Een groep van tien bestuurders in de gezondheidszorg, verenigd in de zogeheten Sagrada-werkgroep, heeft recent tien adviezen of spelregels opgesteld voor samenwerking in de regio. Regionale samenwerking is zoals bekend binnen het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) de smeerolie die in IZA geformuleerde doelen moet doen realiseren. Het woord “regio” komt immers in IZA 328 keer in voor en het woord “regionaal” 146 keer (hier).
Echter de werkgroep stelt wel dat deze beoogde regionale samenwerking alleen zal slagen als de overheid obstakels opruimt, zoals het keurslijf van de Mededingingswet, de strenge privacywetgeving en de btw-problematiek rondom personele uitwisseling (Zorgvisie, 6 september 2023).
Wat zijn precies de 10 adviezen van de Sagrada-werkgroep?
|
1. Creëer een platform. De groeiende kloof tussen zorgvraag en zorgcapaciteit vereist nauwere samenwerking tussen zorgverleners in de eigen regio om toegang en kwaliteit te garanderen. Creëer een platform voor burgers en zorgverleners waar zij de keuzes over deze samenwerking vorm kunnen geven. 2. Bevorder de gezondheid van mensen. Daarbij gaat het om de eerste plaats om te bevorderen dat mensen gezond blijven. Samenwerking tussen meerdere domeinen is dus hard nodig; zoek verbinding met meedenkers uit het onderwijs, het bedrijfsleven, het sociaal domein en gemeenten; organiseer hen in een regionaal verband en betrek hen bij relevante keuzes die de gezondheid van mensen in de regio betreffen. 3. Laat inwoners meedenken. Gebruik ook het collectieve brein van inwoners die graag meedenken, meebeslissen en mee-acteren over vraagstukken van hun regio. Houd rekening met betrokkenheid van gemeenteraden. 4. Stel belang gezamenlijke transitie voorop. Regionaal samenwerken vergt lef, onderling vertrouwen en experimenteerruimte. Om zo buiten kaders en bestaande structuren te denken, professionals voorop te stellen en over eigen institutionele belangen heen te stappen. Zorgbestuurders stellen het belang van noodzakelijke transformatie in hun regio boven het bestaansrecht van de eigen organisatie. Verzekeraars maken dit financieel mogelijk. 5. Zorg voor een formele overeenkomst. Samenwerking gebaseerd op een formele overeenkomst leidt tot minder afhankelijkheid van de energie van (per definitie tijdelijke) individuele trekkers in de regio. Creëer een samenwerkingsverband met commitment van betrokken partijen, dat langjarig is en wordt vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst of andere passende vorm. Gebruik bestaande goede voorbeelden. 6. Zet stappen op de maturity-index De kans op succes in de regio wordt groter naarmate er sprake is van: (1) een regiobeeld met probleemanalyse, (2) een regioplan met een omvattende aanpak, (3) een aanspreekbaar verband dat de verschillende spelers in de regio verbindt, (4) implementatiekracht en (5) een systeem van consequent monitoren en leren; dit kan worden gemeten met een “maturity-index” die VWS heeft ontwikkeld. 7. Structurele contractering en bekostiging. Zorg die het kenmerk heeft van een noodzakelijke – en in de regio unieke – beschikbaarheid, is een voor burgers essentiële voorziening; financiering moet hierop aansluiten door middel van structurele contractering en bekostiging. Congruente inkoop door zorgverzekeraars en gemeenten past hierbij. Er is behoefte aan een domeinoverstijgende systematiek van basisfinanciering. Gebruik transitiemiddelen om te komen tot vormen van structurele bekostiging van de gewenste regionale samenwerking. 8. Financier integrale aanpak. Financiers zijn onderdeel van de regionale zorginrichting. Afhankelijk van de gezamenlijk bepaalde doelen kopen zorgverzekeraars en gemeenten congruent in – desgewenst op meerjarenbasis – en met bij de integrale aanpak passende nieuwe bekostigingsafspraken. 9. Geen wettelijke belemmeringen. De overheid ondersteunt de samenwerking in de regio waar nodig: wettelijke bepalingen die samenwerken beperken, zoals BTW over samenwerken in de zorg, bepaalde AVG-richtlijnen en mededingingswetgeving worden weggenomen. Als regionale samenwerking te vrijblijvend blijkt kunnen partijen escaleren bij de Rijksoverheid. 10. Ruimte voor natuurlijke regio-verbanden. Neem gedeelde verantwoordelijkheid voor een sluitende regio-indeling. Geef ruimte aan de natuurlijke verbanden die er al zijn. Belangrijk is een gezamenlijke identiteit en verbondenheid. Deze regio’s kunnen bestaan als subregio’s binnen formele indelingen van zorgkantoren en ROAZ-en. |
Opvallend is dat in het Zorgvisie-artikel wordt gesproken over versterking eerste lijn, maar dit niet in bovenstaand kader, overigens wel in IZA, is terug te vinden. De werkgroep Sagrada bestaat alleen uit zorgbestúúrders. Jammer, zeker als binnen de 10 punten gepleit wordt voor bredere samenwerking met ook andere domeinen.
