De zoektocht naar de betaalbaarheid van zorg levert altijd actuele informatie op. De titels “koers bepalen in tijden van krapte”, “zorgkeuzes in kaart” (blog) en “Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen” zeggen eigenlijk alles over het gesternte waaronder we leven. Nog exclusief de huidige coronaperikelen (zorg, economie, sociaal, mentaal). Er wordt voor/in de zorgwereld aangedrongen op kiezen. Er zal ‘gekozen’ moeten worden, zeggen vele deskundigen, maar WWWWWH: Wie Wat Waar Wanneer Waarom en Hoe? Kiezen is een kunst.
Betaalbaarheid
Zorggelden worden vrijwel uitsluitend betaald door belasting- en premiebetalers. Bij inrichten van een stelsel zijn juist zij (daarom) belangrijk om mee te besluiten over betaalbaarheid, toegankelijkheid en een fatsoenlijke definitie van doelmatigheid.
In een stelsel met marktelementen en sociale waarborgen zijn er zorginkopers, burgers en zorgaanbieders met een overheid als wetgever en toezichthouder. Met drie aanwezige markten (zorgverzekering, zorginkoop, zorgverlening) zijn zij samen verantwoordelijk voor de inrichting.
Deze blog gaat over de kosten van zorginnovaties en de (blijkbaar) breed gedeelde mening dat bewezen innovaties met “dank” aan wetgeving, bijna “automatisch” in het basispakket komen. Met mijn vraag: in hoeverre is dat de waarheid?
Eérst de geraadpleegde bronnen noemen
- Adang, Eddy en Jeurissen, Patrick, “Kritische houding ten aanzien van innovaties in de zorg noodzakelijk”, ESB, 105 (4785), 14 mei 2020
- Rijksoverheid, 16e Studiegroep Begrotingsruimte, “Koers bepalen kiezen in tijden van budgettaire krapte”, 12 oktober 2020
- Kalshoven, Frank, Koekoek, “het spel en de knikkers”, column de Volkskrant, 17 oktober 2020
- Lange, Rob de en Jonker, Ulko, “Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen”, Het Financieele Dagblad, 18 oktober 2020 (Interview met Bas van den Dungen sinds februari 2020 als secretaris-generaal de hoogste functionaris op het ministerie van Financiën)
- Rijksoverheid, “Zorgkeuzes in kaart”, Analyse van beleidsopties van politieke partijen voor de zorg, 1 juli 2020 + blog
Kernpunten uit de betogen van deze vermelde bronnen
|
· CBS: In 2019 is 106,2 miljard euro uitgegeven aan zorg en welzijn, inclusief kinderopvang. Dat is ruim 5 miljard euro (5,2 procent) meer dan in 2018. Sinds 2009 was deze groei niet zo hoog. · Rijksbegroting 2021: Bruto Zorgverzekeringswet: 50,6 miljard en Wlz: 25,6 miljard · Kosten Jeugdwet: ongeveer 4,2 miljard (2020). · RIVM/VTV 2018: bij ongewijzigd beleid stijgen de zorgkosten met gemiddeld 2,9% per jaar tot 174 miljard euro in 2040. · Het aandeel zorguitgaven in het bruto binnenlandsproduct neemt daardoor toe van 12,7% in 2015 tot 16,4% in 2040. · 1/3 deel van deze zorguitgavengroei hangt samen met demografie, zoals bevolkingsgroei en vergrijzing, niet gerelateerd aan beleid · 2/3 deel van deze zorguitgavengroei komt door welvaart, technologische ontwikkelingen en een achterblijvende arbeidsproductiviteit (Baumol), beïnvloedbaar door beleid. · In de curatieve zorg neemt de duurste 1% van de patiënten 30% van de kosten voor zijn rekening: 70% hiervan is multimorbiditeit-gerelateerd. In de Wlz is deze scheefheid nog groter. · Bij 2/3 deel van zorginnovaties geldt dat de gemiddelde zorgkosten beduidend sneller toenemen dan de gezondheidswinst die daar tegenover staat. · Als het kabinet het zorgbeleid ongewijzigd laat dan investeert het kabinet de komende kabinetsperiode ruim 13 miljard euro extra in de zorg (het basispad). Dit komt deels doordat in zorgwetten is vastgelegd dat zorg naar stand van wetenschap en praktijk onderdeel uitmaakt van het basispakket. De uitgaven die hiermee samenhangen bedragen ongeveer 3 miljard per jaar · Dit is voor de zorg een “voortrekkerij” (Kalshoven, de Volkskrant, 17 oktober 2020) die niet