Laat rechter spreken over status wachtenden in GGZ

Citaten: “In december 2022 wachten bijna 84.000 zorgvragers op geestelijke gezondheidszorg. Dit aantal is iets hoger dan een half jaar daarvoor, maar vergelijkbaar met het aantal dat in december 2021 op GGZ  wachtte. Treeknormen geven de volgens het veld maximaal aanvaardbare wachttijden weer. Voor de basis-ggz en de gespecialiseerde ggz gaat het om 4 weken voor de aanmeldwachttijd en 10 weken voor de behandelwachttijd. De maximaal aanvaardbare totale wachttijd bedraagt dus 14 weken. Net als in mei 2022 staat in december 2022 ruim de helft van alle wachtenden (51%) langer dan de Treeknorm op de wachtlijst. Ongeveer 61% van de wachtenden op een aanmeldgesprek en ruim 30% van de wachtenden op een behandeling wacht langer dan de Treeknorm. Ook deze percentages zijn vergelijkbaar met die van mei 2022.

Regionale partijen zijn meer gaan samenwerken bij de aanpak van de wachttijden in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Ondanks de inzet is er geen zichtbaar effect in de regio’s te zien, de wachttijden dalen niet. Dat heeft meerdere oorzaken, zowel op regionaal als op landelijk niveau. Zo is de vraag naar de ggz gegroeid. In alle regio’s is sprake van arbeidsmarktproblematiek. Dit speelt bij zowel ggz-aanbieders als bij de huisartsenzorg en in het sociale domein. Het zorgt in alle regio’s voor een grotere druk op de instellingen en behandelaren. Grote ggz-aanbieders zien dat behandelaars overstappen naar kleine ggz-aanbieders. Daarnaast ervaren zij problemen met het overeind houden van (crisis)diensten vanwege een tekort aan psychiaters. Overkoepelend zien we qua aantallen dus weinig veranderingen.”

Citaten: “Op 1 januari 2022 is het zorgprestatiemodel ingevoerd. Het normeren van indirecte tijd wordt als sterk punt, maar ook als aandachtspunt gezien. Omdat in het zorgprestatiemodel de directe patiëntgebonden tijd via de consulten in rekening wordt gebracht, is er een prikkel om zoveel mogelijk directe tijd te besteden. Dit kan ten kostte gaan van investeringen in netwerkzorg (indirecte tijd), zoals afstemming met het maatschappelijk domein.  Er is geen prikkel om investeringen te doen in innovaties die de directe tijd verkleinen, omdat er dan minder of kortere consulten gedeclareerd mogen worden. Dit kan ten kostte gaan van het financiële resultaat van de aanbieder.

Uit onderzoek komt in 2022 een gemiddelde daling van de bruto omzet van -4,6% naar voren ten opzichte van dezelfde periode in 2021. Dit betreft een combinatie van een lagere productie (-3,2%) en prijs-/vergoedingseffecten (-2,7%). Dit zorgt ervoor dat de bruto omzet bij de onderzochte instellingen gemiddeld -5,9% lager is dan in dezelfde periode vorig jaar. De transitieprestatie heeft dit effect enigszins gedempt waardoor het totale effect op de bruto omzet uitkomt op -4,6%. Er is sprake van minder omzet per activiteit.  De productiedaling van -3,2% kent verschillende oorzaken. Onder andere een hoger ziekteverzuim en toename van het aantal no-shows. De omzetdaling als gevolg van een lagere productie kan niet toegeschreven worden aan de invoering van het zorgprestatiemodel.  Bij de introductie van het zorgprestatiemodel is de indirecte tijd verdisconteerd in de tarieven.

Op de korte termijn wordt de aanbeveling om de kostendekkendheid van de tarieven te onderzoeken al opgepakt door de NZa. Op deze manier ondersteunt de NZa zorgaanbieders en -verzekeraars in de afronding van de contractering voor de jaren 2022 en 2023. Zorgaanbieders en -verzekeraars kunnen in hun (bilaterale) contractgesprekken afspraken maken over de inzet van de transitieprestatie en maken hier ook gebruik van. NZa start met twee kostprijsonderzoeken naar de tarieven. Een onderzoek naar de tarieven moet zorgvuldig uitgevoerd worden op basis van onder andere de declaratiedata.

Het eerste onderzoek van de NZa is een productiviteitsonderzoek. Dit onderzoek wordt dit jaar uitgevoerd en kan leiden tot een aanpassing van de tarieven voor 2024. In het productiviteitsonderzoek wordt onderzocht of de productie waarvan is uitgegaan bij de huidige tarieven nog klopt. Het richt zich met name op de vraag of de (genormeerde) indirecte tijd binnen de consulten nog aansluit bij de praktijk.