De reden de werkgroep “Sagrada” te noemen, ken ik niet, maar kan verwijzen naar het feit dat de gelijknamige basiliek van Gaudi in Barcelona als sinds de bouwstart in 1882 continue onderhevig is aan noodzakelijke renovatie, deels gefinancierd via giften. Verwijst de werkgroep hier naar de verwachting dat de IZA-uitwerking wel eens een langdurig proces zal worden met onzekere bekostiging?
IZA-uitwerking geschiedt met regiobeelden en regioplannen (blog-I/blog-II)
Uit een eerste analyse (rapport) van de eerste aan IZA gerelateerde 35 regiobeelden blijkt dat de arbeidsmarktproblematiek en de toenemende zorgvraag rondom ouderen veelvuldig terugkomen. Maar blijven thema’s als technologische innovaties en noodzakelijke verduurzaming onderbelicht (IG&H, 6 september 2023). Niet onverwacht is de conclusie dat binnen deze regiobeelden vaak dezelfde knelpunten zijn te lezen.
Een regiobeeld moet samen met een regioplan binnen een zorgkantoorregio in een samenwerkingsverband leiden tot IZA-gerelateerde transformatieplannen.
De regio is dus de beoogde gekozen schaalgrootte. Daar kleven een aantal nadelen aan. Een voordeel is de duidelijkheid van de keuze. Ik noem hier vier nadelen.
Vier nadelen
Allereerst dient de organisatie- en infrastructuur faciliterend te werken met betrekking tot het primaire zorgproces rondom patiënten. Soms is dat de regio, bv. bij acute zorg, soms de lokale wijk (huisarts/huisarts), soms zijn juist overheidsmaatregelen nodig, via het ministerie van VWS met haar 5500 fte rijksambtenaren. De overheid moet niet de eigen “centrale” verantwoordelijkheid doorschuiven naar “de regio”, alwaar ook nog zorgverzekeraars de transformatieplannen beoordelen en zelfs een beslissende stem opeisen.
Worden niet op voorhand de inhoud, de samenwerking, de samenhang, het verbinden van zorginhoudelijke netwerken, burgerparticipatie, het leren en verbeteren binnen het primaire zorgproces inclusief mogelijkheden tot innovatie centraal gesteld, maar het regionaal (gaan) besturen en organiseren, dan wordt die werkwijze het recept van te verwachten uitvoeringsproblemen, eerst met betrekking tot regie en coördinatie, later met betrekking tot de bekostiging. De zorg is primair, het organiseren ervan secundair. Niet andersom.
Ten tweede, hadden de IZA-ondertekenaars en/of de leden van Sagrada-werkgroep ook niet op voorhand, dus vóór 16 september 2022, kunnen weten dat persisterende zorgperikelen (stelselproblemen, personele problematiek, dysbalans bij contractonderhandelingen (blog), wazig toezicht ten aanzien van zorgplicht (blog), budgetproblemen, ontbrekende interesse in het doen van onderzoek naar de negatieve effecten van de tendens naar grootschalig georganiseerde zorg, wachtlijsten, systematiek toegepaste kostenonderzoeken(blog), overmatige controlekosten aan de zorg, prijsstelling zorg, gedecentraliseerde postcodezorg etc.) alleen met een centrale aanpak en regie, dus juist níet binnen de regio, opgelost kunnen worden?
