Recent verscheen in opdracht van de Zorgautoriteit (hier) het rapport van onderzoeksbureau Berenschot (rapport, 23 april 2024) over de herijking van de normatieve arbeidskostencomponent (NAC) van onder andere praktijkhoudend huisartsen. De beroepsvereniging van huisartsen (LHV) meldt dat dit rapport de eerste bouwsteen is voor de nieuwe tarievenberekeningen 2025 (LHV, 8 mei 2024). De NAC is onderdeel van de totale praktijkkosten. Het inkomen van de huisarts zit verpakt binnen deze NAC. Het aandeel van een NAC in de totale praktijkkosten verschilt per sector. Het is voor huisartsen inmiddels alweer tien jaar geleden dat de NAC is herijkt.

De nieuwe NAC zou een integrale vergoeding van de arbeidskosten van de praktijkhouder moeten omvatten en zowel moeten toezien op het uitoefenen van de functie (het functiehouderschap) als op het praktijkhouderschap. Inclusief de onderbouwing van de toeslag voor ondernemerschap die in 2013 na vaststelling van de NAC door de NZa is toegevoegd. De NAC omvat, aldus Berenschot, een integrale vergoeding voor het werk van een fulltime werkende praktijkhouder.

Als uitkomst van het onderzoek meldt de NZa een stijging van 11,90% ten opzichte van de huidige NAC. Zelf kom ik, in tweede instantie, iets hoger uit.

Herijking beleidsregelbedrag NAC: Tariefformule huisartsenzorg (peildatum 1 januari 2024)

Normatieve arbeidskostencomponent (NAC) huisartsenzorg	Bedrag (€)
Voorcalculatorisch berekend NAC (NZa) oude systematiek tarief 2024	171.940
2024 Berenschot NAC herijking op verzoek NZa (rapport)	194.352
Verschil	+22.412 (+13%)

De LHV zegt nog een aantal vragen over het onderzoek van Berenschot te hebben en gaan daarover binnenkort met de NZa in gesprek. Citaat (LHV, 8 mei 2024): “We moeten deze gesprekken en verdere publicaties van onderzoeksresultaten van de NZa afwachten. Pas dan kunnen we meer duiding geven en berekenen wat het effect is voor de huisarts.”

Stichting De Bevlogen Huisarts (DBH, 13 mei 2024) meldt dat als de NZa dit rapport als uitgangspunt neemt en niets extra doet, het idee extra praktijkhouders in de huisartsenzorg te krijgen bij voorbaat een illusie is.

In deze blog ga ik in op de bij mij gerezen vragen bij lezen van het rapport.

Allereerst: de systematiek van onderzoek

Het rapport bevat 49 pagina’s. Voor vijf verschillende beroepscategorieën, waaronder huisartsen, zijn functiebeelden opgesteld die zowel het functiehouderschap als het praktijkhouderschap omvatten. De functiezwaarte van deze functiebeelden is met het Universeel Systeem Berenschot (USB) bepaald. De praktijkhoudend huisarts scoort 374 USB-punten. Op basis van deze functiezwaarte is er een benchmark voor de primaire beloning uitgevoerd. Voor deze benchmark gold de zorgsector, met drie bestaande cao’s, als referentiemarkt. Als laatste stap zijn toeslagen voor sociale lasten op de primaire beloning bepaald. Na het vaststellen van de functiewaardering, de primaire beloning en de toeslag voor de sociale lasten is de totale normatieve arbeidskostencomponent berekend. Bij huisartsen komt men uit op een NAC van €194.352 per jaar.

Een afvaardiging van elke beroepsgroep is als klankbordgroep bij drie overlegsessies betrokken geweest.

 

     

 

Beschouwing

Het rapport roept vele vragen op. Historisch is het feit dat bij deze NAC de sinds 1994 bestaande relatie met een Rijksambtenarenschaal is losgelaten. Berenschot meldt (citaat): “bij soortgelijke onderzoeken, waarbij tarieven voor zelfstandigen worden berekend, kijken wij in principe altijd naar beloningen in loondienst in de betreffende sector. Het gaat immers om een toetsing van het beloningsniveau.” Op dit uitgangspunt om bij herijking van beloning van risicodragende praktijkhouders e.e.a. te toetsen aan loondienst, ook al gebruik je de hoogste loonschalen, is zeker wat op af te dingen.

