staat tegenover dat 26% in het eerste jaar stopt. Van degenen die starten aan het tweede jaar, stopt alsnog zo’n 35%. Uit eerdere updates blijkt dat een gebrek aan tijd en/of motivatie vaak de reden was om te stoppen (Skipr, 9 juni 2023).
Genoemd bij GLI-evaluatie: “Gebrek aan tijd en motivatie…”
Gebrek aan kennis omtrent correlatie tussen leefstijl/biomedische factoren en overgewicht is relatief gemakkelijk te corrigeren met voorlichting, bewustwording en educatie. Wat betreft het genoemde ‘gebrek aan tijd en motivatie’ als argument, dan is de aanpak van het probleem anders. Is er gebrek aan duurzaam probleemoplossend gedrag, dan zijn elementen van cognitieve gedragstherapie aangewezen, inclusief het inschatten en bespreken van individuele kennis van de eigen psychologische factoren. Deze factoren verwijzen naar indicatoren gerelateerd aan psychologische en gedragsmatige aspecten van een persoon. Zoals aanwezige risico’s, kwetsbaarheden, psychische aandoeningen, traumata, het wel/niet ervaren van waardig leven, cognitieve stoornissen of andere psychologische problemen.
Naast somatische, psychologische en functionele factoren is ook de sociaaleconomische positie (SEP) een belangrijke factor die verband houdt met obesitas. SEP kan worden bepaald aan de hand van variabelen zoals opleiding, inkomen en beroep. Citaat uit Richtlijn 2023: “De sociale situatie is medebepalend voor het ontstaan van overgewicht. Zo kunnen armoede, slechte huisvesting, gebrekkige gezondheidsvaardigheden, slechte werkomstandigheden en ook werkloosheid en financiële onzekerheid leiden tot een ongezonde leefstijl.” Aandacht voor SEP bij beschouwing gezondheidsverschillen en bij preventie krijgt binnen persoonsgericht passende zorg eindelijk de aandacht die het verdient.
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)
20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)
Medicatie en bariatrische chirurgie: teken des tijds
De laatste twee jaar is er veel aandacht voor het ter beschikking komen van ondersteunde farmacotherapie bij de behandeling van obesitas. In 2022 betrof dat een combinatie van naltrexon en bupropion (Zorginstituut, 2022) en het medicijn liraglutide/Saxenda (Zorginstituut, 2022). Plaatsbepaling en toepassing van deze Mysimba en bekende GLP1-agonisten (dulaglutide, liraglutide, semaglutide) bij obesitas is voorwaardelijk en tweedelijnszorg (info/info + prijs/prijs). Intussen is er alweer een volgende generatie anti-obesitasmiddelen onderweg die ‘nóg effectiever’ lijken. Dat zijn cocktailmiddelen: combinaties van GLP-1-achtige stoffen met middelen die weer op een ander aspect van de stofwisseling werken (NRC, 30 maart 2023). Het gaat maar door…
Sommige volwassenen met morbide obesitas komen in aanmerking voor bariatrische chirurgie. Zelfs bij obese kinderen is dit al onderwerp van discussie en realiteit (NRC, 1 mei 2023 + artikel). In Nederland ondergaan jaarlijks circa 11 duizend patiënten een bariatrische ingreep.
Deze aspecten van behandeling van de ziekte obesitas laten ook de grote impact zien op kwaliteit van leven en kosten, als met maatregelen het individuele probleem binnen een epidemie niet eerder in ieders levenscyclus wordt ingedamd (Maastricht, 1 februari 2022: hier/hier + hier).
Mijn vijf maatregelen
Om doelen (NPA?) te halen richting een gezondere bevolking dient het beleid enerzijds gericht te blijven op het individu met overgewicht/obesitas en anderzijds op diens context.
Bij de presentatie van de richtlijn werd gesteld dat “het enige wat de arts eigenlijk hoeft te doen is alert zijn en obesitas bespreekbaar maken op een niet veroordelende manier.” Maar is dit goed bedoelde advies niet van toepassing op alle zorgproblemen die in ieders spreekkamer passeren?
Hierbij mijn vijf maatregelen. Niet geheel zelf bedacht, wel zelf verzameld.
- Individuele hulpverlening met toegang tot vroeg signalering (“eerste 1000 dagen”, interventies en behandeling). Interventies vinden vraaggestuurd plaats op kennis- en gedragsniveau. Passend in een combinatie van meer bestaanszekerheid, bijtrekken gezondheidsachterstand, bewegingsbevordering, voedingsadvies en psychologische begeleiding bij een ongezonde leefstijl. Ja, het balanceren tussen individuele vrijheid en collectieve gezondheidsbelangen is een complexe kwestie. Wetend dat de burger vaak in zijn dagelijks leven zal worden geconfronteerd met gevolgen. Of individueel of collectief via de zorgkostendiscussie (bron + bron + bron).
