Deze maand, juni 2024, gaat het RIVM na vier jaar weer (hier), op verzoek van VWS, de Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV-2024) publiceren. In dit rapport komt informatie te staan over de toekomst van onze gezondheid en zorg tot 2050 en zal drie grote opgaven beschrijven op de weg daarheen. In oktober 2023 verscheen al de eerste inzichten van deze VTV (RIVM-rapport) vanwege, zo stelt het RIVM, “de vervroegde verkiezingen in november 2023 en de kabinetsformatie”. Daarin staat ook, als beleidsmotto, de hier gekozen blogtitel.
Welnu, hoe actueel kan deze informatie zijn, nu NL op de drempel staat van een nieuw kabinet. Inmiddels zal eenieder wel bekend zijn met komend regeerakkoord, publicatie op 15 mei 2024, met als titel “HOOP, LEF en TROTS – Hoofdlijnenakkoord 2024-2028 van PVV, VVD, NSC en BBB”. Dit rapport van de vier formerende politieke partijen bevat 26 pagina’s, de budgettaire bijlage bij het rapport telt 12 pagina’s met totaal 71 te nemen maatregelen. Inmiddels is er ook veel commentaar te lezen op de zorgparagraaf in dit hoofdlijnenakkoord (blog/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier, etc.).
In deze blog ga ik verder in op de relatie tussen het hoofdlijnenakkoord en VTV-2024.
Wat zijn in de eerste inzichten de drie beschreven opgaven bij VTV-2024?
Opgave 1: Hoe verbeteren we gezondheid van alle Nederlanders? Dit betreft leefstijlfactoren die van invloed hebben op onze gezondheid. Het RIVM stelt dat het hiermee nog niet goed gesteld is (bewegen, voeding, mentale gezondheid, overgewicht en de impact van ongunstige woon-, werk en leefomstandigheden op gezondheid).
Opgave 2: Hoe maken we goede zorg en ondersteuning in 2050 mogelijk? Om in de toekomst met zorg en ondersteuning bij te dragen aan kwaliteit van leven, is het noodzakelijk daar vandaag al over na te denken, vooral met het oog op te verwachten schaarste. Denk aan dubbele vergrijzing, tekorten op het gebied van professionals en mantelzorgers, complexere zorg met meer ouderdomsziekten, mogelijk meer eenzaamheid en nieuwe infectieziekten.
Opgave 3: Hoe creëren in een veranderend klimaat, een leefomgeving die bijdraagt aan gezondheid? Een gezonde leefomgeving is een prettige omgeving, zo stelt het RIVM, die uitnodigt tot gezond gedrag en waar de druk op de gezondheid zo laag mogelijk is. Genoemde uitdagingen: bv. gevolgen van klimaatverandering, energietransitie, de bekende woonopgave en in generieke zin het streven voor alle Nederlanders naar fysieke en sociale kwaliteit van de leefomgeving in wijken en buurten.
Conclusie: hoog inzetten op preventie
Wie deze opgaven beschouwt en kijkt wat er speelt, kan niet anders dan tot de conclusie komen dat wij hoog moeten inzetten op preventie richting een zo goed mogelijke gezondheid van elke burger binnen een gezonde leefomgeving. Ter toelichting eerst informatie over de staat van enkele willekeurige determinanten die een rol spelen bij volksgezondheid:
*Obesitas: In 2022 had 50,2% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder overgewicht. Iets meer dan 15% van de volwassenen heeft ernstig overgewicht (obesitas). Van de kinderen van 4 tot en met 17 jaar oud heeft zo’n 13% overgewicht, van wie 3% ernstig (info/info/info).
*Roken: In 2023 rookte 19,0% van de bevolking van 18 jaar en ouder. In 2014 rookte nog 25,7% van de volwassen bevolking. Mensen met een hoge opleiding roken minder vaak dan mensen met een middelbare of praktische opleiding. 2,7% van de bevolking rookt ‘zwaar’: zij roken 20 of meer sigaretten of shagjes per dag.3,9% van de volwassenen rookte in 2023 regelmatig een elektronische sigaret. Het aandeel jongeren dat vapet (e-sigaret rookt) is de laatste 4 jaar meer dan verviervoudigd (info/info/info/info).
*Alcohol: Bijna 8 op de 10 Nederlanders van 18 jaar en ouder (77,2%) drinkt weleens alcohol (cijfers 2023). 44,0% van de volwassen bevolking houdt zich aan het advies van de Gezondheidsraad en drinkt geen of weinig alcohol. Ongeveer 1 op de 15 (6,7%) volwassen Nederlanders drinkt overmatig en 7,9% is een zware drinker (info/info/info).
