GGZ is voor de huisarts basiszorg en deze zorg begeeft zich, afhankelijk van de complexiteit, stapsgewijs op de netwerklijn van: nulde lijn – huisarts/PO-GGZ, eventueel PO-jeugd – generalistische basis GGZ (GB-GGZ) of/- specialistische GGZ (S-GGZ). Tussen beide sectoren, huisartsenzorg en GGZ, zijn veel verschillen, maar ook opvallend veel overeenkomsten. De GGZ kent veel problemen (labeldrift, DSM-discussie, ROM-data, productiemal met 300 diagnosen, hoge prevalentie, beeldvorming etc.). Ook de sector huisartsenzorg heeft problemen en bevindt zich in het oog van de orkaan (hier/hier/hier). Daar waar de beide sectoren elkaar ontmoeten, bij samenwerking en verwijzing rondom een individuele patiënt, bestaat al langer een belangrijke, recent door actiecomité HRMO benoemde frictie: Huisartsen krijgen kwetsbare patiënten zoals bv. psychiatrische patiënten en jongeren met psychische problemen steeds moeilijker doorverwezen naar de juiste zorg. De artsen stuiten volgens het actiecomité, die ervaringen van huisartsen heeft verzameld, op ‘van-het-kastje-naar-de-muur’-ervaringen, opnamestops door personeelsgebrek en ellenlange wachtlijsten (blog). Citaat psychiater Jim van Os (27 november 2019): “Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden”. In beide blogs deze week ga ik in op de vraag of de nieuwe GGZ-organisatie een (nieuwe?) GGZ-inhoud, inclusief de genoemde problematiek, als (nieuw?) uitgangspunt gaat nemen?
Een nieuwe GGZ-inhoud?
Wat betekent hier het woord “nieuw”? Er is in de GGZ steeds méér aandacht voor herstel ondersteunend werken. Dat vraagt om kennis van context met het stellen van vragen op alle levensgebieden. Steun (‘bekommernis’) geven om kwetsbaarheid te kunnen hanteren. Psychiater: “Herstellen doet de cliënt zelf, in zijn of haar eigen tempo, op eigen kracht en -liefst- binnen het eigen netwerk. Het enige wat wij zorgverleners moeten doen is ons bescheiden afvragen of, en zo ja hoe, wij onze cliënt kunnen ondersteunen. En daar vervolgens naar handelen. Is dat alles? Dat is alles”. Dat vraagt om een persoonlijke aanpak waarbij het leren omgaan met een psychische kwetsbaarheid op weg naar een leefbaarder leven (citaat) “een frustrerend, niet lineair proces van jaren van weerbaarheidsvordering in de klinische, sociale en vooral existentiële dimensie, dat vooral werkt via de relatie met een betrokken en vasthoudende hulpverlener”. Variatie in de uitkomst van een aandoening, bv. depressie, is voor “het leeuwendeel terug te voeren op onbegrepen pathofysiologie en mechanismen die de behandelaar niet onder controle heeft”. Het effect van medicatie is hier beperkt (artikel/artikel). Psychiater: ”Een teken van deze tijd, het niet kunnen/willen accepteren dat niet-weten, onvoorspelbaarheid en complexiteit van mensen onlosmakelijk zijn verbonden aan het probleem van psychisch lijden”(blog). Het verzamelen van data over symptoomreductie en/of de VHBC-religie en/of het huidige vergoedingsstelsel in de GGZ gekoppeld aan “een diagnose”, aan “symptoomreductie” en aan zogenaamde “kwaliteit” komt met deze nieuwe uitgangspunten in een heel ander daglicht te staan. De werkzaamheid van een aanpak zou eerder bepaald worden door de relatie tussen cliënt en professional, dan door het gebruik van specifieke methoden en technieken. Het wordt derhalve dan ook tijd weinig zeggende uitkomstdata niet meer als vergelijkende “kwaliteitsmeting” te gebruiken, want kwaliteit van zorg, ook de GGZ-zorg, is “dynamisch, pluriform en relationeel” (Koksma & Kremer, 2017). Dat zowel de persoonlijke band tussen zorgverlener en patiënt als de context belangrijk zijn bij het effect van hulpverlening, zal ook elke huisarts herkennen en bevestigen. Persoonsgerichte zorg in een zorgplan mag dan in elke sector als een nieuw zoet broodje worden gepresenteerd, in feite ligt dit al heel lang in de etalage. Anno 2019 ook binnen de huisartsenzorg weer als noviteit naar voren gebracht bijvoorbeeld bij het ontketenen van ketenzorg en/of het project “Meer Tijd Voor De Patiënt” (blog). De vraag voor de GGZ blijft dan ook hoe ‘nieuw’ dit inhoudelijk ‘nieuw’ is?