geldt voor andere sectoren met ook behoefte aan investering in innovatie, zoals onderwijs, politie en defensie. Voor deze andere sectoren geldt namelijk dat elke investering in innovatie vooraf wordt gegaan door een politiek besluit. · Op 1 juli 2020 verscheen, richting de verkiezingen in maart 2021, het rapport van het Centraal Plan Bureau (CPB) en diverse ministeries met de titel “Zorgkeuzes in Kaart 2020”. In het rapport met 557 pagina’s liggen ter keuze 147 beleidsvoorstellen voor, per sector ingedeeld. Eveneens staan in het rapport beleidsvoorstellen per sector die om moverende redenen zijn afgewezen. Om te lezen overigens net zo interessant. |
Beschouwing
Ja, een kritische houding ten aanzien van innovaties in de zorg is nodig, zeker als tegenover investeringen onvoldoende gezondheidswinst staat. Om dit voor de basisverzekering te beoordelen gelden de pakketcriteria (noodzaak, effectiviteit, kosteneffectiviteit, uitvoerbaarheid), getoetst door de enige pakketadviseur van de minister: het Zorginstituut Nederland (recent voorbeeld).
Maar, een innovatie kan óók een betere kwaliteit van leven geven zónder verlaging van kosten. Een innovatie kan gezondheidswinst geven op individueel niveau, zonder winst op populatieniveau. Een innovatie als aanbod, kan ook vraag creëren. De minister beslist altijd over het pakket van de basisverzekering en dus hebben de wel én niet genomen besluiten hierover altijd een te beïnvloeden politieke lading. Controleerbaar door de Tweede Kamer.
Gelukkig heeft de “Triple Aim-religie” inmiddels met het meenemen van ervaringen van patiënten en zorgprofessionals plaats gemaakt voor het wat realistische perspectief van de Quadruple Aim. Nog beter is de invoering van transparante kostprijzen van noodzakelijke zorg. De prijs hoort niet alleen bekend te zijn bij de zorgverlener (FD-headline, Bas van den Dungen), maar ook inzichtelijk te zijn bij burgers, ambtenaren en verzekeraars!
Ja, de spelregels over zorgbekostiging zijn niet gelijk aan de spelregels van de bekostiging van onderwijs en defensie. Dat klopt. Een mooi voorbeeld daarvan is de bekostiging van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Dat de politiek schrikt als een keer wordt uitgerekend wat kwaliteit kost, daar schrik ik dan weer van (blog). Blijkbaar geeft jarenlang ‘zorghandel’ nog steeds niet het inzicht van een kostprijs. En dus kan makkelijk worden gezegd dat het allemaal (te?) duur en ondoelmatig is.
Niet kan zo maar worden gesteld dat alle zorg en zorginnovaties te makkelijk worden vergoed en/of in de basisverzekering komen. In de zorg lopen pakketwijzigingen via de politiek en niet via dokter of verzekeraar. De zorg kent een macrobeheersingsinstrument met de regel dat als verzekeraars meer uitgeven dan de minister toestaat, dan wordt het teveel teruggehaald bij de onderliggende zorgaanbieders. Ook kent de zorgsector hoofdlijnakkoorden met in de financiële paragraaf van het akkoord het nauwgezet gestuurde en gemaximeerde financiële pad.
Bekostiging van zorg staat permanent (medisch specialistisch, huisarts, GGZ, wijkverpleging, verpleeghuis) onder invloed van het doorvoeren van wijzigingen met veelal macroneutraliteit als uitgangspunt. Wijzigingen in bekostiging die een nieuwe koppeling tot stand brengen tussen product (=zorgaanbod) en prijs (=tarief).
Triple aim wordt (werd?) als uitgangspunt als ware het een religie jarenlang beleden, waardoor ook vele nuttige innovaties niet worden gefinancierd omdat niet wordt voldaan aan het criterium van kostenverlaging per hoofd van de bevolking. Het werkelijke probleem is dat de uiteindelijke baten van een noodzakelijke investering niet automatisch terecht komen bij de investeerder. Dat geldt voor zorgverleners, voor premiebetalers, verzekeraars en kabinetten. Ofwel, wie heeft baat bij verandering?