Het tweede onderzoek is een nieuw kostenonderzoek om actuele en kostendekkende tarieven te bepalen die per 2026 ingaan. De huidige tarieven zijn gebaseerd op gegevens uit 2017. In de jaren daarna is wel geïndexeerd, maar daarnaast zijn ook zaken veranderd die invloed kunnen hebben op de tarieven. Eventuele tariefaanpassingen die voortkomen uit de twee kostenonderzoeken moeten worden opgevangen binnen het financiële kader voor de ggz in het IZA.

Het is goed dat er een onderzoek naar de omzetontwikkeling in de ggz is uitgevoerd. Ik vind het belangrijk dat het gesprek over de tarieven van het zorgprestatiemodel op basis van feiten wordt gevoerd. Het onderzoek, in opdracht van de NZa, naar de omzetontwikkeling in de ggz draagt hieraan bij. De evaluatie en het onderzoek naar de omzetontwikkeling dragen bij aan een goede doorontwikkeling van het zorgprestatiemodel.”

Citaten: “De aanpak van wachtlijsten in de ggz is zo breed opgezet, dat patiënten met zware psychische problemen, vaak veroorzaakt door een combinatie van aandoeningen, er niet mee geholpen zijn. Naar schatting moeten 11.000 van deze patiënten 4 maanden of langer wachten tot de behandeling kan beginnen. Het overgrote deel van de 1,3 miljoen mensen die jaarlijks een beroep doen op de ggz wordt op tijd geholpen. Dat neemt echter niet weg dat voor de relatief kleine groep van 11.000 mensen de consequenties van te lang wachten groot kunnen zijn. Het aantal van 11.000 is gebaseerd op peilingen naar de wachtlijsten bij ggz-instellingen, die de koepelorganisaties GGZ Nederland en MeerGGZ in 2018 hielden. Het ligt zo’n 40 keer hoger dan de 250 à 300 patiënten waarmee de staatssecretaris van VWS rekent in het plan van aanpak dat hij in maart dit jaar naar de Tweede Kamer stuurde. De Rekenkamer zegt daarom dat het risico bestaat dat dit plan ‘onvoldoende zal bijdragen aan het verkorten van de wachttijden’. De Rekenkamer noemt het opvallend dat het totale jaarbedrag dat beschikbaar is voor ggz de afgelopen jaren niet is opgemaakt, terwijl er wachtlijsten zijn. Jaarlijks blijft er € 300 miljoen over. De uitgaven aan ggz beliepen in 2017 in zijn totaliteit € 3,6 miljard. Het leeuwendeel daarvan, € 3,2 miljard, ging op aan specialistische ggz. Hiervan maakt jaarlijks ruim een half miljoen patiënten gebruik. Hulp via de huisarts of basis-ggz, waarop jaarlijks bijna 800.000 mensen een beroep doen, kost samen nog geen € 400 miljoen.

De Algemene Rekenkamer wijst 3 oorzaken aan voor te lange wachttijden:

·      Financiële prikkels in de bekostiging van de ggz maken het voor de zorgaanbieders aantrekkelijk om zich vooral te richten op patiënten met minder zware problemen.

·      Patiënten met een zware zorgvraag zijn aangewezen op geïntegreerde ggz-instellingen, waar professionals vanuit verschillende disciplines samenwerken. Juist in deze instellingen is een capaciteitsprobleem, onder meer door een personeelsgebrek.

·      Het is moeilijk om geschikte begeleiding te vinden voor patiënten die de specialistische ggz kunnen verlaten. Hierdoor blijven zij plaatsen innemen die eigenlijk vrij zouden moeten komen voor nieuwe patiënten.”

Citaten diverse deskundigen:

“In de ggz blijkt het onmogelijk om de zorgkosten per verzekerde goed te voorspellen. In 2019 becijferde financieel advieskantoor PWC in een onderzoek naar risicoverevening dat verzekeraars voor de zwaarste ggz-patiënten structureel te weinig geld ontvangen (AM: PWC-rapport, 19 maart 2019, pg.11-12).”

“De kern van het probleem is volgens hem dat een kleine groep zware ggz-patiënten extreem veel kosten maakt. Nog geen procent van alle verzekerden in Nederland is verantwoordelijk voor 66 procent van de ggz-kosten. Een extreem scheve verhouding. Hier geldt een statistische wet: als iets weinig voorkomt, is voorspellen moeilijk. Als die kosten niet goed voorspeld kunnen worden, dan worden de kosten niet goed herverdeeld over de verzekeraars.”

“PWC berekende dat verzekeraars voor de duurste ggz-patiënten een gemiddelde ondercompensatie ontvangen van 80.000 tot 100.000 euro. Er bestaat een massieve financiële prikkel voor verzekeraars om zware ggz-zorg te minimaliseren. Elke investering betekent een gegarandeerd verlies. Deze misstand is veel groter dan mensen zich realiseren. Uiteindelijk heeft niemand hier baat bij. Het is een grote fout in ons stelsel.”