- Hecht naast individuele hulpverlening waarde aan effectieve collectieve preventie en zie dat ook als overheidstaak. De overheid moet preventie als essentiële en rendabele overheidstaak gaan zien en niet vooral als een taak van zorgprofessionals (actiepunt 10). Investeer in beperking van de beschikbaarheid van ongezonde producten, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Van producenten van ongezonde producten is weinig te verwachten. Ongezond voedsel produceren en uitventen is anno 2023 in een obesogene maatschappij niet normaal (meer). Mensen zonder extra kosten aanzetten tot gezonder eten, is geen betutteling. Label gezond voedsel als onderdeel van Nationale Aanpak Productverbetering (NAPV). Normen bij voedsel gaan richting minder zoet, zout en vet en meer vezels en gezonde koolhydraten. Creëer omgeving die fysieke activiteit bevordert, als is vastgesteld dat Nederlanders van 4 jaar en ouder dagelijks gemiddeld 9 uur zittend doorbrengen (hier/leefstijlmonitor RIVM/CBS). En onderzoek van het RIVM laat zien dat, bij gelijkblijvend beleid, Nederlanders in de toekomst niet meer zullen bewegen dan nu (RIVM, 2022).
- Zorg voor goede handhaving van algemene regelgeving (hier), bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarbij in standhoudende oorzakelijke factoren in een ongezonde leefomgeving ongemoeid worden gelaten: voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld + voorbeeld.
- Beperk mogelijkheden voor (online) marketing (voorbeeld + voorbeeld), waaronder (sport)sponsoring en weer de lobby van aanbieders van ongezonde, soms verslavende middelen uit overleg met de overheid.
- Verhoog van prijzen van ongezonde producten (extra belasting ongezond product: BOP) i.c.m. prijsverlaging gezonde producten (rapport, 2023). BOP-opbrengst komt volgens het kringloopprincipe ten goede van betaalbaarheid gevolgkosten in curatieve sector en/of komt ten goede aan gezondheid bevorderende initiatieven. Dat dit politiek gevoelig ligt, daar zijn verkiezingen voor (woensdag 22 november 2023). Een BOP gaat dus veel verder dan een btw-nultarief voor groente en fruit (Kamerbrief BTW, 29 maart 2023). Of een BOP het individu aanzet tot ander gedrag, weet ik niet, is een interessante onderzoeksvraag, maar voor mij niet de meest urgente vraag.
Tot slot
Een brede aanpak is nodig en geen enkele maatregel op zichzelf zal de obesitasepidemie oplossen. Het vereist een combinatie van individuele inspanningen, ondersteunende netwerkomgeving (+ bekostiging) en centrale en decentrale beleidsmaatregelen van de overheid. Zeker nu de trend laat zien dat het percentage overgewicht bij volwassenen in Nederland met 50% al jarenlang stabiel blijft.
Om met een brede aanpak gezamenlijk een langdurige verandering te bewerkstelligen en daarmee obesitas effectief (de goede dingen doen) en efficiënt (de goede dingen ook goed doen) aan te pakken.
De aanpak van de obesitasepidemie is een puzzel met vele puzzelstukjes, maar net als bij een echte puzzel is het niet onmogelijk deze te leggen.
(Afbeelding onder de titel is afkomstig van EFAA)
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
09.12.2021: Interventie wetswijziging bij gebruik en toepassing lachgas (eerst wet, dan routekaart)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (BOP)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (preventie = speerpunt 11)
22.03.2022: Obesitas: leefstijlaanpak, GLI+(?), operatie óf gewoon scherpere wetgeving?
28.03.2022: Proost! (NPA, alcoholtafel, problematisch alcoholgebruik, rol industrie, blurringbeleid)
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
12.06.2022: Aanpak stikstofcrisis ligt na 1 dag al onder vuur (protest LTO + VVD na 10 jaar stilstand)
26.07.2022: Bij financiering en uitvoering preventie ontbreekt focus (streefwaarde, netwerk, budget)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
19.09.2022: Stagnatie daling tabaks- en alcoholgebruik verklaarbaar, maar ook oplosbaar?
01.11.2022: Inspirerende artsen (09): Nico van der Lely (jeugd en alcohol + poli’s)
24.11.2022: Moedig statement KNMG-voorzitter over preventie (IZA: meer sociale determinanten)
05.12.2022: Uitstel wietexperiment mede in belang volksgezondheid (nadelen legalisering cannabis)
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)
20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)
06.07.2023: Campagne “Op je gezondheid?” kan kennis alcoholgebruik vergroten (+maatregelen)