Het keurslijf van de Mededingingswet (blog), de strenge privacywetgeving en de btw-problematiek rondom personele uitwisseling (hier), de 3 genoemde onderwerpen van werkgroep Sagrada, zijn ook daar voorbeelden van.
Maar ook bij een beoogd hoog ambitieniveau, zoals “domeinoverstrijgend” samenwerken, het “betrekken van het sociale domein, wonen (hier) en onderwijs” bij de zorg (wijk), het introduceren van “bestaanszekerheid” bij preventiebeleid (blog) en/of zelfs het willen “opruimen van schotten” tussen de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning (hier), is allereerst de centrale overheid voorwaardenscheppend en/of wetgevend aan zet. Niet de regio.
Ten derde, de huidige schalen waarop de zorg NU wordt aangestuurd zijn anders. Dat betekent daar waar de schaalgrootte niet parallel loopt met een zorgkantoorregio veranderingen grotere inspanningen gaan vragen. Ook bestuurlijk. Zie de IZA-werkagenda maar eens uit te werken aan de thematafels binnen de huidige/onderstaande context.
Context bij streven naar regionalisering
|
5 stelselwetten in de zorg als fundament 13.710 huisartsen; 4 vertegenwoordigers; 115 zorggroepen; 122 huisartsenposten 9 huisartsinformatiesystemen (HIS) 116 ziekenhuizen met 87 spoedeisende hulpen + 229 ZBC + 76 categoraal 2 belangrijke ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) Met 39.900 bedden met 16.680 medisch specialisten 3.792 thuiszorginstellingen 1.870 GGZ-instellingen met 28 crisisdiensten 2000 apotheken (92% van hen keten/formule gelieerd) 65 regionale Netwerken Palliatieve Zorg 341 zorgorganisaties voor 2350 verpleeghuizen 15 ROS (regionale ondersteuningsstructuur) 25 RAV (regionale ambulance voorziening), 25 x GGD, 25 x veiligheidsregio’s (De 25 GGD’en bedienen gemiddeld 700.000 inwoners) 11 ROAZ (regionaal overleg acute zorg) werken gemiddeld voor 1,6 miljoen inwoners 42 x jeugdzorgregio’s 32 zorgkantoren met gemiddeld 530.000 inwoners 10 concerns met 20 zorgverzekeraars met samen 60 polissen (Zorgverzekeringswet) 1 ministerie, 2 ministers, 1 staatssecretaris, 13 provincies, 342 gemeenten 6 toezichthouders 286 patiëntenorganisaties |
Ten vierde, vroeg of laat komt bij de zorgtransitie de vraag hoe de “nieuwe” IZA-zorg gefinancierd gaat worden. Dat wordt een hels karwei, omdat financieringsstromen, met uitzondering van transitiemiddelen, nu nog per sector gescheiden zijn.
Een adequate bekostiging is uiteraard een randvoorwaarde, maar ook hier geldt: adequaat, dat betekent voortkomend, inzichtelijk en transparant, uit het gewenste toekomstig organiseren van het primaire zorgproces. Adequaat betekent niet het budget opknippen en per regio(bestuur) verdelen met inkoopspelregels van zorgverzekeraar als ‘regisseur’.
Iedereen ziet de noodzaak van goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Maar kijk eens hoe verschillend zij beiden nu zijn bekostigd? Haast tegendraads (voorbeeld/2020).
Het laatste woord in deze blog is voor een zorgbestuurder
Deze blog is geen schotschrift tegen regionale samenwerking. Wel zet ik vraagtekens bij de regio als gewenste schaalgrootte bij alle zorgtransities en de regio-overkill in het Integraal Zorgakkoord. Terwijl het ‘gewoon’ een te bespreken inrichtingsvraagstuk in de discussie zou moeten zijn (RVS, 20 oktober 2022) hoe de gewenste zorg in de nabije toekomst bestuurlijk/organisatorisch begeleid kan worden. Wat nodig is, zal dus waarschijnlijk een veel flexibele organisatie infrastructuur moeten inhouden, met zelfs gelijktijdige meerschaligheid als optie. Dit ter invulling van een doelmatige zorg(sector) gebonden “O” (Organisatie) binnen het samenhang vertegenwoordigende woord ‘ZINVOL”. Er is met goed organiseren ‘winst’ te halen, mits juist ingevuld ná vaststelling van de zorginhoudelijke taak!