*Diabetes: 1,2 miljoen Nederlanders hebben diabetes, dus 1 op de 14. Iets meer mannen dan vrouwen. Er zijn naar schatting tussen de 1,3 en 1,5 miljoen mensen die prediabetes hebben, een voorfase van diabetes type 2. Zij lopen een groot risico om diabetes type 2 te krijgen. Het gaat hierbij specifiek om mensen in Nederland tussen 40 en 75 jaar. 52.000 Nederlanders per jaar horen dat ze diabetes hebben. Dat zijn 1.000 mensen per week, 150 per dag. Van de huidige Nederlanders van 45 jaar en ouder krijgt naar verwachting 1 op de 3 in de toekomst diabetes type 2. In 2040 zijn er naar schatting bijna 1,5 miljoen mensen met diabetes (info/info/info).
*Dementie: Het aantal personen met dementie in 2021 in Nederland wordt door Alzheimer Nederland geschat op 290.000 personen, waarvan er naar schatting ongeveer 187.400 in de zorg bekend zijn. Hiervan zijn 116.400 personen bekend bij de huisarts en verblijven 71.000 personen met deze ziekte in een verpleeghuis. Het aantal mensen met dementie in de toekomst is lastig te voorspellen en deels afhankelijk van de mogelijke introductie van medische behandeling en veranderingen in leefstijl van toekomstige generaties. Als er niks verandert, zal het aantal mensen met dementie in de komende decennia verdubbelen (info/info/info/info).
*Armoede: In 2022 maakten 220.000 minderjarige kinderen deel uit van een huishouden met een laag inkomen. De verwachting is dat dit aantal in 2024 zal stijgen naar 230.000. Ook in 2022 hadden 1,4 miljoen Nederlandse huishoudens risicovolle schulden, waarvan 614.000 met problematische schulden (info/info/info/info/info).
*Dakloosheid: Begin 2023 schatte het CBS het aantal dakloze mensen tussen 18 en 65 jaar op 30,6 duizend. Hiermee zijn er weer ongeveer evenveel dakloze mensen als in 2021. Op 1 januari 2022 waren er nog 26,6 duizend mensen dakloos. In 2009, toen het CBS met deze statistiek begon, waren er 17,8 duizend mensen dakloos (info/info/info).
*Laaggeletterdheid: In Nederland hebben 2,5 miljoen mensen van 16 jaar en ouder moeite met lezen, schrijven en/of rekenen. Dat is 18% van alle mensen in Nederland. Dus ongeveer 1 op de 6 mensen (info/info/info/info).
*Bewegen: 44% van de Nederlanders van 4 jaar en ouder voldoet aan de beweegrichtlijnen. Kinderen (4 t/m 11 jaar) voldoen het vaakst aan de beweegrichtlijnen (57%), gevolgd door mensen in de leeftijd van 18 t/m 64-jaar (46%), ouderen (65- plussers) (38%) en jongeren (12 t/m 17 jaar) (33%). Voldoende bewegen neemt toe met het opleidingsniveau (info/info/info/info).
*Milieu/leefomgeving (1). Als klimaatverandering, biodiversiteitsverlies en andere milieuveranderingen onverminderd doorgaan, krijgen ook wij eind deze eeuw te maken met gezondheidsrisico’s door hitte, overstromingen, voedseltekorten, infectieziektes, migratie en conflicten (info/info/info/info/info/info).
*Milieu/leefomgeving (2). Zorgen over bodem (info/info), lucht (info/info) en water (info/info).
Etc. Alle determinanten die een rol spelen bij de volksgezondheid vallen binnen vier hoofdcategorieën: individuele levensstijl factoren (1), sociale en gemeenschapsnetwerken (2), levens- en werkomstandigheden (3) en breed maatschappelijke factoren zoals economische beleid, sociale normen, culturele waarden, en milieubeleid (4).
Hopend dat straks de definitieve versie VTV-2024 hier nadere uitleg en een prioriteitenstelling kan geven. Beleid gericht op volksgezondheid zou (dus), gezien de categorieën, interdepartementale maatregelen moeten bevatten (+ SER-advies, 1 februari 2024). Dit betekent dat in het kader van volksgezondheid vele, zo niet alle ministeries betrokken zijn.
Het leidend principe wordt dan: “Health in all Policies” ofwel: “Gezondheid in al het beleid”
“De vraag ligt voor wat voor samenleving Nederland wenst te zijn. Plichtmatig roepen dat gezondheidsverschillen kleiner moeten worden, is zonder een deugdelijk interdepartementaal plan van aanpak een holle frase”
Wat speelt een rol bij preventie (1)
Veel determinanten spelen zo bij volksgezondheid een rol. Om vervolgens in het preventiedoolhof enigszins koers te houden, wordt veel waarde gehecht aan drie al jaren bestaande fundamenten. Zijnde het regenboogmodel van Dahlgren en Whitehead, de zelfdeterminatietheorie van Deci & Ryan en de behoeftehiërarchie van Maslow. Het regenboogmodel bevat de hoofdcategorieën van aan gezondheid gerelateerde determinanten. Het model zegt iets over de multicausaliteit bij het streven naar een betere volksgezondheid.
