Vorige week verscheen mijn eerste blog (blog, 25 augustus 2022) om de ontstane verontwaardiging proberen te duiden, toen bleek dat bij het verschijnen van de Conceptversie Integrale Zorgakkoord (IZA, 12 augustus 2022) er voor de komende periode een voorafkorting plaatsvond op bestaande budgetten van twee kerndisciplines uit de eerste lijn, de huisartsenzorg en de wijkverpleegkundige zorg. Bij een louter financiële budgetdiscussie worden, zo bleek, ook de belangen van de burger niet altijd behartigd.
Nu ook een toezichthouder heeft geantwoord op mijn vragen over wel/geen macronacalculaties in de zorg voor verzekeraars bij budgetonderschrijding, sta ik opnieuw stil bij de opmerking dat bij de betreffende budgetdiscussie dan ook alle kernpunten aan de orde moeten komen.
Vraag aan en antwoord van Zorginstituut Nederland (29 augustus 2022)
Mijn vraag heeft dus niets met het IZA zelf te maken. Maar met het beheer van het vereveningsfonds waar het Zorginstituut de uitvoerder van is en dus de meeste kennis heeft. De kosten van de Zorgverzekeringswet worden dus ook voor 50% betaald via uw fonds. De overheid vult dat fonds via belastinginkomsten (IAB) en bijdragen. U verdeelt dat geld richting verzekeraars o.b.v. verzekerden portefeuille en zorgzwaarte (de zogenaamde “vereveningscriteria”). Met nog een “herberekening” in het nieuwe jaar (voorbeeld) omdat na het overstapseizoen de portefeuilles bij verzekeraars m.b.t. hun verzekerden zijn veranderd. Voor zover is het mij duidelijk. Maar wat als verzekeraars aan het eind van het jaar dat vereveningsgeld uit uw fonds niet helemaal hebben besteed, moeten ze dan terugbetalen aan het fonds? Het antwoord lijkt me heel simpel; ja of nee? Maar wat is het? Volgens mij bestaat verevening, mogelijk onder een andere naam, al langer dan de Zorgverzekeringswet. Vandaar ook mijn opmerking dat dit los staat van het nog af te sluiten IZA. Ik hoop op uw antwoord: ja of nee? Antwoord Zorginstituut: (30 augustus 2022) “Het antwoord is helaas geen simpel Ja of nee, maar hangt van de wijze waarop eventuele ex post maatregelen in de verevening zijn vastgesteld. Deze hangen samen met 1. Het jaar waarover een afrekening moet plaatsvinden. en 2. Of het kosten in de GGZ of in de somatische zorg (o.a. huisartsenzorg en wijkverpleging) betreffen. Over de afgelopen jaren zijn er verschillende ex post maatregelen die we uitvoeren. Enkele van deze ex post maatregelen leiden ook tot verrekening met het fonds. Zonder ex post maatregelen is er geen sprake van een achteraf verrekening met het fonds op basis van het behaalde resultaat. Omdat ik niet op de hoogte ben van de beoogde verwerking van deze bedragen en omdat er nog geen besluitvorming heeft plaatsgevonden over het model dat in 2023 gaat worden toegepast en de mate waarin daar ex post maatregelen een rol in spelen, heb ik u doorverwezen naar VWS. Voor 2021 is er sprake van macronacalculatie met een percentage van 85%. Dat betekent dat het totale resultaat van de zorgverzekeraars gezamenlijk voor 85% met het vereveningsfonds verrekend wordt. De kosten gemaakt vanwege de COVID-19-pandemie zijn hierbij uitgesloten. In 2022 gold een macronacalculatiepercentage van 70%. In dit jaar tellen de kosten vanwege de COVID-19-pandemie wel mee. In de andere jaren was geen sprake van macronacalculatie. De nacalculatie geldt voor het totaal van de somatische zorg en is dus niet specifiek voor de huisartsenzorg en wijkverpleging.” |
“als het includeren van gezonde verzekerden voor verzekeraars lucratiever is, in hoeverre garanderen risicoverevening en premiestelling dan dat verzekeraars inkopen op noden van juist chronisch zieken inclusief daarbij het tijdig leveren van noodzakelijke zorg?”