Universeel Systeem Berenschot (USB)

Het aantal USB-punten, dat de opmaat is voor de benchmark primaire beloning, is gegeven door “gecertificeerde functiewaarderingsspecialisten”. Zo ontstaat met het beschouwen van zeven gezichtspunten (overzicht in rapport, bijlage 3), elk met een eigen wegingsfactor, per sector een concrete puntenscore. Een score die ontstaat uit een optelsom van gescoorde punten per gezichtspunt binnen het systeem van Berenschot. Hier zal toch sprake zijn van enige subjectiviteit, zeker als je voor het beschrijven van het functiebeeld weer een cao gebruikt, nu de cao hidha. Berenschot zelf stelt dat hun USB-systematiek “door de vakbonden en de Commissie Gelijke Behandeling is goedgekeurd” en dat “het systeem voor alle functies (van hoog tot laag) in zowel het bedrijfsleven als de non-profitsector kan worden toegepast.” Een fantastisch product dus!

Het onderzoeksbureau meldt zelf dat er sprake is van een solide herijking. Er is, voor alle duidelijkheid, wel sprake van een solide functiebeschrijving, maar gegeven de specifieke NZa-opdracht het ondernemerschap nader te beschouwen, mis ik bij het vaststellen van de functiewaardering de onderbouwing in loonlijnverschillen tussen enerzijds de hidha en anderzijds de waarnemer/zzp en de praktijkhouder. Jammer!

Zo wordt bijvoorbeeld gesteld dat “aspecten als de ervaren werkdruk maar ook bijvoorbeeld het persoonlijk functioneren niet van invloed zijn op de functiewaardering”, maar dat er “wel sprake is van functieverzwaring als er extra taken/verantwoordelijkheden bij een functiehouder worden neergelegd.”. OK, en hoe is dit laatste dan verwerkt in deze NAC-beloning? Is het feit dat DBH bij de Zorgautoriteit recent een handhavingsverzoek indient (DBH, 29 april 2024) om de zorginkoopplicht bij verzekeraars beter te controleren niet al het signaal dat extra verantwoordelijkheden en werk onterecht bij praktijkhouders terecht zijn gekomen? En als functieverzwaring kunnen worden gekenschetst? Oplossing: expliciteer extra werk, maak het transparant en laat de NAC-consequenties zien bij belonen.

De overuren

De NAC staat voor een herijking van een beleidsregelbedrag van een fulltime werkende praktijkhouder. Informatie over de omvang van het aantal arbeidsuren (bv. hier) van deze fulltime werker ontbreekt. Citaat: “Binnen de gehanteerde systematiek wordt het verschil in functiezwaarte tussen de functiehouder (waarnemer of loondienst) en de praktijkhouder gebaseerd op taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Dit is geen kwestie van uren.”. Uiteraard is belonen bij arbeid wél een kwestie van het aantal uren. Berenschot gebruikt als referentiematrix een drietal cao’s.

*Citaat uit de ziekenhuis cao: ”artikel 6.1: De arbeidsduur bedraagt bij een voltijd dienstverband 1878 uur per jaar (gemiddeld 36 uur per week = voltijdnorm). In overleg tussen werkgever en werknemer kan een arbeidsduur worden overeengekomen van maximaal 2087 uur per jaar (gemiddeld veertig uur per week).”

*Citaat uit cao VVT (pg.10): “Bij een fulltime dienstverband bedraagt de gemiddelde arbeidsduur 36 uur per week. Het is mogelijk om een hogere gemiddelde arbeidsduur af te spreken, waarbij een maximum geldt van gemiddeld 40 uur per week.”

*PM: + citaat uit de eigen hidha cao: “De standaard arbeidsduur is gemiddeld 40 uur over een periode van 13 weken, exclusief overwerk en diensten.”

Ook bij het praktijkkostenonderzoek 2015 was er al een probleem met het calculeren van overuren. Er werd in dat rapport (publicatie 5 juli 2017, pg.6) gesteld dat “een huisarts-eigenaar die 40 uren of meer per week werkt wordt aangemerkt met een werktijdfactor per week van 1”. Met kort daarop de zin: “de werktijdfactor per week/jaar per persoon kan maximaal 1 zijn.” Tsja, zo kun je het urenprobleem ook “oplossen”…

Als bij dit onderzoek door Berenschot wordt gesteld dat de combinatie van meerdere zorg-cao’s, voor ziekenhuizen, VVT (Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg) en gehandicaptenzorg, een goede referentiemarkt is voor de NAC-huisartsenzorg, dan betekent dat impliciet dat (dus) de arbeidsduur wordt beschreven.