“Voor verzekeraars zijn complexe ggz-patiënten duur en dus financieel onaantrekkelijk zijn. Voor de portemonnee van de verzekeraar is het daarom slecht om een goede naam te hebben op ggz-gebied. Dat heeft immers een aanzuigende werking. Als wij alle ggz-patiënten in Nederland zouden moeten verzekeren, zou dat met de huidige risicoverevening het einde betekenen.”

“Als je als verzekeraar het goede wil doen, namelijk zware ggz-patiënten helpen, word je onvoldoende gecompenseerd. Hoe groot de verwachte verliezen precies zijn, daarover verschillen deskundigen van mening. Een zorgeconoom, die VWS adviseert over risicoverevening, denkt dat het in de buurt ligt van ruim 3000 euro per verzekerde voor de zwaarste patiënten. Dat is waarschijnlijk een ondergrens, maar 80.000 euro is in mijn ogen een enorme overschatting. Eigenlijk wil je weten wat het verwachte verlies is op verzekerden die bij het kiezen van een zorgverzekering denken zware ggz te gaan gebruiken. Helaas hebben we deze groep niet precies in beeld. Het risico dat verzekeraars te veel dure ggz-patiënten moeten bedienen, houden zij beheersbaar door afspraken met de zorgverlener over een maximale behandelprijs of omzet te maken.”

Citaten: “Op 2 maart 2023 meldde de NZa dat boetes geen oplossing zijn bij haar toezicht op de naleving van de zorg(inkoop)plicht door zorgverzekeraars. Eerder wuifde de NZa kritiek van onze hand over het gemis aan NZa handhaving van de zorg(inkoop)plicht ook al weg. Wij leggen in deze blog uit waarom de NZa daarmee niet alleen teleurstelt, maar ook het verkeerde signaal blijft afgeven. Vervolgens doen wij drie suggesties om mede gezien het committent van de NZa aan het IZA orde op zaken te stellen. De NZa meldde naar aanleiding van onze kritiek dat de NZa “geen loket is voor individuele klachten”. Dat klopt. De NZa heeft de wettelijke taak (artikel 3 lid 4 van de Wmg) bij de uitoefening van haar taken te handelen in het algemeen consumentenbelang. De omvang en hardnekkigheid van de huidige wachtlijstproblematiek in de ggz is bij uitstek al jaren geen individueel probleem, maar een algemeen consumentenprobleem. Er wachten volgens de NZa ca. 41.000 kwetsbare mensen (veel) te lang op ggz-hulp. Het wachtlijstprobleem in de ggz is wijdverspreid en structureel aanwezig. Dit was al zo voordat de coronacrisis uitbrak. De NZa moe(s)t dus allang acteren in het algemeen consumentenbelang. In plaats daarvan wijst de NZa naar anderen of kiest zij de vlucht naar voren. Eerst door ter discussie te stellen of er geen dubbeltellingen bij het aantal wachtenden zijn en deze wachtenden naar SKGZ te sturen. En recent door op arbeidsmarktproblemen te wijzen. Dat laatste werd recent herhaald door de bestuursvoorzitter van de NZa. Niks wijst erop dat de NZa nu zelf actie gaat ondernemen. Integendeel. Zorgverzekeraars lezen in Zorgvisie: bij uw zorg(inkoop)plicht heeft u nu er een arbeidsmarktprobleem is niks van ons te vrezen.

Bijcontracteren? 

Vervolgens wijst de NZa erop dat zorgverzekeraars “altijd de mogelijkheid hebben om zorg bij te contracteren.” Opvallend is dat de NZa zelf al constateerde in de Monitor contractering ggz 2022 (net als in voorgaande jaren) dat bijcontracteren een moeizaam en tijdrovend proces is voor zowel zorgaanbieders als verzekeraars. Niet voor niets riep de NZa zorgverzekeraars op om omzetplafonds zorgvuldig vast te stellen, zodat bijcontracteren kan worden beperkt. Bijcontracteren biedt kortom al jaren aantoonbaar onvoldoende soelaas om het wachtlijstprobleem op te lossen.

Geen boetes zorgverzekeraars voor schending zorgplicht

In augustus 2022 reageerde de NZa nog op onze kritiek door te stellen zorgverzekeraars wel te beboeten. De NZa vermeldde niet dat de spaarzame NZa boetes voor verzekeraars enkel op schending van de Regeling zorginkoop en niet op de schending van de zorgplicht zagen. Wat de NZa ook verzweeg is dat nu deze spaarzame boetes zo laag zijn dat zij zorgverzekeraars er niet van weerhielden ook in 2022/23 de fout in te gaan (zie bijvoorbeeld hier voor VGZ en hier voor ZK).