De zelfdeterminatietheorie gaat over het feit dat motivatie van een burger bij (leefstijl)verandering alleen tot stand komt bij het (vooraf) in voldoende mate (kunnen) inspelen op drie psychologische basisbehoeften. Dat zijn autonomie/zelfbeschikking, ofwel de mogelijkheid om zelf keuzes te kunnen maken en controle te hebben over eigen acties. Daarnaast gevoel van competentie, ofwel de behoefte om effectief te kunnen handelen en bekwaam te zijn in wat men doet. De derde psychologische basisbehoefte is de sociale verbondenheid, ofwel de behoefte om hechte en betekenisvolle relaties met anderen te hebben. Dit betekent dat mensen zich geliefd en verzorgd voelen. Streven naar gezondheid is een, na voldoende motivatie, afgeleide (latere?) behoefte.
Bij Maslow hoort gezondheid én bij andere basisbehoeften zoals voedsel, water, slaap en onderdak én bij veiligheidsbehoeften, zoals lichamelijke veiligheid of werkzekerheid.
Open staan voor een betere gezondheid, een doel bij preventieprogramma’s, betekent voor de burger een aanwezig gevoel van grip (gaan) krijgen (“opbloeien en ontplooien”) en grip houden op het realiseren van de drie basisbehoeften (WRR, 30 november 2023 + RVS, 15 februari 2024)
Ook Tim ’s Jongers bespreekt in zijn boek “Armoede uitgelegd aan mensen met geld” de zelfdeterminatietheorie (boek, pg. 79). Ook elders beschrijft hij fraai binnen het “grip-hebben- op- je- eigen- tijdlijn” de werkelijke “waarde” van het verkregen advies van het eten van meer broccoli (hier) of het eigen besluit een frikandel te eten (hier). Grip hebben op het leven ontstaat volgens deze auteur pas wanneer de burger zelf voldoende financieel, cultureel en sociaal kapitaal bezit, alsmede voldoende instantiekapitaal: weten hoe de overheid werkt!
Wat speelt een rol bij preventie (2)
Teleurstellend is het gegeven dat preventie weinig aandacht krijgt in het hoofdlijnenakkoord (blog/GGD GHOR-1/GGD GHOR-2). De zin uit het akkoord (pg.15) “preventie meer centraal, inclusief sport en bewegen, om de gezondheid te verbeteren, gezondheidsverschillen te verkleinen en de zorgvraag te beheersen” gaat gepaard met een € -300 mln. bezuiniging op de publieke gezondheid (maatregel 31 in budgettaire bijlage hoofdlijnenakkoord, 15 mei 2024).
Preventie-autoriteit Paul van der Velpen zegt over het huídige preventiebeleid (Z&I, 23 mei 2024): “Er is een domein overstijgende aanpak nodig voor de periode 2025-2040, met wettelijke borging en duurzame financiering, met zowel landelijke, regionale als lokale sturing om het doel “een gezonde jeugd in 2040” te realiseren. Zo lang dat er niet is, kan elke regio proberen om zoveel als mogelijk in die geest te werken en het rijk aan te spreken op zaken die alleen landelijk kunnen worden geregeld (einde citaat).” Met als een van de conclusies dat de gemiddelde levensverwachting weliswaar stijgt (hier), maar de gezondheidsverschillen tussen mensen met hoog en laag inkomen zelfs groter worden (NZa, stand van de zorg, 12 oktober 2023).
De GGD GHOR-voorzitter laat een pessimistisch geluid horen (mei 2024 + 28 mei 2024 + 16 mei 2024): “We streven naar een gezonde generatie in 2040, maar we zien juist het tegenovergestelde gebeuren: de ervaren gezondheid van jongeren verslechtert en ongezond gedrag neemt toe. We moeten dus het tij keren, passende maatregelen nemen voor het te laat is. Deze cijfers geven juist aan dat het nieuwe kabinet extra moet inzetten op preventie.”
Langzamerhand wordt duidelijker dat NL bij preventie meer oog moet hebben voor de kosten én baten van beleid op korte, middellange en lange termijn. En niet alleen kijken naar de impact van kosten op de korte termijn (Zorgvisie, 26 januari 2024 + Kamerbrief, 17 januari 2024). Dit betekent ook dat het CPB bij haar advisering richting het kabinet de koers moet wijzigen (FD, 27 mei 2024).