De huidige Cao Hidha is inmiddels verlengd tot en met 31 juli 2024 (bericht, 29 februari 2024). Omdat de NAC is vastgesteld op peildatum 1 januari 2024, deze NAC wordt gebruikt voor het tarief 2025, roept dit feit de vraag op actuele wijzigingen in cao’s gedurende dit jaar 2024 óók nog worden meegenomen in de NAC 2025?

Voor alle duidelijkheid: de hidha-cao is niet gebruikt als referentie voor het vaststellen van de beloning, wel voor het beschrijven van het functiebeeld van de praktijkhoudend huisarts als ondernemer. Dat laatste is ook al opmerkelijk.

 

De Tariefformule (1)

                               Factor * (arbeidskostencomponent + praktijkkostencomponent)

Tariefformule:  —————————————————————————————

                                                                        Rekennorm

De NAC is als arbeidskostencomponent slechts één onderdeel van de Tariefformule. Met deze formule worden bij beleidswijziging de tarieven uit de basiszorg (her)berekend (consulttarief en inschrijftarief). 

De laatste jaren hoort de NAC bij een normpraktijk (2095) en bij het aantal normconsulten per jaar in deze praktijk (8966 consulten). Gemakshalve schaar ik beide componenten van de rekennorm onder de werklast van de huisarts. Maar zoals zichtbaar in de formule, deze werkbelasting staat in de breuknoemer van de formule. Dit betekent dat als het werk toeneemt én de formule wordt gehanteerd, het tarief dáált. De vraag nu bij deze herijking NAC is of hier nog iets aan gaat veranderen? Blijft de NAC gerelateerd aan de rekennorm? Blijft de Tariefformule gangbaar?

In een cao wordt meerwerk volgens vaste afspraken beloond. Als een cao als matrix de nieuwe realiteit wordt voor praktijkhouders, dient de werklast in de breukteller te worden opgenomen. Extra werk als functieverzwaring leidt dan niet tot een tariefkorting, maar tot een extra beloning.

Het woord “factor” (pg.5) uit de formule slaat terug op dat deel van de omzet waar het betreffende NZa-tarief (CT/IT) voor verantwoordelijk is.

Het restantomzetdeel (23% van de NAC en de kostencomponent) dient de huisarts te halen uit de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars, veelal zorg uit segment 2 en 3. Formeel op basis van onderhandelingen over zorg met een vrij tarief. Berenschot spreekt zich nog iets explicieter uit over deze ‘onderhandelingen’. Citaat: “De praktijkhoudend huisarts heeft niet de vrijheid om zijn eigen prijzen te bepalen. Het contracteren en aanpassen van de bedrijfsvoering aan de contracten met de zorgverzekeraars speelt mede daarom een belangrijke rol…”

06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)

De Tariefformule (2)

Of er tariefmatig iets gaat veranderen hangt niet alleen af van de factor, de NAC, een andere rekenorm of ander beleid (blog: “een landelijk dekkend netwerk van praktijkhoudende huisartsen”). Maar ook van het nieuwe plaatje/invulling van de praktijkkosten in de breukteller van de Tariefformule. Allereerst is daarbij belangrijk het meest recente praktijkkostenonderzoek over het jaar 2022. Ook de uitkomst hiervan telt vanaf 2025 via de Tariefformule mee in de tariefbepaling (blog/blog/blog).

Daarnaast heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) zich donderdag 21 december 2023 uitgesproken in de zaak die de LHV, de VPH en De Bevlogen Huisartsen hadden aangespannen tegen de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Met de opdracht van de rechter aan de NZa alsnog te onderzoeken of tarieven huisartsenzorg vanaf 2023 nog wel kostendekkend zijn (blog/blog). Met hier het laatste commentaar van DBH.

17.00-18.00 uur

Of het nu over praktijkkosten gaat of over arbeidskosten (NAC), het rapport van Berenschot meldt niets over dit specifieke probleem. Het rapport meldt wel bij de functiebeschrijving dat “de praktijkhouder contractueel verantwoordelijk is voor 7×24 uur beschikbaarheid van huisartsenzorg voor de op naam ingeschreven patiënten. Op werkdagen van 8-18 uur voor alle zorg en buiten deze tijden voor spoedzorg”, maar niets over de betaling van zorg in dit specifieke uur.