De nulde lijn wordt belangrijker
Hoe vraag en aanbod binnen de GGZ op elkaar moet worden afgestemd (blog), is niet duidelijk, maar in tijden van tekorten aan budget en personeel (psychiaters, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, praktijkondersteuners GGZ, verpleegkundig specialisten) zal er extra druk komen op de nulde lijn (blog). Naast professionele hulp moet er voor de relatief lichte zorgvragen (citaat psychiater Jim van Os) “een publieke GGZ komen, gericht op lange termijn weerbaarheidsbevordering, in de vorm van een netwerk van zogenaamde ‘eCommunties’, elk met een eigen ‘look and feel’, zodat mensen een lage drempel ervaren om zich te verbinden met anderen met soortgelijke psychische problemen. Voorbeelden zijn Proud2bme.nl, PsychoseNet.nl, Drugsinfoteam.nl, Dwang.eu en Dementieweb.nl. Deze eCommunities zijn ‘multideskundige’ initiatieven die jaarlijks miljoenen bezoekers trekken en over heel Nederland mensen bijstaan in psychisch lijden en het navigeren van het complexe GGZ-landschap. Ecommunities kunnen worden gezien als de voorhoede van een nieuwe Publieke GGZ. Een reservering van 0,08 procent in elke DBC die wordt afgesloten in de traditionele GGZ is voldoende om te voorzien in een duurzame Publieke GGZ in de vorm van 10 tot 15 eCommunities” (blog). Een andere invulling voor publieke GGZ zijn de herstelacademies. En meer gemeenten zouden moeten gaan werken met “recovery college”, te betalen via de Wmo. Met een voorziening in de wijk waar mensen met hun vragen over de levensgebieden terecht kunnen en waar ze ook tijdelijk kunnen verblijven. Hetgeen misschien ook kan bijdragen aan hulp voor de mensen die achter de “e33-meldingen” zitten. Huisartsen en vele burgers kennen het succes van de website Thuisarts.nl of de app “Moet ik naar de dokter?” als een vorm van zelfhulp. Het belang van de nulde lijn, digitale GGZ en zelfhulpprogramma’s zal groter worden, al dan niet uit noodzaak geboren.
Acute zorg en GGZ: waar is de psychiater e.a.?
In maart 2019 verscheen er en nieuwe handreiking over een goede samenwerking tussen HAP’s en de acute GGZ. Dit op initiatief van InEen, GGZ Nederland en het patiëntenplatform MIND. Deze handreiking geeft stapsgewijs een processchema aan voor de samenwerking en de onderlinge verwijzing tussen huisartsenpost en crisisdienst. Uitgangspunt vormt de Generieke Module Acute Psychiatrie (GMAP) die in 2020 van kracht wordt (zie verder deze blog, item 7). Er is echter een tekort aan psychiaters voor deze ANW-diensten. De staatssecretaris hoopt het gebrek aan psychiaters in ANW-tijd op te lossen met “een gedragen oplossing vanuit de aanbieders en de zorgverleners die het werk moeten doen” (Bron: Medisch Contact, Kamerbrief 21 november 2019). Een tweetal citaten uit deze Kamerbrief zijn interessant: (citaat I): “Noch de Wet BIG, noch andere wetgeving biedt op dit moment een wettelijke grondslag om zowel ten aanzien van psychiaters, als ten aanzien van aanbieders van ANW-diensten, bij lagere regelgeving regels te stellen die enerzijds kunnen afdwingen dat psychiaters deelnemen aan het verrichten van ANW-diensten en anderzijds kunnen afdwingen dat organisaties van ANW-diensten gedwongen kunnen worden psychiaters in die diensten te laten participeren. Daarvoor zou eerst nieuwe, formele wetgeving tot stand gebracht moeten worden”. De staatssecretaris verwijst als “goed” voorbeeld van de dienstinvulling naar de ANW-situatie bij de huisartsen. Citaat II (Kamerbrief): “Zo geldt voor huisartsen dat zij verplicht in voldoende mate ANW- diensten moeten verrichten, willen zij zich laten herregistreren in het register van de beroepsvereniging. Deze eis heeft de beroepsvereniging zelf opgesteld en daarop heeft VWS geen directe sturingsmogelijkheden. Uit de beroepsnormen van de huisartsen vloeit voort dat huisartsenzorg 24-uurszorg is. Om aan die norm te kunnen te voldoen, sluiten huisartsen met collega-huisartsen waarneemovereenkomsten of sluiten zij zich aan bij een huisartsenpost, zodat hun patiënten ervan verzekerd zijn dat zij ook buiten de praktijkuren niet uitstelbare zorg kunnen krijgen. Huisartsen die niet aan de beroepsnormen voldoen kunnen bij de tuchtrechter ter verantwoording worden geroepen of de Minister kan een aanwijzing geven en een termijn stellen waarbinnen alsnog een behoorlijke waarneemregeling moet worden getroffen. Dit is eventueel te handhaven door middel van een dwangsom”. Wie goed op de hoogte is van de temperatuur in de ANW-huisartsenzorg, zou weten dat het kookpunt nabij is (blog/blog/blog/blog). Daarom is dit een ongelukkig voorbeeld. Of het gaat lukken de bemensing van de ANW-diensten met psychiaters na regiobijeenkomsten via een afsprakenstelsel te regelen, is nog onduidelijk. Maar psychiaters zijn in het netwerk bij de acute zorg wel een van de onmisbare schakels, derhalve is urgentie geboden
Vervolg deze week
12.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, de inkoop en financiën
Eerdere blogs over de GGZ
06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel?
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig
15.01.2018: Substitutie (o.a. ggz)
22.01.2018: Niet alles kan thuis
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (o.a.ggz)
05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (o.a. ggz)
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen van zorg is een illusie (o.a. ggz)
29.08.2018: Niet een PGO, maar een e-community biedt kans op meer zelfregie
06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod?
21.01.2019: Welke hulp valt er in 2019 onder de GGZ?
12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (o.a. ggz)
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (o.a. ggz)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??
20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (o.a. ggz)
14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij
14.11.2019: Ook wat betreft invoeringsproblemen gaan Wzd en Wvggz hand in hand
08.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (1): de inhoud
12.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, de inkoop en financiën