Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld

      Sinds april 2022 worden met betrokken partijen gesprekken gevoerd over een nieuw bestuurlijk akkoord, het zogenaamde Integrale Zorgakkoord (IZA). De minister heeft in mei een Kamerbrief gestuurd over de voortgang (10 mei 2022).

Op 12 augustus j.l. werd allen een nieuwe conceptversie 0.9 gepresenteerd. Voor de beroepsgroep van huisartsen is qua planning het vervolg in onderstaand kader te lezen.

Via een sociaal medium is de concepttekst van de IZA inmiddels inzichtelijk. Het zijn 113 pagina’s geworden, boordevol toekomstplannen en een scala nog uit te werken punten.

In deze blog ga ik in op enkele punten. Of al deze plannen uitgevoerd kunnen worden, waag ik te betwijfelen. Want het vraagt een enorme inspanning van zorgbestuurders en zorgprofessionals, juist in een periode van schaars beschikbare tijd.

Daarnaast bevat het stuk klassieke beleidstaal en jargon van managers. Ik noem de volgende voorbeelden:

“Niet passende zorgpraktijken worden gedeïmplementeerd”, “modelaanpassingen”, “lastige portfoliokeuzes”, “kwaliteitregistratielandschap”, “transfertafels”, “ketenimpactanalyse”, ”cascade-effecten”, “valorisatie”, “programmateams”, “concentratie-neutraliteit”, “expertiseconsulten”, proximale en distale outcomes”, “prehabilitatieprogramma”, “sectorplanning”, “executiekracht”, self-assessment”, “escalatiecriteria” etc.

De haast bij de IZA-voortgang is begrijpelijk: Op 20 september is het Prinsjesdag en wordt de Rijksbegroting 2023 gepresenteerd. Toch mag haast niet ten koste gaan van zorgvuldigheid.

Naast de beleidstaal vallen ook de “toverwoorden” weer op (blog). Dat zijn hier de woorden “passend”, de “regio”, “professionaliteit”, “digitalisering” en “samenwerking”.

De toekomstplannen zijn beschreven, maar nooit in het 5W1H-SMART-format. Wat wel duidelijk is beschreven zijn de gemaximeerde financiële kaders voor de komende jaren. Vergezeld allereerst van de opmerking dat “meer geld niet de oplossing is”. NB: de vraag om meer/minder geld kan niet beantwoord worden zonder ooit een kostprijsberekening te maken. Eenieder kan daarnaast bedenken dat het begrip gezondheid zoveel invalshoeken heeft, dat alleen daarom al een prijsstelling ter bevordering ‘gezondheid’ ook bij vele ministeries thuishoort.

Bij ‘contractering’ lees ik de opmerking dat (citaat): “binnen de Zorgverzekeringswet concurrentieel wordt ingekocht en individueel gecontracteerd. Dat is het uitgangspunt binnen ons zorgstelsel en dat blijft zo”. Met verderop in de concepttekst, na een exposé over vermeende gelijkgerichtheid tussen verzekeraar en professional, de toevoeging dat “zorgverzekeraars waar nodig hun countervailing power via de contractering kunnen uitoefenen.” Alsof er op dit gebied niets gebeurd is de laatste jaren (blog/blog/blog).

Het IZA was al eerder het onderwerp in deze blogs. In chronologie:

01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)

25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)

01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)

24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)

02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)

13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (pas.z covid,Wlz,dure med, e.risico)

15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)

17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (prev,GGZ,ICT,Integraal Akkoord)

20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)

17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)

01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)

10.05.2022: Insteek onderhandeling gaat huisartsenwaarde zorgakkoord bepalen (IZA/kabinet)

24.05.2022: De relatie tussen katheter, huisartsenactie en zorgakkoord (administratie/actiedag 1 juli)

09.06.2022: Kabinetsreactie op WRR-rapport wazig: zelf 10 voorstellen gedaan (ipv werkgroep)

22.06.2022: Huisartsenacties: van terechte insteek naar goed resultaat (Malieveld/3 klippen/VWS-actie)

Specifieke punten in concepttekst IZA (12 augustus 2022)

Het voert te ver om alle punten te bespreken. De conceptversie eindigt met een bijlage (bijlage L) over alle uitwerkpunten. In onderstaande tekst wordt stilgestaan bij een aantal punten.

**Korting vooraf op het macrobudget

Zoals is te lezen wordt het macrobudget huisartsenzorg (HAZ) en multidisciplinaire zorg (MDZ), zoals is besproken in het vorige bestuurlijke akkoord en lopend t/m 2022, allereerst gekort met €100 mln. (-80 mln. HAZ en -20 mln. MDZ). Terwijl versterking van eerstelijnszorg een van de hoofdonderwerpen is. Voor de wijkverpleging is de korting nog hoger: namelijk -€600 mln. Hoe kan het nu dat 2 kerndisciplines te maken krijgen met een voorafkorting?

Dat heeft te maken met budgetonderschrijding als nevenbevinding van zorginkoop. Scherpe inkoop zal de overheid zeggen. Te scherpe inkoop zullen zorgverleners zeggen. Jaarlijkse budgetonderschrijding is inmiddels een bekend gegeven: niet al het beschikbare geld wordt uitgegeven (blog/blog). Dit was voor HAZ/MDZ daarnaast al te lezen in de laatste “Monitor contractering HAZ en MDZ 2022” (NZa, 31 maart 2022, pg.29, Tabel 3).