Het is ook niet zo dat de NZa waar het de zorgplicht betreft niet kan sanctioneren, zoals met een (hoge) dwangsom. Wel is opvallend dat zorgaanbieders door de NZa sneller, vaker en naar verhouding ook zwaarder worden beboet dan zorgverzekeraars door de NZa (zie hier). In maart 2023 meldde de NZa ineens bij schending van de zorgplicht geen boetes te kunnen opleggen. Dat beeld klopt niet helemaal. De NZa is immers bevoegd met een aanwijzing, last onder dwangsom en bestuursdwang op te treden. En een verbeurde dwangsom heeft financieel hetzelfde effect als een boete én brengt vaak zaken in beweging. De kern van het probleem is dat de NZa dit instrumentarium al jaren onbenut laat.

NZa en zorgverzekeraars zagen arbeidsmarktproblemen aankomen

De NZa meent dat handhaving van de resultaatsverplichting van zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen “hem niet gaat worden”. Want als de oorzaak een tekort aan zorgprofessionals is, “ligt het buiten de invloedssfeer van een verzekeraar.” Een onhoudbare redenering. De NZa stelt immers in haar eigen handvatten voor de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting […] Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.”

Het huidige arbeidsmarkttekort in de ggz kwalificeert bepaald niet als onverwachte overmachtssituatie. Het arbeidsmarkttekort is immers al jaren geleden voorspeld en zorgverzekeraars moeten van de NZa voor de korte, middellange én lange termijn knelpunten in het aanbod in kaart brengen. Dat zorgverzekeraars “niet bij machte” zijn om vanwege arbeidsmarktproblemen wachttijden aan te pakken, snijdt onvoldoende hout en staat haaks op wat de NZa handvatten voor de zorgplicht beogen te bereiken. De verzekeraars en de NZa weten bovendien dat er wel degelijk ggz-aanbieders zijn met onbenutte capaciteit die meer ggz kunnen en willen (blijven) leveren. Dit wordt hen verhinderd vanwege door verzekeraars opgelegde ontoereikende plafonds.

Wij beperken ons nu tot drie suggesties. NZa: benut uw bevoegdheden

De NZa heeft voldoende mogelijkheden in huis om de zorgplicht snel en effectief te handhaven. Wij doen indachtig die bevoegdheden de volgende suggesties:

1.     Zorgverzekeraars worden verplicht bij de ggz-zorginkoop in hun inkoopbeleid te vermelden hoe zij in hun contracten concrete afspraken maken over hun (financiële) bijdrage om arbeidsmarktproblemen bij ggz-aanbieders te helpen oplossen;

2.     Zolang er in een regio mensen langer dan de Treeknormen op de ggz-wachtlijst staan, mogen zorgverzekeraars geen (omzet)plafonds in contracten opleggen aan aldaar gevestigde ggz-aanbieders die de betreffende ggz-zorg leveren. Dit voorkomt tijdrovende bijcontracteringsprocessen en -discussies, alsook vergroting van zorgplichtproblemen; en,

3.     Sluiting, krimp of afbouw van ggz-klinieken kan eerst geschieden nadat i) alle zorgverzekeraars die met die kliniek een contract (willen) hebben aan de NZa hebben weten aan te tonen dat de betrokken (potentiële) cliënten de ggz-zorg waar zij behoefte aan hebben in de nabijheid ruim binnen de Treeknorm kunnen (blijven) krijgen en ii) de belanghebbenden (waaronder MIND) daarover door de NZa zijn gehoord.

De resultaatverplichting van zorgverzekeraars om tijdig voldoende ggz in te kopen vormt een grondslag voor punt 3.  Punt 1 en 2 zijn op basis van artikel 45 Wmg eenvoudig en snel vast te leggen in een bindende NZa regeling. Schending van dergelijke dwingende NZa-regels is te sanctioneren met (hoge) boetes. Punten 1 t/m 3 vergen geen apart wetgevingstraject met instemming van de Eerste Kamer. Het behelst wel dat de NZa de zorg(inkoop)plicht actief handhaaft. Daartoe is de NZa niet alleen bevoegd, maar ook al jaren in staat. Dat de NZa opmerkte dat reeds 40% van haar capaciteit naar “kwesties rond het toegankelijk houden van de zorg” gaat is, gezien het resultaat daarvan voor de wachtenden in de ggz, op zijn minst opvallend. Dat terwijl de reddingsboei van de NZa in de vorm van handhaving van de zorg(inkoop)plicht voor de 60.000 wachtenden in de ggz, het goed functioneren van de ggz, alle huisartsen en het welslagen van het IZA cruciaal is.