Ook zorgverzekeraars zien als inkopers van curatieve zorg dat veel mensen kampen met gezondheidsklachten als gevolg van onvoldoende bestaanszekerheid en het gebrek aan een gezonde leefomgeving (ZN, 27 februari 2024). Zij pleiten terecht voor een sterk sociaal domein, hetgeen betekent niet alleen een structurele financiering van het sociaal domein, maar het betekent ook een beleid met het voorkómen van te ver doorgevoerde gemeenteafhankelijke zorg: de zogenaamde “postcodezorg” (Zorgvisie, 22 maart 2024).
Zeker, naast verzekeraars, burgers en zorgaanbieders hebben ook gemeenten (hier), als “onze” overheid dichtbij, een grote rol bij de uitwerking van IZA (factsheet) en maatschappelijk aan preventie, leefomgeving en bestaans(on)zekerheid (hier) gerelateerde onderwerpen, zoals het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO), het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) en de Hervormingsagenda Jeugd.
Tot slot
Er bestaan in Nederland al heel lang grote gezondheidsachterstanden bij minder welvarende groepen. Alhoewel de levensverwachting de afgelopen decennia fors is toegenomen, zijn de verschillen in gezondheid groot. Zo worden theoretisch opgeleiden gemiddeld 5 jaar ouder en leven ze gemiddeld 14 jaar langer in goede gezondheid dan praktisch geschoolden (Z&I, 9 februari 2024). Gerelateerd aan inkomen en vermogen zijn de verschillen nog groter: de 20 procent meest welvarende mensen in Nederland worden ruim 8 jaar ouder en leven 24 jaar langer in goede gezondheid in vergelijking tot de 20 procent minst welvarende mensen in Nederland (hier).
De vraag ligt voor wat voor samenleving Nederland wenst te zijn. Plichtmatig roepen dat gezondheidsverschillen kleiner moeten worden, hoor ik al decennia. Maar zonder een deugdelijk plan van aanpak, is deze oproep een holle frase.
Deze maand presenteert het RIVM het hoofdrapport VTV-2024. In de drie deelrapporten Gezonde Generaties, Zorg en Sociaal Domein en Klimaat en Leefomgeving zullen, gezien de vooraankondiging, voldoende aanwijzingen staan die komende kabinetten kunnen gebruiken voor beleid richting een betere zorg. Betere zorg voor morgen begint vandaag.
Veel van de hierboven genoemde preventieaspecten zijn al eerder benoemd in blogs. Hieronder staan ze nog eens genoemd.
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
09.12.2021: Interventie wetswijziging bij gebruik en toepassing lachgas (eerst wet, dan routekaart)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (BOP)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (preventie = speerpunt 11)
22.03.2022: Obesitas: leefstijlaanpak, GLI+(?), operatie óf gewoon scherpere wetgeving?
28.03.2022: Proost! (NPA, alcoholtafel, problematisch alcoholgebruik, rol industrie, blurringbeleid)
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
12.06.2022: Aanpak stikstofcrisis ligt na 1 dag al onder vuur (protest LTO + VVD na 10 jaar stilstand)
26.07.2022: Bij financiering en uitvoering preventie ontbreekt focus (streefwaarde, netwerk, budget)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
19.09.2022: Stagnatie daling tabaks- en alcoholgebruik verklaarbaar, maar ook oplosbaar?
01.11.2022: Inspirerende artsen (09): Nico van der Lely (jeugd en alcohol + poli’s)
24.11.2022: Moedig statement KNMG-voorzitter over preventie (IZA: meer sociale determinanten)
05.12.2022: Uitstel wietexperiment mede in belang volksgezondheid (nadelen legalisering cannabis)
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)
20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)
06.07.2023: Campagne “Op je gezondheid?” kan kennis alcoholgebruik vergroten (+maatregelen)
18.07.2023: Aanpak obesitasepidemie: een puzzel te leggen (5 maatr.: indiv. + context + overheid)
25.09.2023: Wanneer leefomgeving gezondheid bedreigt, moet overheid optreden (ZSS/PFAS)
03.10.2023: Minister zegt dat bij bedreigen volksgezondheid die partij meebetaalt aan kosten
05.10.2023: Ook legaal gokken betekent gokken met gezondheid (rapport met 22 adviezen)
26.10.2023: Hoogleraar noemt gebrek aan bewegen een stille pandemie (Scherder/NRC/betuttelen)
09.11.2023: Informatie Schijf van Vijf blijft nuttiger dan hernieuwde Nutri-Score (tbv gezondheid)
12.12.2023: Preventie gehoorschade: minder luide muziek, oordoppen en aangepast luistergedrag
06.01.2024: Stoppen met roken: waar een collectieve wil is, is er ook een weg (verbod vape)
11.01.2024: Vuurwerk: een explosief dossier (letsel + agressie richting politie + I&O conclusie)
25.01.2024: Vanwege teleurstellende resultaten tijd voor ander preventiebeleid (RIVMevaluatie)
28.05.2024: Onderzoeksresultaten vapen bij jongeren moet politiek wakker schudden (gifstof)