Tevoren in de Rijksbegroting gealloceerd, overeengekomen, berekend en beschreven beschikbaar budget wordt om moverende redenen trouwens lang niet altijd uitgegeven. Zichtbaar in de GGZ, in de wijkverpleging en in de huisartsenzorg.
Wachtlijsten voor specifieke zorg uit het basispakket of Jeugdwet zijn soms de schaamlappen voor schaarste door slechte inschatting van het personele capaciteitsprobleem en voor matige zorginkoop. Weer eens zichtbaar in het coronatijdperk, maar al eerder merkbaar (“schaarste is geen ongeluk maar een structuurkenmerk van ons zorgstelsel”: citaat NRC, 24 oktober 2020).
Over voorgelegde zorgcontracten kan amper worden onderhandeld, terwijl zorgverleners wel te maken krijgen met omzetplafonds, waarbij doorleverplicht wordt gevraagd.
De invloed van de zorgaanbieder wordt ingeperkt als andere dan medische argumenten leidend worden, waarbij medici wel tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn voor geleverde zorg, ook als het ze door zorgverzekeraars lastig wordt gemaakt bijkomende randvoorwaarden van zinnige zorg in te vullen. Dat is jammer want de kennis hoe het efficiënter en effectiever kan, ligt primair op de werkvloer.
Iedereen vindt preventie belangrijk, want voorkomen is beter… Echter de overheid heeft in het regeerakkoord aangegeven dat in deze kabinetsperiode voor preventie en gezondheidsbevordering 170 miljoen euro beschikbaar is, daarna 20 miljoen per jaar. Dat is uiteraard maar een fractie van de zorgkosten van ruim 100 miljard (CBS). Maar als het geld er niet is, waarom wordt niet veel nadrukkelijker ingezet op kringloopfinanciering bij preventie? Zeker bij leefstijlinterventie mag er daarnaast ook gekeken worden naar de eigen verantwoordelijkheid van burgers.
De complexiteit van zorg en het aanlopen tegen de grenzen van de organiseerbaarheid in combinatie met de verbindingen tussen zorg met allerlei andere beleidsterreinen, zoals onderwijs, volkshuisvesting, werk en inkomen, maken het noodzakelijk dat er juist op centraal bestuurlijk niveau politieke keuzes gemaakt worden.
Nederland geeft relatief weinig geld uit aan de curatieve zorg, maar wel veel aan de langdurige zorg (bron, 10 september 2020). Bij beschouwing van kosten, innovaties en betaalbaarheid dus wel de juiste focus op de juiste plek richten.
Zolang de ‘macro’ opbrengst van goede zorg in termen van gezondheidswinst en euro’s niet bekend is, is de term “koekoeksjong” voor de zorg, geplaatst door de baas van de secretaris-generaal, misplaatst.
Tot slot
Er zijn ook nu al genoeg instrumenten voorhanden om zorgkeuzes te maken. Kiezen is een kunst en de kunde van kiezen is voor alle actoren aan te leren.
De laatste zin in deze blog, geldend voor deze actoren, wordt gevormd door de titels van de geraadpleegde artikelen van genoemde auteurs samen te voegen:
“Koers bepalen in tijden van budgettaire krapte, is in het spel en de knikkers een kwestie van kiezen en met de prijs wetend, is een kritische houding ten aanzien van innovaties noodzakelijk.”
Eerdere blogs over de betaalbaarheid van zorg
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld (onderschrijden en dan reclame met premiekorting)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
01.03.2018: De rol van de banken in de zorgsector (de 4e partij in de zorg, als lening verstrekker)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (schaalgrootte)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden (position papers in aanloop naar bestuurlijke akkoorden)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers (uitpluizen deze cijfers!)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen (repliek)
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus (drempel)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (Wtzi naar Wtza)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (welke zorg ineffectief?)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)
21.10.2019: Stand van de zorg 2019 (rapport NZa: kosten, preventie, taakherschikking, verplaatsen)
04.11.2019: Het woord is aan de minister (2) (over de Rijksbegroting 2020)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: “Ik had de minister willen vragen waar staan jullie nu eigenlijk” (HRMO Kerstpakket VWS)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
11.06.2020: De minister haalt oude koe uit de sloot (vrijheid artsenkeuze weer ter discussie)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)