Als cao’s en/of een werktijdfactor van 40 uur per week de matrix is, dus zonder correctie van extra uren, dan dekt de huidige financiering bij openstelling van een praktijk vanaf 8.00 uur ’s ochtends niet het specifieke uur tussen 17.00 en 18.00 uur. Had de hoop dat nieuwe beleidsregelbedragen van kosten en inkomen een einde gaan maken aan de diverse gangbare houtje-touwtje oplossingen. Verder verwijs ik naar een blog over specifiek dit onderwerp.

18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)

Overigens hebben huisartsenposten zich ook verantwoordelijk laten maken voor zorg van de niet op naam ingeschreven patiënten, maar dat terzijde (blog/blog). De NAC is altijd exclusief de vergoeding geweest voor het doen van avond-, nacht- en weekenddiensten, dat zal nu ook zo zijn (blog).

Toeslag sociale lasten

Bij de toeslag voor sociale lasten is bij vaststelling van de nieuwe NAC aansluiting gezocht bij de desbetreffende tarieven in de zorgsector en niet, zoals in 2013 nog is gebeurd, bij die voor de rijksoverheid. Dit geeft in het rapport het volgende plaatje van de compensaties. Elke praktijkhouder kan zelf beoordelen of dit afdoende is.

Sector	Zvw	OP	AOP	AOV	Totaal
Praktijkhouder huisarts	€3.811	€15.736	€330	€15.654	€35.531

Enkele opmerkingen mijnerzijds als post-praktijkhouder:

• Is er nog een compensatie voor de werknemersverzekeringen tegen ziekte/arbeidsongeschiktheid als sociale lasten? Of wordt dit geregeld bij het kostenonderzoek?
• Bij loondienst betaalt de werkgever de Zvw-bijdrage.
• Voor de bijdrage ouderdomspensioen is het uitgangspunt een werkgeversbijdrage die een functiehouder met dezelfde functiezwaarte ingelegd zou krijgen bij het PFZW. De hoogte van de pensioenpremie voor PFZW is 25,8% (ouderdomspensioen); de premie wordt 50/50 verdeeld tussen werkgever en werknemer.
• Bij vaststellen van de AOV-compensatie zijn de premies van vier grote verzekeraars beschouwd. Uitgangspunten van Berenschot: uitkering van maximaal 70% van het maximaal verzekerd dagloon, 45-jarige leeftijd, een eigen risico van één maand, een eindleeftijd van 68 jaar en geen toepassing brancheorganisatiekorting. Mijn vraag is of het uitgangspunt van 45 jaar wel zo verstandig is, als bekend is dat ruim 54% van de beroepsgroep ouder is (NIVEL, pg.10/11)? En wetend dat de premie AOV met toenemende leeftijd stijgend is. Een premiestijging die niet alleen leeftijd gerelateerd is (blog).

Tot slot

Het is voor huisartsen ook een spannende tijd nu het dit jaar gaat over een nieuwe invulling van beleidsregelbedragen (en rekennormen?) die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor alle tarieven. Alle tarieven die worden betaald binnen niet alleen de beleidsschil van het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022+ blog), onder de paraplu van nieuwe netwerken (hier + blog), maar ook binnen de schil van de diverse budgettaire macrobeheersingsinstrumenten (voorbeeld + blog).

Ik deel de conclusie van de LHV bij de gepresenteerde NAC vorige week “dat deze stijging van NAC nog weinig zegt over de hoogte van tarieven.”

In deze blog mijn bijdrage aan de onderbouwing van deze conclusie.

Eerdere blogs over bekostiging, Tariefformule en andere financiële zaken

14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen

21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)

19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)

27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)

24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)

13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)

16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)

17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)

18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)

19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)

20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)

23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)

27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)

30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)

31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)

02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)

03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)

06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)

07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)

27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)

19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)

02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)

24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)

01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)

25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)

30.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)

26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)

27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)

29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)

22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)

21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)

04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)

27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)

08.07.2023: Ontknoping MTVP-bekostiging huisartsenbasiszorg doet geen recht aan urgentie

30.10.2023: Huisartsen strijden terecht voor rechtvaardiger tarief basiszorg (CBb/beschikking)

22.12.2023: Bestuursrechter dwingt NZa huisartstarieven nader te herijken (CBb/’kostendekkend’)

08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1^e en 2^e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking

15.01.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (over consequenties verschil bekostiging 1^e en 2^e lijn)

22.04.2024: Praktijkperikel: “De huisarts en Wlz in de praktijk van alledag” (huisarts + beschouwing)