Het laatste woord in deze blog is aan een ervaren zorgbestuurder, tevens hoogleraar Zorg, economie en medische technologie.
Artikel: “De regio is niet de heilige graal” (Zorgvisie, 16 november 2022)
|
Citaten: “De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) roept op deel te nemen aan de discussie over het rapport ‘De regio als redding?’ Hier doe ik graag gebruik aan mee. De regio is inderdaad niet de heilige graal voor de oplossing van de problemen in de zorg, maar kan er wel een rol in spelen. Dat betekent niet voor eens en voor altijd de keuze voor iets maken of zoeken naar een optimale balans, maar bewust zoeken naar de mogelijkheden om de beloften van de regio voor ogen te houden zonder keerzijden of andere waarden uit het oog te verliezen. In mijn boek De zorg is van de patiënten en de zorgprofessionals! (2022) trek ik de conclusie dat de zorgdynamiek verankerd is in de relatie tussen de patiënt en de zorgprofessional, en een min of meer autonoom karakter heeft wat betreft het beleid van overheid en zorgverzekeraars op macroniveau. Ik beschrijf de formuleringen in het RVS-rapport dan ook liever wat sterker. De werkvloer heeft een veel sturendere werking. Het macro- en mesoniveau – waaronder het flexibele regioniveau – moet daar meer op aansluiten en meer volgend zijn aan wat in de regio en zelfs op de werkvloer gebeurt.” “We moeten oppassen dat we de regio niet als een soort eigenstandig, uniform regieorgaan zien. De zorgwerkelijkheid laat zich lastig met bestaande plannen, modellen en indicatoren of op een lineaire, reductionistische manier sturen. Een geografisch, uniform bestuursorgaan past hier niet bij. Dat lijkt helder en duidelijk, maar sluit volstrekt niet aan bij die geschetste zorgdynamiek. Wat niet betekent dat men dan maar alles moet accepteren wat die werkvloerdynamiek geeft. Het is een flexibel en organisch begrip, dat ten aanzien van bepaalde aspecten zeker een bestuurlijke verantwoordelijkheid heeft die ingevuld kan worden door samenwerkende zorgorganisaties/professionals, zorgverzekeraars/-kantoren, bij (inter)gemeenten of bij provincies.” |
Eerdere blogs in relatie met Integraal Zorgakkoord en in relatie met schaalkeuze
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc.
14.04.2020: Toekomstbestendige organisatie huisartsenzorg: in de regio? (deels wel, deels niet)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie (huisartsen)zorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integrale Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
24.11.2022: Moedig statement KNMG-voorzitter over preventie (IZA: meer sociale determinanten)
02.01.2023: Beslommeringen op de zorgmarkt (3 deelmarkten: stand van zaken begin 2023)
02.03.2023: Leiden afspraken integrale zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev.)
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)
17.03.2023: Over personele tekorten en het daardoor niet krijgen van zorg (2 mln. burgers!)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
23.03.2023: Ouderenzorg: hindernissen overgang kwaliteitskader naar kwaliteitskompas (Wlz)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA/OECD)
12.04.2023: Over zorgcoördinatie bij acute zorg en nog te plegen interventies (bekostiging-HDS-HA)
18.04.2023: Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg (KWO-Wlz)
20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)
26.04.2023: Laat rechter spreken over status wachtenden in GGZ (84.000, Treeknorm, verevening)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
16.05.2023: Proactief toezicht budgetkader huisartsenzorg niet onmogelijk (-154 mln.in 2022)
23.05.2023: Zorgcoördinatie acute zorg is in 2025 regionaal geregeld (ZCV-ZCC in 11 ROAZ)
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
12.07.2023: Huisartsen geven helder advies over triagering bij coördinatie acute zorg (dichtbij!)
05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
28.06.2023: In RVS-rapport ‘Met de stroom mee’ 11 aanbevelingen. En nu? (wijziging zorgstelsel)
08.07.2023: Ontknoping MTVP-bekostiging huisartsenbasiszorg doet geen recht aan urgentie
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)