Beschouwing: het eerste kernpunt
De in de vorige blog gestelde vraag of zorgverzekeraars zelf een financieel belang bij “selectieve” en “doelmatige” inkoop als zij aan het einde van het jaar niet het vooraf berekende budget hebben uitgegeven, kan dus, buiten de beide coronajaren 2021 en 2022, met “ja” worden beantwoord.
Waarbij zorgverzekeraars zelf zullen stellen dat zij met deze inkoop, gezien hun opdracht per 2006, bijdragen aan twee fundamenten van het stelsel, namelijk vermeende “doelmatigheid” en “betaalbaarheid”. Maar zie, ook de overheid heeft direct financieel belang bij het niet volledig benutten van het budget door verzekeraars, zodat voorafkortingen, volgend op de periode van de onvolledige uitgaven, in hun ogen in een nieuwe kabinetsperiode gelegitimeerd zijn onder het motto: wat niet wordt uitgegeven, is blijkbaar niet nodig geweest. Deze conclusie kan uiteraard pas worden getrokken als óók wordt gecontroleerd of afspraken uit het laatste bestuurlijke akkoord (27 juni 2018) wel/niet zijn nagekomen. Maar daar lees ik niets over in de Conceptversie IZA, 12 augustus 2022. Ook toezichthouder NZa houdt zich op dit punt van contractonderhandelingen en contractuitkomsten op de vlakte met vaagtaal (blog).
Als zorgverzekeraars en overheid op een dergelijke manier handelen, zijn zij elkaars financiële partners geworden.
Is budgetonderschrijding huisartsenzorg alleen de schuld van verzekeraars? Nee, ook dat niet. Een contracteergraad van nagenoeg 100% is én in strijd met jaarlijkse klachten over budgetonderschrijding én kan in strijd zijn met overige klachten huisartsenzorg gezien de massale onvrede (sluipsubstitutie, ANW-werklast, onvrede Tuchtwet en Wtza, MTVP-regels, Tariefbeschikkingen etc.). Immers tekstwijziging in contracten, zeker als daar een financiele component bij is betrokken, is, met een bestuurlijk akkoord als anker, via aanwezige onderhandelingen een van de weinige middelen om als zorgverleners uitvoeringsvoorwaarden met enge pressie in de juiste richting aan te passen.
Daarbij, óók huisartsen hebben uiteindelijk binnen dit stelsel contracteervrijheid (hier). Er is geen verplichting een contract te tekenen als randvoorwaarden niet passend zijn.
Onderstaande blogs hierover zijn meer dan 3 jaar oud:
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
Het positieve financiële resultaat dat zorgverzekeraars boeken in jaar t, kunnen zij ook als premiekorting in jaar t+1 teruggeven aan hun verzekerden. Zeker na het besluit van een verbod op winstuitkering.
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak (gesloten circuit)
Echter bij dit eerste kernpunt gaat het om de ethische vraag of, naast het geld van de nominale premie, ook collectief betaald belastinggeld (IAB/Rijksbijdrage) onderdeel mág zijn van het uitgavenpatroon van een private zorgverzekeraar in jaar t+1? Zegt u het maar…
Daarnaast staat duidelijk in de conceptversie (pg.18 en pg.91) dat het uitgangspunt van het zorgstelsel, de concurrentiele inkoop en individuele contractering, gehandhaafd blijft. Al op pagina 5 is te lezen dat “Meer geld niet de oplossing is”, opdat NL niet een te groot deel van het BBP kan besteden aan zorg. Dat laatste punt kan kloppen, maar zonder kostprijsberekening van goede zorg en zonder calculatie van opbrengsten (‘kapitaliseren’) van juist een gezondere bevolking, blijft het voor de toekomst varen in mist zonder bonafide financieel kompas.
De concurrentiële inkoop op de zorginkoopmarkt betekent ook dat verzekeraars hetzelfde marktmechanisme van concurrentie toepassen op de zorgverzekeringsmarkt. Wat is daar aan de hand (hier)?