Hoewel er in het IZA ook een investeringsagenda is voor HAZ, laat deze voorafkorting maar weer eens zien dat de praktijkhoudende huisarts vier hindernissen moet nemen bij de bekostiging (blog uit 2017!). Of eigenlijk nog een extra vijfde hindernis, als de hulpvraag heilig is, maar de huisarts door een dysbalans vraag-aanbod niet toekomt aan beantwoording.

**Meer Tijd Voor de Patiënt (MTVP)

Dit MTVP is een van de vijf harde toezeggingen die huisartsen willen hebben bij de IZA-afspraken. De investering MTVP in de financiële paragraaf van het IZA is conform de mededeling in het Coalitieakkoord (budgettaire bijlage, 15 december 2021, pg.5). Echter in de toelichting van de conceptversie (pg. 12 en 65) staat dat het gaat om een “combinatie van maatregelen, zoals taakherschikking, optimalisatie van de praktijkvoering, samenwerking met andere professionals en digitalisering.” Echter ik heb altijd begrepen dat dit gaat over het kunnen verlengen van de consultduur zodat de huisarts per consult meer tijd heeft voor een gesprek ten behoeve van hulpvraag, contextinformatie, onderzoek en gezamenlijke besluitvorming. Ofwel, méér tijd voor het ‘gewone’ FTF- huisartsenhandwerk.

**Meer preventieve activiteiten in de Zorgverzekeringswet

Terecht krijgt preventie aandacht als het gaat over passende zorg en over gezondheid. Dat dit deels vaker via de Zorgverzekeringswet moet lopen, daarvan ontgaat mij de noodzaak. Ik verwijs daarvoor naar eerdere blogs:

10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)

26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)

14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)

17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)

21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)

07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)

09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (RVS)

17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (preventie = speerpunt 11)

22.03.2022: Obesitas: leefstijlaanpak, GLI+(?), operatie óf gewoon scherpere wetgeving?

28.03.2022: Proost! (NPA, alcoholtafel, problematisch alcoholgebruik, rol industrie, blurringbeleid)

12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)

12.06.2022: Aanpak stikstofcrisis ligt na 1 dag al onder vuur (protest LTO + VVD na 10 jaar stilstand)

26.07.2022: Bij financiering en uitvoering preventie ontbreekt focus (streefwaarde, netwerk, budget)

**Passende zorg: ontbrekende paragraaf Patiëntenfederatie Nederland (PFN)

Hoewel een strikte 5W1H-aanpak ontbreekt bij de plannen wordt bij het Kader passende zorg (pg.36/37) wel een poging gedaan ieders rol en verantwoordelijkheid te beschrijven. Echter de bijdrage van de PFN ontbreekt nog. Dat is jammer, want ook van de burger wordt gevraagd mee te denken aan besluitvorming rondom leefstijl en gezondheid. Het is voor alle partijen daarom belangrijk wat hier het standpunt is van de PFN. Verantwoordelijkheid dragen kan alleen geschieden bij het krijgen van inspraak in de voorwaarden. Dat geldt voor elke contractpagina, maar ook voor de polis. PFN kan hierbij, los van het ministerie, met adviezen aan bijdragen.

**Transformatieplannen worden beoordeeld door…de zorgverzekeraar

Na de voorafkorting op het IZA (pg. 105, titel: ‘meegenomen besparingen’) is er IZA-breed een investering in zogenaamde transformatiegelden. Voor de impactvolle transformaties worden specifieke transformatieplannen opgesteld. Maar dit ingediende plan wordt notabene door de twee betrokken marktleidende zorgverzekeraars namens alle zorgverzekeraars beoordeeld. Besluitvorming (ja/nee) mag nooit een exclusiviteit zijn van een belanghebbende zorgverzekeraar (voorbeeld/voorbeeld).

**Niet gecontracteerde zorg is ook zorg

Het kabinet mag dan weigerachtig zijn het huidige zorgstelsel aan te pakken en blijven pleiten voor een “concurrentiele inkoop met individuele contractering”, maar dat heeft dan ook als consequentie dat een zorgverlener geen contracteerplicht heeft. Het is een beetje flauw om dan met allerlei maatregelen te komen als verzekeraars niet hun zin krijgen (pg. 96). De keuzevrijheid voor een gekwalificeerde zorgverlener ligt bij de burger (blog/blog).

Tot slot,

Ja, ik ben kritisch over de inhoud van deze conceptversie van het IZA. Het stuk is ingewikkeld, nog niet uitgewerkt en met opmerkelijk veel aandacht voor procesbegeleiding, uitkomsten en veranderprocessen. Hier zullen velen, buiten de directe patiëntenzorg, een goede boterham aan verdienen.

De definitieve versie zal te zijner tijd worden beoordeeld in hoeverre de zes eisen van huisartsen zijn ingewilligd en of de burger tijdig de zorg uit het basispakket kan krijgen.

Ik wens mijn voormalige beroepsgenoten morgen bij de Landelijke Ledenvergadering (HAZ) sterkte met hun analyse van deze conceptversie IZA.