Het blijft voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijk om juist gezonde verzekerden in de portefeuille te krijgen (Zorgvisie, 6 april 2022). Meer dan het zorginkoopbeleid bepaalt de samenstelling van de verzekerdenpopulatie “het financieel resultaat” van zorgverzekeraars (Zorgvisie/Equalis, 14 maart 2019).
En het zijn juist de gezonde verzekerden die in overtal behoren tot de jaarlijkse overstappers (NZa, 13 oktober 2021). Het laatste jaar stapte 6,7% (ongeveer 1,2 miljoen verzekerden) over naar een andere zorgverzekeraar (Vektis, 2 mei 2022). Waarbij uit onderzoek blijkt dat met name een (nieuwe), relatief lagere premie daarbij het hoofdmotief van overstappen was (NIVEL en NIVEL, 30 maart 2021). Niemand kan de burger een geldmotief kwalijk nemen. Er is allereerst keuzevrijheid bij het kiezen van een polis en de burger krijgt daarnaast ook nog met allerlei crisissen te maken. Richting een nieuwe armoede (blog)?
Naast de opgelegde kapitaalseisen voor verzekeraars van de toezichthouder DNB (Solvency II), wordt ook de individuele zorgverzekeraar zo gedwongen mee te gaan met krap inkopen en met het besteden van winst uit jaar t aan een gunstigere premie in jaar t+1. Budget/winst kan bestaan uit opbrengst beleggingen, aanwezige reserves, opbrengst eigen betalingen, zuinig beheer en marketing, maar dus óók uit eerder verkregen vereveningsgeld (=belastinggeld, oktober jaar t) op basis van verwachte uitgaven conform het eigen berekende uitgavenkader (t+1) en de Rijksbegroting (t+1).
Uiteindelijk zal ook de zorginkoper bij een zorgverzekeraar langs de eigen controller moeten om uit te rekenen of de verwachte kosten van zorginkoop gedekt zijn door premiegeld, bijdragen, reserves en vereveningsgeld. Maar vooraf aan de zorginkoop zal de controller wensen dat een deel van de gezonde verzekerden, die willen overstappen, in het nieuwe verzekeringsseizoen gaat kiezen voor diens zorgverzekering. Dat het voor een zorgverzekeraar aantrekkelijker is een gezonde burger als nieuwe polishouder te verwelkomen (hier), is bij verzekerde zorg al bijzonder vreemd. Het is nog steeds een van de drijfveren om als toezichthouder als compensatie voor de acceptatieplicht bij verzekeraars de risicovereveningsregeling verder te verfijnen (hier).
Aan dit zorgstelsel ligt een politieke keus aan ten grondslag. Want bij één landelijke zorgverzekeraar heb je geen verevening nodig. De verevening is dus sowieso al een extra kostenpost in het huidige stelsel. Zowel stelselbehoud, als stelselverandering zijn puur een kwestie van politiek bewuste keuzes! De discussie hierover loopt al zolang de Zorgverzekeringswet bestaat. Al vaak moeten horen dat buitenlandse beleidsmakers hier in NL komen kijken naar ons unieke zorgstelsel met onze “gereguleerde” marktwerking, dat wil zeggen ons deels publieke, deels private stelsel. Maar dat men vanuit het buitenland komt kijken is geen nieuws, de hamvraag is hoeveel landen nadien ons zorgstelsel daadwerkelijk hebben overgenomen? Weet u het?
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
09.06.2022: Kabinetsreactie op WRR-rapport wazig: zelf 10 voorstellen gedaan (ipv werkgroep)
15.06.2022: Zorgpremie gaat stijgen vanaf 2023, maar met hoeveel? (6 variabelen bij Voorjaarsnota)
Beschouwing: het tweede kernpunt
Dit brengt mij bij het tweede gemiste kernpunt bij de budgetdiscussie met voorafkortingen: als het includeren van gezonde verzekerden voor verzekeraars lucratiever is, in hoeverre garanderen risicoverevening en premiestelling dan dat verzekeraars inkopen op noden van juist chronisch zieken inclusief daarbij het tijdig leveren van noodzakelijke zorg?
Citaat (Zorginstituut, 18 augustus 2022): “Het onderzoek van het Zorginstituut toont aan dat het verlenen van passende zorg aan patiënten in sommige situaties nadelige financiële gevolgen heeft voor zorgverzekeraars. De financiële effecten van het huidige risicovereveningsmodel kunnen, zo concludeert het Zorginstituut, belemmerend werken voor de inzet van preventie, innovatieve behandelingen of substitutie naar eerstelijnszorg (einde citaat).”
Voor alle duidelijkheid: dit laatste bericht is nog geen maand oud. De Zorgautoriteit hoort hier aan de bel te trekken, te acteren en voor te sorteren wat zorgplicht inhoudt. Zeker als meerdere partijen (17 partijen) voor een langere periode een integraal bestuurlijk akkoord willen afsluiten.
Om deze reden kan de beperking van alleen een financiële budgetdiscussie het noodzakelijke gesprek over juist de zorgplicht van zorgverzekeraars (blog), met zorginkoop en resultaatverplichting als uitkomst, verhullen. Waarbij aangetoonde budgetonderschrijding zonder macronacalculatie een discutabel punt zal blijven als allereerst verzekerden met een verzekeringsplicht niet tijdig de zorg krijgen uit de basisverzekering (blog). In combinatie daarnaast het feit dat zowel verzekeraars als overheid gelijktijdig en in gezamenlijkheid het hier beschreven financieel voordeel claimen, zonder nú, in aanloop naar IZA, onderzoek te doen of er, in die periode achter ons, met de institutionele rol van zorgverzekeraars als zorginkoper, (wel) voldoende zorg is ingekocht. Recent heb ik vier actuele voorbeelden genoemd: inkoop GGZ (hier/hier en Zorgvisie, 30 augustus 2022), inperking voorschrijfbevoegdheid (hier), catheterbeleid in de praktijk (hier) en niet voldoende ingekochte palliatieve zorg (hier). Wie de krant leest, ziet nog meer voorbeelden.
Waarbij het naast doelmatigheid en betaalbaarheid hier juist gaat over het derde fundament van de Zorgverzekeringswet: de toegankelijkheid.
Tot slot
De zorgverleners en hun vertegenwoordigers die straks besluiten over het IZA kunnen nu, naast de voorafkorting op het budget, van beide genoemde kernpunten kennisnemen.
Voor spijt is straks geen tijd.
Eerdere blogs in chronologie over het traject richting het Integrale Zorgakkoord
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)
10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)
16.11.2021: Medisch generalistische basiszorg is bij Wlz niet automatisch huisartsenzorg
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)
10.12.2021: Het Nederlandse zorgstelsel: een analyse op maat (Jeurissen/Maarse, les + vooruitzicht)
14.12.2021: Verbetering tuchtrecht: de bal ligt bij de KNMG (dubieuze uitspraken, geen lerende werking)
17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)
02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)
13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (pas.z covid,Wlz,dure med, e.risico)
15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (prev,GGZ,ICT,Integraal Akkoord)
01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)
07.04.2022: Hernieuwde houdbaarheidsagenda Wmo (beleid kabinet Rutte IV, huisvesting huisarts)
15.04.2022: Zet jeugdzorg op plek een, twee en drie (beleid: 5 basisprincipes + 5W1H uitvoering)
20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)
10.05.2022: Insteek onderhandeling gaat huisartsenwaarde zorgakkoord bepalen (IZA/kabinet)
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)
17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)
24.05.2022: De relatie tussen katheter, huisartsenactie en zorgakkoord (administratie/actiedag 1 juli)
30.05.2022: Huisartsenzorg: via de Mededingingswet naar een toekomstige DAEB (HS-artikel)
09.06.2022: Kabinetsreactie op WRR-rapport wazig: zelf 10 voorstellen gedaan (ipv werkgroep)
22.06.2022: Huisartsenacties: van terechte insteek naar goed resultaat (Malieveld/3 klippen/VWS-actie)
03.08.2022: Meekijkconsultatie: mistig bij uitvoering, bekostiging en contractering
09.08.2022: Herberekening GVS-vergoedingslimieten: bezint eer ge begint! (2023: -140 mln.?)
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (belang/inkoop)